瞼板腺功能障礙的物理治療方法及其進展

何佳佳，王 雁，趙 勇

作者單位:(830000)中國新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院眼科

0 引言

瞼板腺功能障礙(meibomain gland dysfunction，MGD)是以各種原因引起的瞼板腺慢性、彌漫性的異常，常以腺體末端導管阻塞和(或)瞼板腺分泌的物質和(或)量的發(fā)生改變?yōu)樘卣?，導致淚膜的穩(wěn)定性改變，是蒸發(fā)過強型干眼的主要原因［1］。目前，在亞洲約有55%的干眼癥患者被診斷為MGD，明顯高于歐美國家［2］。瞼板腺功能障礙的臨床表現(xiàn)包括:眼部干澀不適、眼部刺激感、視力波動、瞼緣分泌物增多等;最常見體征包括:瞼緣形態(tài)變化、皮膚黏膜交界線的變化、瞼板腺開口的變化，以及Marx線的位置改變。其治療原則為:以局部治療為主，對于嚴重病例聯(lián)合全身治療;盡量尋找可能的病因或危險因素，并加以去除;治療療程一般為3～6mo，以免復發(fā);伴有干眼癥或其他結膜病變，應同時治療［3］。目前，雖然針對MGD的治療方法較多，但由于治療周期長、操作繁瑣、依從性差等缺點，使MGD的治療得不到長期良好的療效。盡管MGD患者在不同的階段治療方案不盡相同，但物理治療是不容忽視的重要組成部分，現(xiàn)本文就MGD的物理治療及其進展進行綜述，為廣大臨床醫(yī)師提供臨床參考。

1 瞼緣清潔

使用稀釋的嬰兒洗發(fā)液或沐浴液(無淚配方)，或低致敏性香皂或者專用瞼緣洗劑，清洗瞼緣，一般每日2次，連續(xù)1mo，之后改為每日1次，連續(xù)1mo。其主要目的是，保持瞼緣衛(wèi)生，清除菌落，保持瞼板腺開口開放，一定程度上防治進一步感染。對于瞼緣局部清潔，最早是1954年報道稱一位瞼板腺功能障礙患者因無意中使用硫化硒眼膏清潔瞼緣而大大減輕了眼部刺激癥狀［4］;而后續(xù)又有相關學者納入59例患者做隨機對照試驗，結果顯示使用硫化硒眼膏組和空白對照組并沒有統(tǒng)計學意義，由此可見，使用硫化硒清潔瞼緣，其效果有待進一步研究，患者存在個體差異。隨后，使用無淚配方嬰兒沐浴液，例如:強生無淚嬰兒沐浴液開始成為MGD患者清潔瞼緣常規(guī)治療，其臨床效果得到一定程度的肯定，但近些年報道顯示強生無淚嬰兒沐浴液含有微量的致癌物質，而且配方中的某些芳香物質可能導致過敏反應［5－6］。因此，如何選擇既能有效減輕眼部刺激癥狀，又能最大程度上減少副作用的瞼緣清潔劑，仍需要進一步研究。目前，相關研究表明:茶樹油具有天然消毒、抗炎、抑菌、驅蟲等作用，而且過敏發(fā)生率和毒性極低，將其運用于眼表疾病患者，能夠緩解眼癢和針刺等癥狀，并且在一定程度上抑制螨蟲的生長，提高患者的依從性［7］。高瑩瑩等［8］通過對240例瞼緣炎相關干眼患者進行3mo的前瞻性臨床隨訪發(fā)現(xiàn):每晚睡前使用5%茶樹油眼膏進行擦拭雙眼瞼緣，結果240例患者中180例(75.0%)眼癢、異物感、干澀感、酸脹感等不適癥狀消失，38 例(15.8%)明顯緩解，212 例(88.3%)瞼緣變清潔，睫毛鱗屑消失;與此同時，阻止了瞼緣形態(tài)的進一步破壞，由于操作比較簡單，也提高了患者的依從性。

2 局部熱敷或冷敷

正常人分泌的瞼脂呈半透明的蛋清狀，而MGD患者瞼脂可呈現(xiàn)出混濁油脂狀、粘稠油脂狀或牙膏狀，其性質由稀變稠，熔點由低變高。有研究表明瞼板腺中內源性的蠟酯及膽固醇酯合成增多，會引起脂質的熔點和黏度升高，可導致腺管阻塞，而瞼酯成分中脂肪酸支鏈比例、不飽和程度以及碳鏈長度都是影響瞼脂性狀、流動性和熔點等物理性質的重要因素［9］。Butovich 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，當熱敷溫度達到40℃，可以使脂質融化。熱敷可以促進瞼板腺開口重新開放，從而促進瞼酯的排出，維持淚膜的穩(wěn)定性。常用的熱敷方式有:熱毛巾、熱水袋、紅外線設備及化學發(fā)熱眼貼或者發(fā)熱眼罩等，一般每次持續(xù)5～10min，溫度維持在約40℃即可。每天1或2次，連續(xù)1mo;之后改為每日1次，連續(xù)1mo;對于重度患者可延長熱敷療程。熱敷時注意不要擠壓眼球。對于瞼緣炎較重的患者，具體表現(xiàn)為局部充血、分泌物多、瞼緣紅腫等，可以先局部冷敷，常用的方法是用涼毛巾或包有冰塊的毛巾冷敷眼瞼，溫度在10℃左右，一般持續(xù)5～10min。待瞼緣炎性反應消退后可改為熱敷［11］。趙兵等［12］納入 MGD患者60例，隨機分組后進行前瞻性臨床隨機對照試驗，試驗組選用水蒸氣加熱儀和眼瞼按摩聯(lián)合點眼，對照組干預措施為瞼板腺按摩聯(lián)合點眼，其中，點眼藥物為聚乙二醇滴眼液。隨訪4wk后發(fā)現(xiàn)，試驗組整體療效明顯高于對照組，該研究提示:局部熱敷可以緩解MGD患者眼部癥狀，而眼部水蒸氣加熱儀可能成為一種新的治療選擇。但對于病情較重患者，局部熱敷或冷敷只作為輔助治療之一，必要時還需聯(lián)合其他治療方案。

3 瞼板腺按摩

瞼板腺按摩是通過直接按壓瞼板腺的方式，促使阻塞瞼板腺口重新開放，通常建議患者進行局部熱敷后再進行按摩，融化的瞼脂更容易排除，可以減少患者的不適感。常規(guī)按摩方式為:一手向外牽拉外眼角，固定上下瞼，另一手按瞼板腺管走向，由鼻側向顳側輕輕按壓瞼板腺。每次3～5min，每日2次，連續(xù)1mo。對于自行按摩患者不佳者，可由醫(yī)務人員進行按摩，方法有玻璃棒法、棉簽法、瞼板腺墊板法及手指按壓法。徐鳳等［13］通過對100例MDG患者進行3mo的隨訪表明:使用瞼板腺按摩聯(lián)合藥物治療的患者總體有效率明顯高于單純用藥患者，熱敷后再進行瞼板腺按摩，可以加速瞼板腺分泌物的排出。陳國玲等［14］對60例MDG患者進行4wk的隨訪發(fā)現(xiàn):單純使用滴眼液和滴眼液聯(lián)合瞼板腺按摩均可明顯改善MGD患者眼部癥狀、延長淚膜破裂時間、改善角膜損傷程度，但按摩組的療效優(yōu)于治療后同時間點的藥物組，MGD患者的瞼脂因成分異常而為細菌繁殖提供所需底物，而某些細菌可以分解瞼板腺脂質，形成的代謝產(chǎn)物對眼瞼緣產(chǎn)生刺激，從而加重MGD患者的眼部不適感，及時進行按摩可緩解上述癥狀。有研究表明，相對于傳統(tǒng)的使用表面麻醉后用棉簽進行瞼板腺按摩，裂隙燈下直接用手按摩能夠更加明顯地改善患者主觀癥狀［15］。值得一提的是，對于炎癥活動期的患者，建議待炎性反應消退后再行眼瞼按摩。對于萎縮性MGD患者，眼瞼物理治療效果多不佳，難以恢復瞼板腺正常分泌功能，應以局部對癥藥物治療為主。

4 熱脈動治療系統(tǒng)

目前，瞼板腺熱脈動系統(tǒng)(LipiFlow)是美國批準的唯一治療MGD的設備，主要是利用眼杯和眼瞼加熱器的特殊供熱系之間產(chǎn)生的脈沖式壓力間歇施加于眼瞼上，完成瞼板腺的治療。定位性加熱可直接作用于瞼板腺并對其進行按摩，促進脂質分泌物從囊性瞼板腺中釋放、排出，達到治療的目的。而且眼瞼加熱器只接觸球結膜而遠離角膜，因此在維持有效熱度的同時避免傷害角膜，更具有安全性，醫(yī)師可以直接在診室內完成，常規(guī)治療12min，每周1～2次，相對于瞼板腺按摩等其他物理治療，操作簡單，作用持久，便于患者長期有效地隨訪。在國外的MGD隨機對照研究中，MGD受試者接受單獨一次12min的LipiFlow瞼板腺熱脈動治療后，可顯著提高患者淚膜破裂時間(tear film break－up time，TBUT)，有效改善受試者主觀癥狀［16－17］。何建中等［18］進行的前瞻性臨床對照試驗結果顯示:相對于熱敷療法，熱脈動系統(tǒng)能夠有效地維持TBUT長達12wk;李上等［19］通過對15例MGD患者進行長達6mo的隨訪發(fā)現(xiàn):熱脈動系統(tǒng)可以緩解輕、中度瞼板腺功能障礙，同時改善不完全眨眼的比率，但該研究中研究對象例數(shù)相對較少，有待大樣本的研究證實。另有研究對50例MGD患者進行隨訪，提示熱脈動系統(tǒng)不但作用持久、有效，而且有操作方便、節(jié)省時間、對患者依從性要求較低等優(yōu)點［20］。盡管熱脈動治療有上述一系列的優(yōu)點，但近些年，國內運用及相關研究較少，一方面由于其治療過程中可能會出現(xiàn)角膜損傷、眼壓變化等不良反應，另一方面，熱脈動系統(tǒng)價格昂貴，該治療項目在多數(shù)情況下不能納入醫(yī)保，從而影響了患者對治療的選擇性。

5 強脈沖光系統(tǒng)

強脈沖光是指高輸出功率氙燈產(chǎn)生的寬譜非相關光。早期主要運用于皮膚病治療，近些年開始運用于眼科。主要通過破壞瞼緣周邊毛細血管擴張，減少眼瞼組織中的炎癥因子，其本身也可以改善皮膚狀態(tài)，減少眼瞼皮膚表面細菌和(或)螨蟲的數(shù)量;在治療過程中同時使局部組織溫度升高，從而改善瞼板腺的分泌功能，緩解瞼板腺開口的阻塞［21－22］。常規(guī) 1 次/wk，4wk 為一個療程。榮蓓等［23］通過對44例MGD患者進行短期性隨機雙盲對照研究表明:強脈沖光聯(lián)合瞼板腺按摩可以提高MGD患者的瞼板腺分泌功能、穩(wěn)定淚膜、改善局部癥狀，并且瞼板腺的形態(tài)也得到了一定程度的改善。張寶冬等［24］對50例MGD患者進行強脈沖光規(guī)律治療1mo后發(fā)現(xiàn)，該方式可以明顯緩解主觀不適癥狀，同時提高淚膜破裂時間。Toyos等［25］研究表明強脈沖光系統(tǒng)治療MGD導致的干眼3mo后，87%的干眼患者的淚膜破裂時間得到提高，93%的患者眼部刺激癥狀得到了緩解。我國學者針對M22優(yōu)化脈沖光治療MGD患者，并對治療后患者用干眼儀進行分析，研究表明:通過1個療程的治療(每月1次，共3次)，瞼緣新生血管有效減少，瞼板腺形態(tài)有效改善，并且瞼脂層異常例數(shù)減少。強脈沖光治療具有上述適應證廣，效果較優(yōu)異，耐受性佳等治療優(yōu)點，但在我國臨床研究目前較少，并且缺少長期大樣本量隨訪;由于眼部血供豐富和富含色素，在治療過程中，仍會出現(xiàn)眼瞼水腫、水皰、結痂、色素沉著等不良反應，因此，一定要配戴眼罩或者護目鏡，盡量避免對眼瞼其他部位及眼睛的損害。

6 針灸治療

瞼板腺功能障礙在中醫(yī)學屬“白澀癥”，《素問·宣明五氣》曰:“五臟化液……肝為淚。”肝開竅于目，藏血而能視，且肝主疏泄，脾主升清和運化水濕，腎為水臟，主津液，調節(jié)人體水液代謝。若肝脾腎三臟失調，陰陽失衡，則精血虧虛，津液無以上達頭面以濡養(yǎng)目珠，則目干澀不適，日久發(fā)病?！夺樉拇蟪伞分杏涊d:“攢竹主瞳子癢，目瞢，眼中赤痛及瞼瞤動不得臥。太陽和絲竹空為眼周穴位，主治目疾［26］。故通常取睛明、攢竹、太陽、絲竹空等穴作為主穴配伍應用，且亦屬局部取穴，直接作用于眼竅來疏調眼絡，調和氣血，使諸脈之精氣上注于目而氣和目明。劉嘉立［27］對50例MGD患者進行維持2wk的針灸治療，結果發(fā)現(xiàn):相對于單純藥物，針灸治療的治療有效率為72%，明顯高于單純滴眼液治療;若聯(lián)合超聲霧化治療，則有效率為89%。該研究同時提示:針刺治療有快速持久的作用療效，減輕眼表炎癥的反應，減輕炎癥癥狀，對干眼癥的治療起到一個很好的促進作用。劉乃嘉等［28］對60例干眼癥患者進行隨機對照試驗，治療組采取針刺治療，對照組單純運用人工淚液，結果提示:針刺治療干眼癥可獲得較為滿意的療效，總體有效率為93%，通過整體調節(jié)，促使患者主動分泌淚液，緩解不適癥狀，且安全有效，效果明顯優(yōu)于人工淚液。另有相關研究表明［29］:針刺不但能改善患者局部刺激癥狀，而且還能改善瞼緣評分、增加淚液分泌量，可能與眼周針刺激活感覺神經(jīng)系統(tǒng)，刺激分泌具有血管活性的神經(jīng)肽，從而增加局部血流量，加強淚腺主動分泌功能，促進淚液分泌有關。且采用針刺眼部近端穴位以治其標，配合針刺遠端穴位以調節(jié)機體臟腑功能而治其本，標本兼治，整體調節(jié)，發(fā)揮了針刺治療的優(yōu)勢，值得深入探究。

7 藥物熏洗

中醫(yī)認為“瞼弦赤爛”病因多由脾胃濕熱內蘊，復受風邪，風濕熱邪搏，結于瞼弦所致;或因心火內盛，外受風邪，引動心火，風火上攻，灼燒瞼眥而成，治當以清熱、驅風、除濕為基本治療原則。中藥熏洗可暢通經(jīng)絡，達到調和氣血，舒經(jīng)利竅的作用，促進眼部和面部的血液循環(huán)，以達到緩解干眼癥癥狀的目的。黃潔等［30］對MGD患者施行明目液(野菊花20g，蒲公英 30g，黃芩20g，車前草30g，白鮮皮20g，五倍子10g)熏洗治療，結果發(fā)現(xiàn):雖然中藥熏洗的方式不能促進淚液的分泌，但在維持淚膜破裂時間方面優(yōu)于單純的西醫(yī)治療組，提示中藥熏蒸熱敷能夠促使瞼板腺阻塞的通暢，促進瞼脂排出，維持眼表淚膜的穩(wěn)定性作用優(yōu)于單純西醫(yī)組。張瑋瓊［31］對48例MGD患者進行隨機對照試驗，試驗組予以中藥熏洗及瞼板腺按摩，治療組單純使用人工淚液，隨后進行1mo的觀察隨訪提示:中藥熏洗不但在減輕臨床癥狀、改善淚膜穩(wěn)定性等方面的整體有效率高于單純滴眼液治療組，而且在一定程度上能夠增加淚液分泌量及改善瞼板腺功能。另有學者應用中藥熏洗聯(lián)合內服、針刺放血對MGD患者進行干預研究發(fā)現(xiàn):清目飲內外并用可以有效的改善患者瞼板腺的狀態(tài)，使淚膜破裂時間延長，促進淚液分泌，有增液潤燥的功效，且相對于西醫(yī)治療，中藥熏洗有效避免滴眼液中防腐劑對眼表的損害及刺激，從整體出發(fā)改善疾病的癥狀，控制病情的發(fā)展，根據(jù)患者具體的證型，針對性治療，更容易被患者接受［32］。

綜上所述，瞼緣清潔、局部熱敷與瞼板腺按摩是MDG治療的常規(guī)物理手段，得到較廣泛和長久的臨床應用，臨床研究已充分證實其有效性及安全性，故可作為基礎物理治療。熱脈動及強脈沖光系統(tǒng)是近些年展開的較為新型的物理治療手段，在國外運用較為廣泛，國內由于種種原因，目前開展較少。該治療的有效性研究在國外開展較多，也得到一定程度的肯定，但在國內仍有待于進一步的臨床證實，開展長期隨訪。中醫(yī)是我國精粹，對于MDG針灸、中藥熏洗治療已有普遍開展及研究，皆取得一定臨床效果，值得進一步推廣。需要注意的是，物理治療作為MGD治療的一個重要輔助手段，整個疾病過程中仍需要輔助局部藥物治療，必要時抗生素治療，以達到預期的治療效果。