慢性膝痛健康管理與中西醫(yī)防治研究探索*

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科(廣東廣州 510120)； 2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院(廣東廣州 510405)

健康管理的理念(即Managed Care)最初在20世紀(jì)50年代末起源于美國(guó)，主要在社區(qū)基層全科醫(yī)師、保險(xiǎn)健康產(chǎn)業(yè)與健康體檢業(yè)等廣泛興起的基礎(chǔ)上逐漸形成，并在近些年得以迅捷發(fā)展；隨后英、法、德等歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相繼對(duì)健康管理理念與實(shí)踐進(jìn)行了系列的優(yōu)化處理。一般而言，健康管理側(cè)重于對(duì)個(gè)體和(或)群體的健康展開系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)、分析與評(píng)估，在此基礎(chǔ)上對(duì)健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)法提供推薦性的建議，其過程尤其聚焦于高危人群和疾病患者涉及健康相關(guān)危險(xiǎn)因素的介入干預(yù)[1-3]。健康管理的切實(shí)開展，可以為個(gè)體和(或)群體提供有針對(duì)性的健康指引及精益服務(wù)，同時(shí)創(chuàng)造條件進(jìn)行及時(shí)、有效的早期干預(yù)，盡可能地利用有限的資源達(dá)到最優(yōu)化的健康成效。中華健康管理學(xué)會(huì)專家組對(duì)“健康管理”(health management)一詞進(jìn)行了中國(guó)化的概念論述(2009年)，即基于“生理、心理和社會(huì)適應(yīng)能力”的現(xiàn)代健康概念、“生理-心理-社會(huì)”新型醫(yī)學(xué)模式以及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“治未病”思維，通過利用現(xiàn)代管理學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心理論方法和技術(shù)手段，對(duì)個(gè)體和(或)群體的整體健康情況、以及對(duì)健康潛存影響的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行全面檢測(cè)、系統(tǒng)評(píng)估、有效干預(yù)、連續(xù)跟蹤隨訪等醫(yī)學(xué)過程與行為[4]。這是參考我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療現(xiàn)況和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色，對(duì)“健康管理”所擬定的中國(guó)化的定義?；诋?dāng)前從“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)換至“生理-心理-社會(huì)-生態(tài)”的新型現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，臨床醫(yī)師在慢性膝痛診療實(shí)踐活動(dòng)過程中除了需重視人本體的生物屬性，更應(yīng)聚焦于人自身的社會(huì)屬性，對(duì)健康多因素(社會(huì)因素、環(huán)境因素以及心理因素等)影響效應(yīng)進(jìn)行綜合考慮。本文圍繞上述核心問題從健康管理與慢性膝痛干預(yù)步驟、中醫(yī)“治未病”思維、慢性膝痛健康管理的國(guó)內(nèi)外探索等部分展開論述，并就慢性膝痛健康宣教、運(yùn)動(dòng)療法、體質(zhì)辨析、個(gè)體化治療、認(rèn)知行為心理干預(yù)等方面進(jìn)行相關(guān)探討，以期為當(dāng)前慢性膝痛健康管理防治體系構(gòu)建與決策實(shí)踐提供參考。

1 健康管理與慢性膝痛干預(yù)步驟

健康管理的基本步驟在著作《健康管理師》中有較早的論述，其可分為信息采集、健康與疾患風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估、以及健康干預(yù)3個(gè)階段；依據(jù)上述模式有研究者將慢性膝痛人群的社區(qū)健康管理細(xì)化為以下5個(gè)階段：(1)信息采集環(huán)節(jié)：借助基層社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，系統(tǒng)搜集慢性膝痛患者的基本個(gè)人信息和可能潛在的危險(xiǎn)因素，構(gòu)建慢性膝痛人群個(gè)體健康素材與檔案。(2)健康評(píng)估環(huán)節(jié)：基于以上信息搜集的資料，對(duì)患者潛在的主要健康問題進(jìn)行分析，客觀評(píng)估危險(xiǎn)因素與人群健康狀況，進(jìn)而對(duì)慢性膝痛患者進(jìn)行針對(duì)性的疾患防治。(3)個(gè)體健康促進(jìn)指引與擬定計(jì)劃環(huán)節(jié)：參考健康測(cè)評(píng)的結(jié)果、以及危險(xiǎn)因素評(píng)估的信息，對(duì)慢性膝痛人群及高危人群發(fā)放相應(yīng)的健康管理小冊(cè)，提供平素行為方式指導(dǎo)與健康促進(jìn)方案，包括骨關(guān)節(jié)的保暖與防寒，避免或減少登山或爬樓梯，體重控制與瘦身方案，指導(dǎo)練功與功能康復(fù)，給予心理暗示等積極措施，采用合理的藥物，疼痛控制措施，自我管理方法與技巧講授等；基于上述要素綜合考慮，三因制宜，最優(yōu)化地為患者擬定個(gè)體化措施與健康管理方案。(4)健康干預(yù)環(huán)節(jié)：側(cè)重于慢性膝痛患者及高危人群的健康宣教與指引。(5)動(dòng)態(tài)隨訪追蹤和效果評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)：慢性膝痛健康管理評(píng)價(jià)，應(yīng)包括細(xì)化的健康處方要素、以及結(jié)局效應(yīng)的動(dòng)態(tài)測(cè)評(píng)分析[5-6]。

2 慢性膝痛健康管理與中醫(yī)“治未病”思維的應(yīng)用

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不少醫(yī)家典籍對(duì)“治未病”理念進(jìn)行了系列記載。第一，“不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也”(《黃帝內(nèi)經(jīng)》)，這是“治未病”思維最初始的文獻(xiàn)報(bào)道之一；其涵括了“未病先防”、“既病防變”、“已變防漸”等豐富內(nèi)涵，并細(xì)化為心理、飲食、運(yùn)動(dòng)等多層面的拓展應(yīng)用；上述概念與現(xiàn)代健康管理的內(nèi)容如出一轍。第二，“五菜為充，五畜為益，五果為助，五谷為養(yǎng)”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出合理的膳食方案可以對(duì)人體精、氣、神發(fā)揮補(bǔ)益的效應(yīng)，這和現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)所倡議的“平衡膳食寶塔”及健康食療理念相得益彰。第三，《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“恬淡虛無”、“精神內(nèi)守”等，即對(duì)精神情志予以有效調(diào)攝，確保人體正氣內(nèi)守與充盈，在一定程度上可以強(qiáng)化機(jī)體功能，以及抗御病邪入侵于內(nèi)；這觀點(diǎn)和現(xiàn)代心理調(diào)護(hù)甚為一致。第四，《呂氏春秋》提及“流水不腐，戶樞不蠹，動(dòng)也”，即適量的機(jī)體運(yùn)動(dòng)與功法鍛煉(例如八段錦、五禽戲、太極拳等)，可以防止或延遲人體機(jī)能的退化，發(fā)揮健體強(qiáng)身的效能。因此，“治未病”思維不僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)師治病救人，也亟待采取可行措施進(jìn)行疾患的防治工作；在疾患預(yù)防的同時(shí)，更要全面評(píng)估分析病變的發(fā)生、發(fā)展態(tài)勢(shì)，設(shè)法在病變尚未產(chǎn)生之前及早擬定防治策略，唯有如此才可以更好地把控疾患防治措施的主動(dòng)權(quán)，最大化地踐行醫(yī)者“治病十全”要義中“上工之術(shù)”。

針對(duì)中醫(yī)養(yǎng)生之道的論述，遠(yuǎn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有所記載，“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”(《素問·上古天真論篇第一》)；“智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?；如是，則僻邪不至，長(zhǎng)生久視”(《靈樞·本神第八》)等。上述內(nèi)容涵括了以下要點(diǎn)：與四時(shí)氣候相適應(yīng)，情志精神調(diào)攝，起居飲食調(diào)節(jié)，合理的勞逸結(jié)合，以及倡議運(yùn)動(dòng)與體育鍛煉等。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)人體養(yǎng)生，應(yīng)以“維穩(wěn)”即保證機(jī)體陰陽的動(dòng)態(tài)平衡為核心要素；一方面突顯著人體內(nèi)外整體相關(guān)性的“天人相應(yīng)”，另一方面強(qiáng)調(diào)自身全神積精、強(qiáng)壯正氣的關(guān)鍵性效應(yīng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》較早地論述了健身、食療、傳統(tǒng)中醫(yī)藥干預(yù)、以及環(huán)境因素對(duì)機(jī)體健康的影響等內(nèi)容,充分體現(xiàn)了中醫(yī)“防勝于治”的防治理念和養(yǎng)生技術(shù)，并突顯了該防治理念在疾患健康管理過程中所發(fā)揮的核心效能。

近些年伴隨著我國(guó)健康管理產(chǎn)業(yè)的廣泛發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“治未病”的理念和養(yǎng)生之道再次引起了相關(guān)研究領(lǐng)域的高度關(guān)注；歷代醫(yī)者所累積的豐富經(jīng)驗(yàn)和臨床實(shí)踐驗(yàn)證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防、基礎(chǔ)、臨床等多學(xué)科交叉潛在密切的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。將“治未病”理念與養(yǎng)生之道應(yīng)用于健康管理的行為實(shí)踐之中，不斷對(duì)健康管理服務(wù)模式進(jìn)行創(chuàng)新優(yōu)化，并最大化地提高健康管理質(zhì)量及技術(shù)水平，這過程可以有效地協(xié)助構(gòu)建獨(dú)具傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色的健康管理體系。然而，相比于糖尿病、高血壓、腎病等慢性病管理，當(dāng)前我國(guó)涉及慢性膝痛健康管理的相關(guān)應(yīng)用研究滯后甚遠(yuǎn)，尚有進(jìn)一步發(fā)展的潛力[7-8]。為更好地在慢性膝痛健康管理實(shí)踐中體現(xiàn)“治未病”的思維，有必要采取確切的措施予以不斷改進(jìn)，例如基于患者癥狀、中西醫(yī)體征、影像學(xué)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，對(duì)臨床患者的健康情況予以問卷調(diào)查和評(píng)估分析，評(píng)價(jià)患者相應(yīng)的體質(zhì)類型、以及可能潛在的健康問題等，據(jù)此向患者提供針對(duì)性的健康指引與精益服務(wù)；同時(shí)設(shè)法促進(jìn)醫(yī)患的和諧關(guān)系，以及攜手參與健康管理實(shí)踐的依從性。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“治未病”理念和養(yǎng)生之道指引下的慢性膝痛健康管理，一方面可以給健康及高危人群提供指導(dǎo)性的健康宣教，對(duì)發(fā)病危險(xiǎn)因素予以有效規(guī)避，從而減少疾患的發(fā)病率；另一方面可以針對(duì)已發(fā)病的慢性膝痛患者展開相匹配的疾患管理，設(shè)法提高疾患的治愈率，減少病死率及致殘率，提高患者的生存質(zhì)量；同時(shí)這過程的妥善實(shí)施，有利于進(jìn)一步縮減經(jīng)費(fèi)開支，降低醫(yī)療耗費(fèi)，促使有限醫(yī)療資源的精準(zhǔn)投入及使用，降低患者、家庭和社會(huì)的財(cái)政壓力及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，建立與我國(guó)當(dāng)前國(guó)情相適應(yīng)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)健康管理體系，不但有助于提升醫(yī)患之間的和諧信任，促進(jìn)醫(yī)患和睦環(huán)境及穩(wěn)健發(fā)展，同時(shí)這過程對(duì)改進(jìn)當(dāng)前部分區(qū)域“看病難、看病貴”等醫(yī)療困境具有一定的指導(dǎo)意義和參考價(jià)值。

3 健康管理在慢性膝痛患者應(yīng)用方面的國(guó)內(nèi)研究探索

3.1 采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“治未病”理念構(gòu)建慢性膝痛健康管理防治體系 羅強(qiáng)等[9]采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“治未病”理念為指引，對(duì)在慢性膝痛各個(gè)臨床分期防治進(jìn)行探索，進(jìn)一步優(yōu)化了臨床診療決策；因此，參考一系列慢性膝痛流行病學(xué)調(diào)研數(shù)據(jù)，以基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位為中心，構(gòu)建慢性膝痛健康管理3級(jí)防治體系，這是與我國(guó)當(dāng)前國(guó)情相符的健康管理模式之一?；诖?，解月嬌[10]倡議以基層社區(qū)為中心進(jìn)行慢性膝痛健康管理，這過程側(cè)重于以健康教育和指導(dǎo)為主題的行為實(shí)踐；從分級(jí)管理、以家庭為基本單位等要素出發(fā)，進(jìn)行了慢性膝痛健康管理模式的優(yōu)化探索，取得了較好的成效。

3.2 常規(guī)藥物治療輔以健康宣教 曹芳等[11]對(duì)慢性膝痛患者給予中醫(yī)特色健康宣教、并對(duì)應(yīng)用效果情況展開評(píng)估，結(jié)果提示：中醫(yī)特色健康宣教使用效果明顯優(yōu)于常規(guī)健康教育。劉淑剛等[12]將60例慢性膝痛患者作隨機(jī)分組，對(duì)照組采用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射方法干預(yù)，治療組在此基礎(chǔ)上家用健康宣教指引，結(jié)果表明：健康宣教指引能夠有效改善慢性膝痛患者中長(zhǎng)期治療效果。孫麗媛等[13]將社區(qū)60例慢性膝痛患者開展慢性膝痛自我健康管理的探索研究，相關(guān)結(jié)果指出：在展開自我健康管理干預(yù)結(jié)束后，社區(qū)慢性膝痛患者在對(duì)疾患認(rèn)識(shí)、整體健康情況、生活質(zhì)量改進(jìn)等方面都取得較佳成效。任紅霞等[14]把172例慢性膝痛患者隨機(jī)分作常規(guī)治療組、健康教育組、以及電話指導(dǎo)管理組3組，對(duì)患者的臨床實(shí)際效果和依從性方面進(jìn)行評(píng)價(jià)；結(jié)果提示：相比健康教育組和常規(guī)治療組，電話指導(dǎo)組的患者實(shí)施自我健康管理后其臨床干預(yù)的依從性有較好的提升，且對(duì)臨床治療結(jié)局效應(yīng)均有著較大的促進(jìn)作用。

3.3 對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的健康宣教管理 基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治思維和慢性膝痛體質(zhì)辨析，探索慢性膝痛中醫(yī)慢病管理模式。姚曉紅等[15]通過將166例采用保守治療法為主的慢性膝痛患者，結(jié)合不同證型給予對(duì)癥藥物干預(yù)、并輔以個(gè)體化的健康宣教,結(jié)果表明該方法可以有效改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，預(yù)防或延緩疾患的發(fā)展進(jìn)程。孫正平[16]將中老年慢性膝痛患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)研評(píng)價(jià)分析,探討慢性膝痛和中醫(yī)體質(zhì)的疾患相關(guān)性，并基于3級(jí)防治理論探討慢性膝痛中醫(yī)特色健康管理模式，結(jié)果提示對(duì)中老年慢性膝痛人群給予合理的健康管理，在很大程度上可以促進(jìn)慢性膝痛癥狀改善及個(gè)體健康調(diào)護(hù)，優(yōu)化患者的生存質(zhì)量。

4 健康管理在慢性膝痛患者應(yīng)用方面的國(guó)外研究探索

4.1 以慢性膝痛自我管理(ASMP)模式為主的探索性研究 在20世紀(jì)70年代，美國(guó)斯坦?；颊呓逃芯恐行腖orig教授進(jìn)行了一系列健康管理的探索研究，并逐漸形成了骨關(guān)節(jié)炎健康管理優(yōu)化方案(Arthritis Self-Management Programs)，統(tǒng)稱為ASMP慢性膝痛自我管理模式[17]。ASMP慢性膝痛自我管理模式，主要涵括以下內(nèi)容：癥狀管理技巧、運(yùn)動(dòng)方式優(yōu)化、用藥合理化、健康飲食、與他人交流以及監(jiān)督合作等。Lorig等[17]通過研究發(fā)現(xiàn)，受試者參與該項(xiàng)目后自身體力均有提升，且在疾患認(rèn)知、疼痛控制技能等都有改進(jìn)，而疼痛評(píng)分顯著減少；另外，4年隨訪研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有接受健康管理指引的受試者，其疼痛癥狀的改善程度更佳，故患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)求診治療的次數(shù)也相應(yīng)的降低。Coleman等[18]通過配置慢性膝痛健康管理方案，與Lorig[17]構(gòu)建的ASMP模式進(jìn)行比較評(píng)價(jià)，結(jié)果表明：在對(duì)慢性膝痛人群的生存質(zhì)量、關(guān)節(jié)疼痛程度、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分等方面都有改進(jìn)效應(yīng),可是ASMP模式的應(yīng)用范圍相對(duì)更為廣泛。鑒于ASMP模式的系列研究及其效應(yīng)不斷擴(kuò)展，研究人員陸續(xù)對(duì)本區(qū)域相類似的健康管理開展了探索應(yīng)用，以更好地為慢性膝痛人群提供健康推薦性建議。特別是美國(guó)、英國(guó)、加拿大等歐美發(fā)達(dá)國(guó)家地區(qū)，不少研究機(jī)構(gòu)在近年先后進(jìn)行了慢性膝痛自我管理相關(guān)項(xiàng)目研究，而所得出的結(jié)論具有一定的差異性，有待作進(jìn)一步研究。

Rosemann 等[19]將1 021例慢性膝痛患者開展了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過全科醫(yī)師給慢性膝痛患者進(jìn)行ASMP自我健康管理指導(dǎo)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)促進(jìn)患者的生存質(zhì)量方面尚未有顯著性差異。Albert等[20]把551例老年白人與非裔美國(guó)人慢性膝痛患者采用自我健康管理、以及專業(yè)人員給予健康管理指導(dǎo)，結(jié)果提示：慢性膝痛患者非甾體類抗炎藥的使用情況顯著降低，部分患者甚至可以憑借自我健康管理達(dá)到暫緩用藥干預(yù)的效果，反映自我健康管理在一定程度上可以發(fā)揮確切的緩解患者疼痛的效能。Coleman等[21]將146例慢性膝痛患者隨機(jī)分為兩組，治療組和對(duì)照組都給予常規(guī)藥物干預(yù)，治療組在此基礎(chǔ)上輔以健康管理人員所給予的健康教育，即派放慢性膝痛健康指導(dǎo)小冊(cè)，對(duì)慢性膝痛自我健康管理進(jìn)行指導(dǎo)建議(例如：疾患認(rèn)知、疼痛控制技能、關(guān)節(jié)保護(hù)方案、功能鍛煉、飲食指引、減輕體重、合理用藥等)，并在第1周、第8周、半年等評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)分別測(cè)評(píng)其生存質(zhì)量SF-36評(píng)分、疼痛視覺模擬VAS評(píng)分、慢性膝痛W0MAC量表評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力測(cè)定和評(píng)估等結(jié)局效應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組患者比較，治療組在疼痛癥狀改善、機(jī)體功能改進(jìn)、以及生存質(zhì)量促進(jìn)方面均取得較佳成效。Richard等[22]將79例慢性膝痛患者采用健康宣教干預(yù)模式，包括疾患認(rèn)識(shí)、疼痛控制、預(yù)防跌倒、用藥指引、功能鍛煉、心理指導(dǎo)、擬定康復(fù)目標(biāo)等一系列的健康管理方案，同時(shí)在干預(yù)后的第1周、8周、半年、以及1年時(shí)間點(diǎn)依次進(jìn)行量表SF-36、W0MAC、VAS評(píng)分等測(cè)評(píng)，結(jié)果表明：慢性膝痛患者在接受健康教育干預(yù)后，在疼痛控制、心理狀況、以及生存質(zhì)量等改善方面均有明顯提升，提示健康宣教在慢性膝痛疾患防治過程有不可或缺的作用。Osborne等[23]將600例膝和(或)髖骨關(guān)節(jié)炎患者展開一項(xiàng)ASMP自我管理項(xiàng)目試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)治療組患者在第6周、3個(gè)月以及1年評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)的生存質(zhì)量、W0MAC評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示ASMP健康管理模式對(duì)此類疾患防治有著較好的指導(dǎo)價(jià)值。Ackerman 等[24]通過對(duì)200例慢性膝痛的年輕患者采用自我健康管理干預(yù)，評(píng)價(jià)患者在健康狀況、工作責(zé)任感、以及家庭角色等維度的促進(jìn)效應(yīng),為年輕患者此類特殊人群的健康管理提供可行的管控模式，也取得相應(yīng)的成效。

針對(duì)ASMP健康管理模式的文獻(xiàn)薈萃研究，Wang[25]通過對(duì)慢性膝痛自我管理教育項(xiàng)目對(duì)疼痛程度改善方面、以及功能障礙改善方面的干預(yù)效果展開一項(xiàng)Meta分析，結(jié)果提示：ASMP模式干預(yù)可以小幅度減少慢性膝痛人群的疼痛癥狀與功能障礙。Chodosh 等[26]將自我管理項(xiàng)目在慢性膝痛、高血壓、糖尿病等慢病疾患干預(yù)應(yīng)用方面的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：盡管ASMP模式干預(yù)可以減輕慢性膝痛患者的疼痛癥狀，改善患者的機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能，可上述干預(yù)效應(yīng)的改變幅度相對(duì)偏少，臨床應(yīng)用價(jià)值不高。Brosseau等[27]通過對(duì)慢性膝痛患者非藥物治療為主健康管理干預(yù)的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果提示：體育運(yùn)動(dòng)、健康宣教、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激干預(yù)、針灸治療、采用外固定器具和矯形鞋墊輔助、熱療干預(yù)、減輕體重等非藥物治療措施，在慢性膝痛人群健康管理過程中發(fā)揮著重要的效能。

4.2 以運(yùn)動(dòng)療法為主的慢性膝痛健康管理 Lucie等[28]通過將222例老年慢性膝痛患者采用健康管理措施，即實(shí)施健康宣教、派發(fā)健康手冊(cè)、以及配合散步為主社區(qū)有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，結(jié)果提示：配合有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)的治療組患者其生存質(zhì)量顯著優(yōu)于對(duì)照組。Brand等[29]通過對(duì)慢性膝痛患者對(duì)照組僅采用自我管理、與治療組自我管理輔以運(yùn)動(dòng)鍛煉的相關(guān)文獻(xiàn)作系統(tǒng)評(píng)析，結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)在自我健康管理過程中，具有中等偏小的功效，且容易被忽略、被其他指標(biāo)遮蓋，故提議在慢性膝痛人群自我健康管理開展實(shí)踐中應(yīng)合理重視運(yùn)動(dòng)鍛煉的效能。May[30]將慢性膝痛以及慢性腰背痛患者接受健康管理措施干預(yù)的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析,以評(píng)估健康管理干預(yù)的實(shí)際效果，相關(guān)結(jié)論表明：健康管理項(xiàng)目干預(yù)可以改善慢性膝痛患者疼痛程度及軀體功能狀況，然而由于其效應(yīng)量偏弱，臨床意義相對(duì)偏低；配合運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)的效益則相對(duì)較強(qiáng)，對(duì)緩解下腰背疼痛癥狀效果更佳；故上述研究得出運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于慢性膝痛患者、慢性腰背痛患者具有較優(yōu)的臨床結(jié)局效應(yīng)，建議在對(duì)上述慢性患者群進(jìn)行健康管理的過程中，應(yīng)充分考慮運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)措施的關(guān)鍵角色。Bennell 等[31]將慢性膝痛患者隨機(jī)分為3組：?jiǎn)渭冞\(yùn)動(dòng)干預(yù)組、單純疼痛技能控制組、以及運(yùn)動(dòng)配合疼痛技能控制組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)配合疼痛技能控制組患者在疼痛癥狀改善程度、以及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)程度方面顯著優(yōu)于其他兩組。Middleton等[32]研究也提示慢性膝痛患者在社區(qū)健康管理過程中加強(qiáng)瑜伽鍛煉可以促進(jìn)患者身心康健，提高患者的生存質(zhì)量。

4.3 以認(rèn)知心理行為因素為主的慢性膝痛健康管理 慢性膝痛人群疼痛癥狀多數(shù)因關(guān)節(jié)炎癥所致，并導(dǎo)致受累者出現(xiàn)不同程度的抑郁、焦慮等心理狀況，而這些抑郁、焦慮等負(fù)面情志因素很可能再次對(duì)患者癥狀起到加劇惡化作用，進(jìn)而引發(fā)一系列惡性循環(huán)效應(yīng)；然而，上述心理情志因素在患者臨床診治環(huán)節(jié)往往被主治醫(yī)師所忽視。Helminen等[33]通過對(duì)慢性膝痛患者疼痛和心理情志因素的相關(guān)性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：患者疼痛發(fā)生并非僅僅因生物性因素所引起，這過程和患者心理情志方面潛有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，故倡議在臨床診療環(huán)節(jié)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)患者的悉心護(hù)理及人文關(guān)懷措施，特別是某些患者接受藥物干預(yù)后尚未能取得有效的止痛效果，應(yīng)重視調(diào)攝患者心理情志因素。馬華[34]通過對(duì)慢性膝痛患者和健康志愿人群應(yīng)用SCL-90癥狀自評(píng)量表開展一項(xiàng)心理健康評(píng)估研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：慢性膝痛患者SCL-90量表總分?jǐn)?shù)以及各分條目(軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對(duì)因子等指標(biāo))測(cè)評(píng)均顯著優(yōu)于健康志愿人群，故提議在慢性膝痛人群診療方面，應(yīng)充分發(fā)揮心理疏導(dǎo)干預(yù)的重要作用。Moe等[35]通過對(duì)慢性膝痛患者給予多學(xué)科結(jié)合、多方參與模式的健康管理干預(yù)，結(jié)果表明：患者在促進(jìn)患肢功能、以及提高心理滿意度方面取得較佳效能，故提議應(yīng)關(guān)注慢性膝痛人群心理方面的影響效應(yīng)。

4.4 慢性膝痛健康管理的依從性研究 Ng等[36]將眾多符合納排標(biāo)準(zhǔn)的髖或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者展開一項(xiàng)全面的問卷調(diào)查研究，結(jié)果顯示：針對(duì)“是否愿意參與國(guó)際區(qū)域慢性膝痛專業(yè)協(xié)會(huì)高度認(rèn)可的健康宣教講座或課程”的征詢態(tài)度，54%慢性膝痛女性患者以及65%男性患者表示不愿意參加此類活動(dòng)，分析主要原因?yàn)榛颊咧饔^認(rèn)為醫(yī)師對(duì)其真實(shí)的需要不甚明晰、或被忽略，故倡議應(yīng)采取可行的措施強(qiáng)化醫(yī)患溝通，增強(qiáng)互信。Mann等[37]通過對(duì)眾多的慢性膝痛患者、以及健康管理技術(shù)人員展開調(diào)查分析，以探討醫(yī)患雙方的真正需求，并為促進(jìn)醫(yī)患合作以及健康管理提供可能依據(jù)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)：醫(yī)患雙方都關(guān)注慢性膝痛健康和預(yù)防保健方面的問題，尤其早期骨關(guān)節(jié)人群其高度希望可以獲得健康知識(shí)指引、醫(yī)護(hù)關(guān)懷、以及社會(huì)支持與理解，并可以配合其他資源對(duì)患者自我健康管理給予合理的指導(dǎo)建議。Jordan等[38]針對(duì)如何改善慢性骨骼肌肉疼痛患者在運(yùn)動(dòng)鍛煉方面依從性進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)研究，結(jié)果提示：采用各種以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)療法與自我管理技能為初衷的方案干預(yù)，均可以有效改善患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性。Campbell等[39]通過對(duì)阻擾運(yùn)動(dòng)療法依從性系列因素進(jìn)行探討研究，發(fā)現(xiàn)主要存有以下4個(gè)關(guān)鍵因素：其一，患者針對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)本身所持的觀念與態(tài)度；其二，患者主觀癥狀及體征的嚴(yán)重程度；其三，患者對(duì)慢性膝痛疾患的認(rèn)知狀況；其四，患者是否堅(jiān)信運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)對(duì)疾患改善存有顯性效果。以上四項(xiàng)因素，第二項(xiàng)主要取決于患者疾患本身的嚴(yán)重程度，其他三項(xiàng)均和患者對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉療法干預(yù)的認(rèn)知程度相關(guān)聯(lián)。

5 慢性膝痛健康管理的前景及開展的必要性

在探索健康管理模式發(fā)展的過程中，當(dāng)前仍存有一系列因素影響著健康管理的有效實(shí)施，比如：間隔時(shí)間偏長(zhǎng)，方式相對(duì)單一，人群相對(duì)年老、記憶力欠佳、文化水平偏低、行動(dòng)欠捷或不便，陪護(hù)人員或家庭成員多方參與不夠或缺失，患患以及醫(yī)患之間溝通不足，團(tuán)隊(duì)協(xié)作欠佳等；上述因素的存在，致使患者參與的依從性大打折扣，健康管理干預(yù)的實(shí)際效果不如預(yù)期。其次，當(dāng)前“生理-心理-社會(huì)-生態(tài)”的新型現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，更強(qiáng)調(diào)健康的多因素干預(yù)，例如社會(huì)因素、環(huán)境因素以及心理因素等均應(yīng)納入進(jìn)行兼顧評(píng)估。上述過程，亟待構(gòu)建“醫(yī)護(hù)-患者-家屬-社會(huì)”多因素互動(dòng)型管理模式，從生理、心理等多角度兼顧的新型健康管理模式，建立“多方參與，多維管理，相互監(jiān)督”的教育交互平臺(tái)中心，從而進(jìn)一步促進(jìn)患者參與健康管理的自覺性與依從性。

綜上所述，綜合兼顧慢性膝痛高危因素與流行病學(xué)特征，中醫(yī)“治未病”理念和養(yǎng)生指引，以高危人群或疾患早期作為慢性膝痛防治重點(diǎn)，以精神調(diào)攝、飲食調(diào)節(jié)、運(yùn)動(dòng)鍛煉合理化、起居生活規(guī)律化、以及中醫(yī)藥防治方案等作為社區(qū)防治策略，逐漸構(gòu)建穩(wěn)健、可行的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色社區(qū)健康管理與服務(wù)體系。這進(jìn)程的妥善開展，亟需采用確切的措施促進(jìn)患者健康管理的自覺性與依從性，提高患者對(duì)疾患性質(zhì)、發(fā)展過程和預(yù)后的認(rèn)知水平，重視患者個(gè)體養(yǎng)生與自我保健，杜絕或減輕與慢性膝痛發(fā)病相關(guān)聯(lián)的潛在危險(xiǎn)因素，形成與我國(guó)當(dāng)前國(guó)情相匹配的慢性膝痛患者健康管理范式；以上過程對(duì)于減少慢性膝痛發(fā)病率及致殘率，改善患者的疾患知曉度、管理程度、服藥率以及控制率，促進(jìn)患者疼痛緩解以及功能恢復(fù)，提升老年患者的生存質(zhì)量，降低社會(huì)與家庭的健康壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，均具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。