膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合階梯診療的發(fā)展現(xiàn)狀及展望*

劉軍1， 黃和濤， 潘建科1， 曾令烽1， 梁桂洪1, 楊偉毅1, 羅明輝1, 韓燕鴻

1 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科(廣東廣州 510120)； 2廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院(廣東廣州 510405)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨科臨床常見病、多發(fā)病，多見于中老年人群，臨床主要以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)，嚴重者甚至會造成膝關(guān)節(jié)畸形，嚴重降低患者的生活質(zhì)量，給患者帶來極大的痛苦，同時還增加了家庭護理難度及經(jīng)濟負擔。流行病學研究顯示，骨關(guān)節(jié)炎是最常見的關(guān)節(jié)疾病，在世界范圍內(nèi)，60歲以上人群中，10%的男性和18%的女性受其影響，其中KOA占大部分比例[1]，隨著我國社會老齡化日趨明顯，中老年人群呈持續(xù)增長趨勢，KOA的發(fā)病率也將逐年上升，已成為老年人功能性致殘的主要疾病之一。既往認為，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療KOA的最終方法，但由于手術(shù)風險相對較高及可能面臨二次翻修等問題，臨床上能夠接受此手術(shù)的患者相對有限。KOA的治療方法主要有中醫(yī)藥治療、藥物治療、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、脛骨高位截骨術(shù)、單髁置換術(shù)等。如何更好地進行臨床分期和階梯化治療是目前骨科臨床亟需解決的問題。

1 KOA手術(shù)階梯治療現(xiàn)狀

KOA的手術(shù)治療方式多樣，包括膝關(guān)節(jié)鏡、脛骨高位截骨術(shù)(HTO)、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)和TKA。臨床需根據(jù)KOA的嚴重程度，進行階梯化選擇外科治療方式，既保證手術(shù)療效，同時也盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷和經(jīng)濟成本，真正做到因人制宜，為每一例患者選擇最合適的手術(shù)方式。

1.1 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 膝關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點，兼具診斷和治療兩種作用。關(guān)節(jié)鏡下可進行關(guān)節(jié)灌洗、滑膜切除、骨贅和游離體切除、關(guān)節(jié)面修整、軟骨下骨鉆孔、半月板損傷修復(fù)、十字韌帶修復(fù)重建等手術(shù)，臨床療效可靠。但部分KOA診療指南，并不推薦將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為治療癥狀性KOA的手段。結(jié)合既往研究結(jié)果[2-5]，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在KOA的治療中仍占有一定地位，適應(yīng)證主要為輕、中度KOA，且合并關(guān)節(jié)游離體、半月板或十字韌帶損傷或撕裂等。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以通過取出游離體、修復(fù)撕裂的半月板或十字韌帶從而減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛、絞索等不適，減輕膝關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)，且關(guān)節(jié)鏡下生理鹽水沖洗也可以帶走部分炎癥因子，以緩解癥狀。術(shù)后配合合理功能鍛煉、避免劇烈運動，常能取得滿意效果，故膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主要適用于輕、中度KOA的治療。

1.2 HTO HTO通過糾正下肢異常力線，減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的承重，恢復(fù)膝內(nèi)外側(cè)間室的受力平衡機制，從而有效延緩內(nèi)側(cè)間室破壞，使已受損的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)重生，改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦，推后或避免關(guān)節(jié)置換。HTO作為目前最經(jīng)典的保膝治療手段之一，在KOA的手術(shù)治療手段中占有極為重要的位置，隨著骨科生物力學的研究、手術(shù)技術(shù)的不斷改進、新型內(nèi)固定材料及手術(shù)器械的研發(fā)，HTO的臨床療效愈發(fā)明顯。有研究報道，HTO術(shù)后15～20年的生存率約為80%。隨著相關(guān)高質(zhì)量臨床研究的開展，HTO的臨床療效得到了確切證實[6-11]。HTO的適應(yīng)證主要為：患者<65歲(女性<60歲)，膝關(guān)節(jié)活動度基本正常，屈曲攣縮畸形<10°，脛骨內(nèi)翻畸形>5°，內(nèi)側(cè)脛骨近端角<85°，外側(cè)半月板和軟骨功能正常。因此，HTO主要適用于內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的患者，膝關(guān)節(jié)存在一定程度的內(nèi)翻畸形，且患者相對年輕、活躍。

1.3 UKA UKA是治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎的重要手術(shù)[12]，現(xiàn)代UKA于1964年首先由Macinto提出，當時稱為“脛骨半關(guān)節(jié)成型植入假體”。研究顯示[13-15]，KOA患者中約80%的患者為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室受累，外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)間隙相對完整，此時只需要對退變的軟骨進行部分修復(fù)，便可以緩解疼痛。根據(jù)Nuffiled骨科中心的數(shù)據(jù)，膝關(guān)節(jié)UKA后15～20年的生存率為85%～90%，臨床療效顯著。UKA的適應(yīng)證主要為：膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)特發(fā)性骨壞死、膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎。此外，膝關(guān)節(jié)要處于穩(wěn)定狀態(tài)，沒有前、后交叉韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂或功能不全，膝關(guān)節(jié)活動度>90°，屈曲攣縮畸形<10°，內(nèi)翻畸形<15°，且在應(yīng)力位下畸形可矯正。外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨和股骨后髁關(guān)節(jié)可出現(xiàn)纖維化，但要保留全層厚度。

1.4 TKA TKA是目前骨科臨床上應(yīng)用較為廣泛且成功的術(shù)式，其15～20年的生存率約為85%。TKA是治療終末期KOA最行之有效的手段，可以顯著地緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量。

以上是目前較為公認的KOA手術(shù)階梯治療方案，臨床中需要根據(jù)患者KOA的嚴重程度進行分期選擇，但上述方案僅適用于需要行手術(shù)治療的KOA患者，對較為早期的KOA患者又應(yīng)如何進行治療方案選擇并無具體指導(dǎo)意義。為此，在綜合現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，總結(jié)出一套科學的、可全面反映KOA中西醫(yī)結(jié)合分期階梯治療的模式顯得尤為重要。

2 KOA中西醫(yī)結(jié)合階梯治療模式

2.1 KOA分期診斷策略 臨床中用于KOA分期的方法多樣，最常用的是影像學分級方法，如基于X線的Kellgren-Lawrence方法、基于MRI的Stoller分類標準及Outerbridge分級標準，MRI往往對KOA的早期改變具有較為敏感的提示意義，而X線則對相對中晚期的KOA具有提示意義。但上述分期或分級方法僅考慮影像學因素，缺乏癥狀評分等多種客觀指標，在臨床實際運用中顯得較為單調(diào)。本課題組在參照既往KOA分期基礎(chǔ)上，綜合影像學表現(xiàn)、癥狀評分等因素將KOA分為5期：Ⅰ期(前期)、Ⅱ期(早期)、Ⅲ期(中期)、Ⅳ期(后期)、Ⅴ期(晚期)，該分期方法與葛訊等[16]的KOA分期方法具有一定的相似性。

2.1.1 Ⅰ期(前期) 膝關(guān)節(jié)有輕度不適，怕冷，上樓酸軟、下蹲站起乏力，關(guān)節(jié)活動有摩擦感或響聲，極個別患者劇烈運動可以出現(xiàn)急性滑膜炎，但按診斷標準尚未構(gòu)成骨關(guān)節(jié)炎，或有超出正常范圍的發(fā)育性關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形。本期屬于中醫(yī)“治未病”期，需全面評估患者是否具有KOA高危因素，如女性、肥胖、關(guān)節(jié)負重、家族史、膝關(guān)節(jié)外傷史(半月板、韌帶損傷等)、發(fā)育異常(盤狀半月板、膝內(nèi)外翻畸形)等，同時結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)有輕度不適，上樓酸軟、下蹲站起乏力、關(guān)節(jié)活動有輕微摩擦感或響聲等，同時充分運用影像學進行客觀評價，此期按照Kellgren-Lawrence分級標準尚不能診斷為KOA，但MRI檢查可見半月板、韌帶等損傷，采用基因易感性[17-20]檢測亦為本期可考慮的診斷手段之一。該階段分期與葛訊等[16]的KOA分期中的“早期”具有相似性，此期在常規(guī)X線片上暫無特異性表現(xiàn)。侯德才[21]對KOA分期的“早期”亦可歸屬于本分期的“前期”階段。

2.1.2 Ⅱ期(早期) 本期按照KOA的診斷標準可以確診。影響學檢查Kellgren-Lawrence分級為Ⅰ～Ⅱ級。常規(guī)非藥物療法可以控制，有時過度運動或勞累出現(xiàn)急性發(fā)作，一般可以臨床治愈。本期根據(jù)KOA發(fā)作與否可分為發(fā)作期與緩解期。該階段分期與葛訊等[16]的KOA分期中的“早中期”具有相似性，此期在常規(guī)X線片可有異常表現(xiàn)。

2.1.3 Ⅲ期(中期) 本期影像學檢查Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ～Ⅲ級，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹急性發(fā)作次數(shù)增多，需要口服止痛藥控制，癥狀不易治愈，需要長期多種療法綜合應(yīng)用才能治愈或緩解。本期根據(jù)KOA發(fā)作與否可分為發(fā)作期與緩解期。該階段分期與葛訊等[16]的KOA分期中的“中期”具有相似性，此期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛，X線提示關(guān)節(jié)間隙狹窄等表現(xiàn)。侯德才[21]對KOA分期的“中期”亦可歸屬于本分期的“中期”階段。

2.1.4 Ⅳ期(后期) 本期影像學檢查Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ～Ⅲ級，發(fā)育性關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角度加大。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹急性發(fā)作次數(shù)增多，服止痛藥后癥狀不能完全緩解。MRI顯示局部軟骨病損明顯，骨髓水腫，甚至局部骨裸露、壞死。本期根據(jù)KOA發(fā)作與否可分為發(fā)作期與緩解期。該階段分期與葛訊等[16]的KOA分期中的“中晚期”具有相似性，此期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)長期腫脹，X線提示關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、軟骨下骨硬化等。

2.1.5 Ⅴ期(晚期) 本期影像學檢查Kellgren-Lawrence分級為Ⅳ級，保守治療效果差，關(guān)節(jié)僵硬、活動明顯障礙，腫痛反復(fù)發(fā)作，肌肉萎縮，經(jīng)常需要助行器或扶拐行走。MRI提示廣泛軟骨病損明顯，軟骨下骨裸露，甚至出現(xiàn)骨壞死。本期根據(jù)KOA發(fā)作與否可分為發(fā)作期和緩解期。該階段分期與葛訊等[16]的KOA分期中的“晚期”具有相似性，此期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動障礙、肌肉萎縮等，X線提示關(guān)節(jié)間隙接近消失，關(guān)節(jié)邊緣大量骨贅形成等。侯德才[21]對KOA分期的“晚期”亦可歸屬于本分期的“晚期”階段。

2.2 KOA分期階梯治療策略

2.2.1 Ⅰ期(前期) (1)中醫(yī)療法：本期需強調(diào)中醫(yī)“治未病”理念，通過練功(太極[22-23]、健跑[24])、針灸[25]、按摩[26]、冷/熱敷、中藥熏洗[27]等中醫(yī)特色療法進行防病保健治療及改善膝關(guān)節(jié)輕微不適癥狀。(2)西醫(yī)療法：強調(diào)健康教育；調(diào)整生活方式，控制危險因素；關(guān)節(jié)明顯內(nèi)外翻畸形者(外傷、先天或發(fā)育原因所致)可考慮行截骨矯形術(shù)。

2.2.2 Ⅱ期(早期) (1)中醫(yī)療法：練功(太極、健跑)、針灸、按摩、冷/熱敷、中藥熏洗等，配合中藥辨證內(nèi)服等進行綜合治療。(2)西醫(yī)療法：功能鍛煉，加強肌肉力量；物理療法(紅外線、激光、磁療[28]、中頻電刺激)；關(guān)節(jié)明顯內(nèi)外翻畸形者(外傷、先天或發(fā)育原因所致)可鼓勵行截骨矯形術(shù)。

2.2.3 Ⅲ期(中期) (1)中醫(yī)療法：練功(太極、健跑)、針灸、按摩、冷/熱敷、中藥熏洗等，配合中藥辨證內(nèi)服等進行綜合治療。(2)西醫(yī)療法：非藥物療法(同Ⅱ期)+非甾體類消炎藥止痛藥(如塞來昔布等)、軟骨保護劑控制，癥狀不易治愈；關(guān)節(jié)明顯內(nèi)外翻畸形者需要行截骨矯形術(shù)。

2.2.4 Ⅳ期(后期) (1)中醫(yī)療法：針灸、按摩、冷/熱敷、中藥熏洗等，配合中藥辨證內(nèi)服治療。(2)西醫(yī)療法：非藥物療法 + 藥物療法 + 保膝手術(shù)(視情況行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、截骨矯形術(shù)、單髁置換術(shù))，術(shù)后需配合理療、功能鍛煉等康復(fù)治療手段。

2.2.5 Ⅴ期(晚期) (1)中醫(yī)療法：針灸、按摩、冷/熱敷、中藥熏洗等，配合中藥辨證內(nèi)服。(2)西醫(yī)療法：非藥物療法 + 藥物療法 + 需行TKA，術(shù)后配合理療、功能鍛煉等康復(fù)治療手段。

3 總結(jié)與展望

根據(jù)KOA的臨床表現(xiàn)及影像學評價，將KOA分為5期進行中西醫(yī)結(jié)合階梯治療，臨床分期強調(diào)“治未病”理念，進行“未病先防”，通過改善生活方式、避免危險因素等來積極預(yù)防KOA的發(fā)生，當KOA發(fā)生時，則綜合患者臨床表現(xiàn)及影像學等資料進行個體化階梯治療，充分發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢，阻止或延緩KOA進展。保膝(關(guān)節(jié)鏡、HTO、UKA)與換膝(TKA)并不矛盾，應(yīng)循序進行中西醫(yī)結(jié)合階梯治療，并嚴格把握適應(yīng)證，靈活選用；中醫(yī)綜合治療療效確切，可貫穿治療全程。

目前KOA階梯治療方案主要針對手術(shù)治療而言，根據(jù)KOA的嚴重程度，依次按照膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、HTO、UKA、TKA等的順序進行階梯化治療。但需注意的是，以上各種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點及相應(yīng)的適應(yīng)證，在進行治療決策選擇時，需綜合已有的高級別循證醫(yī)學證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗及患者意愿進行充分考慮，真正做到個體化階梯治療，使療效最大化。

KOA中西醫(yī)結(jié)合階梯診療策略是在綜合既往研究基礎(chǔ)上，整合中西醫(yī)優(yōu)勢，并經(jīng)過長期臨床實踐總結(jié)出來的，具有一定的臨床實用性和創(chuàng)新性，值得臨床推廣使用，以期為骨科臨床醫(yī)生提供治療決策指導(dǎo)。