門靜脈高壓癥的內鏡下治療

吳文治，朱啟槐，施紅旗

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.消化內二科，2.肝膽胰外科）

產生門靜脈高壓癥后，其來源血管腸系膜上靜脈及脾靜脈回流受阻，繼而開放側支循環(huán)，導致全身多個部位靜脈曲張，尤以食管胃底靜脈曲張顯著。食管胃底靜脈曲張破裂出血起病兇險、進展迅速、病死率高[1-2]。無論是對門靜脈高壓癥靜脈曲張的一級預防，二級預防還是其他治療，內鏡治療始終占重要地位；且隨著理念更新、內鏡方法探索、治療技術提高，內鏡治療對門靜脈高壓癥的治療作用得到進一步認可。內鏡下治療方法主要包括內鏡下曲張靜脈套扎術（endoscopic variceal ligation，EVL）、內鏡下硬化劑注射術（endoscopic injection，sclerotherapy EIS）、內鏡下組織黏合劑栓塞術，等等。盡管這些術式已經應用多年，但其內涵仍有一些變化，筆者結合國內外相關指南、研究成果和操作體驗，針對這些治療方式做一些簡要評述。

1 EVL治療

EVL治療門靜脈高壓癥的適應證包括：（1）急性食管靜脈曲張出血；（2）經外科手術、介入等治療后食管靜脈曲張再發(fā)急性出血；（3）既往有食管靜脈曲張破裂出血，進一步預防再出血。EVL治療門靜脈高壓癥的并發(fā)癥包括：術中、術后大出血，術后食管狹窄，發(fā)熱等。套扎術從食管、胃結合部位賁門開始，向口側螺旋上移進行套扎，食管曲張靜脈起始部位套扎尤為重要，每根曲張靜脈可行多個套扎環(huán)，每個套扎環(huán)間距約1.5 cm。套扎時避開瘢痕部位，盡可能吸取較多靜脈血管，通常以“滿堂紅”為標準，吸取血管組織困難時，可輕輕前后移動鏡身以吸取更多曲張靜脈。術后禁食24～48 h，之后冷流向溫軟半流質過度。根據需要，3周左右后再次套扎或進行EIS治療，直至食管靜脈曲張完全或基本消失。由于胃底曲張靜脈直徑過粗，或迂曲走行成團，套扎器直徑很小，不能完整套扎血管，從而造成切割血管現(xiàn)象，嚴重時術后短期并發(fā)致死性出血，所以不適用于胃體和胃底曲張靜脈，少數(shù)曲張靜脈位于十二指腸時，曲張靜脈一般不像胃那樣粗，亦可行EVL。無論是一級預防還是二級預防，EVL均有良好效果，聯(lián)合組織膠序貫療法效果更佳。

大出血是EVL治療門靜脈高壓癥的最嚴重的并發(fā)癥，需盡可能避免。選擇的曲張靜脈直徑過寬，或沒有對準曲張靜脈吸取，導致血管套扎不全，切割血管導致大出血。所以曲張靜脈直徑超過2.0 cm不適合EVL。曲張靜脈位于瘢痕附近，對瘢痕韌度判斷不清，盲目吸取曲張靜脈，套扎不成功，直接至血管破裂。對于反復套扎后瘢痕附近曲張靜脈套扎需慎重。吸取曲張靜脈過少，套扎球不牢固，致套扎環(huán)脫落過早，血管尚未完全機化閉塞而大出血。完美的套扎球是“頭大脖子細”。另外術前裝置未檢查，負壓吸引強度不夠，造成套扎失敗或套扎血管過少。因這種方式處于尷尬和危險的境地，給患者造成極大風險實屬不該。

2 EIS治療

EIS治療門靜脈高壓癥的適應證包括：（1）急性食管靜脈曲張破裂出血；（2）有食管靜脈曲張出血史，進一步預防再出血；（3）經外科手術、介入等治療后食管靜脈曲張再發(fā)急性出血；（4）不適合行EVL治療的食管靜脈曲張者。EIS治療門靜脈高壓癥的并發(fā)癥包括：術中、術后出血，食管穿孔、破裂，縱膈感染，食管狹窄，異位栓塞，等。

EVS治療機制為硬化劑注射入靜脈后破壞血管內皮，引起白細胞浸潤，形成血管閉塞[3]。EVS常用聚桂醇、5%魚肝油酸鈉。注射硬化劑起效慢，拔針時常出現(xiàn)噴血或涌血，因而曲張靜脈粗大，靜脈壓力高時風險更高，這也是EVS應用受限的原因。胃底靜脈曲張團一般較粗大，靜脈內壓力較高，硬化劑注射后曲張靜脈血管壁出現(xiàn)潰瘍，血管機化不徹底時，血管潰爛破裂會大出血導致死亡[4]。因此，一般不建議胃靜脈曲張單獨行EIS治療。由于組織膠迅速凝固，能及時堵塞注射針孔，減少出血風險[4]，因而EIS治療往往成為組織膠治療的一個環(huán)節(jié)。

3 內鏡下組織黏合劑栓塞術治療

組織黏合劑治療門靜脈高壓癥的適應證包括：（1）急性食管胃底靜脈曲張破裂出血；（2）擇期治療食管以外的消化道靜脈曲張。組織黏合劑治療門靜脈高壓癥的并發(fā)癥包括：異位栓塞，近期及遠期排膠出血，局部黏膜潰瘍壞死。傳統(tǒng)胃底靜脈曲張栓塞術采用碘油+組織膠+碘油的“三明治”方法。該方法碘油異位報道相對較多[5-6]?，F(xiàn)在多是采用北京地壇醫(yī)院李坪教授[7]創(chuàng)新的液體（聚桂醇+組織膠+聚桂醇）的“三明治”注射法。應用23 G一次性注射針，需其內外鞘透明，穿刺入靜脈內能看到血液自然回流，以幫助判斷注射位置是否準確。注射完畢后，迅速回撤針尖，予以外鞘管輕壓注射點2～4 s，以防止組織膠外溢，針孔出血，組織膠毀損內鏡。根據需要可重復其他點注射。充分有效阻斷血流才能達到治療效果和避免并發(fā)癥，組織膠用量主要取決于靜脈曲張的容積和內鏡下分型。對于直徑為10 mm的血管，建議首次組織膠用量約2 mL，直徑為15 mm血管，用量約3.0 mL，可以有效阻斷血流，在同一條靜脈內2點或多點注射組織膠，能增加完全阻斷血流效果。一般胃曲張靜脈需要組織膠1～4 mL，每次增加量應為0.5～1.0 mL，過大量注射組織膠，可能引起異位栓塞。通常是倒鏡注射，對于GOV1型靜脈曲張亦可采取順鏡方式注射。治療胃靜脈曲張的患者，如果伴有食管靜脈重度曲張，可同時進行硬化劑或套扎治療，亦可采取序貫療法治療，有研究仍為其同樣具有較好的臨床應用價值[8]。李坪教授對胃食管曲張靜脈組織膠的治療理念是：內鏡下精準食管胃靜脈曲張斷流術（endoscopic selective varies devascularization，ESVD），得到了多數(shù)同行認可并廣泛推廣應用。所謂ESVD，是根據門靜脈MR或CTA及胃鏡下曲張靜脈走行，有條件可超聲內鏡，在胃黏膜內用穿刺針確定血管來源支，選擇性血管來源支，予以硬化劑+組織膠+硬化劑“三明治”注射法。按照靜脈曲張內鏡下分型，將食管胃靜脈曲張分為4型，具體見李坪教授主編《食管胃底靜脈曲張?zhí)剿鳌穂7]，在此不再多述。精準治療方法的核心是準確找到靜脈分支，聚桂醇+組織膠充分灌注，完全阻斷曲張靜脈。食管胃底聯(lián)通型的靜脈曲張來源分支非常豐富，只有盡可能阻斷所有胃底曲張靜脈來源血管，才能達到治療效果。超聲內鏡對于血管判斷有其優(yōu)勢，可借助輔助尋找曲張靜脈來源。Romero-Castro等[9]在超聲內鏡引導下注射組織膠治療胃底靜脈曲張5例，結果顯示該方法安全有效，1年內未再出血。國內已有學者輔助內鏡超聲，不僅尋找血管來源支，而且可準確測定曲張靜脈血管截面大小，測量血管容積，判斷血管間是否相通，精確指導注射，實時監(jiān)測血管閉塞情況，合理應用組織膠的用量，減少栓塞風險。

食管曲張靜脈破裂活動性出血時，組織膠亦是止血利器。在破裂出血點遠端血管內精準注射組織膠封堵血管來源，或在出血點近側端注射組織膠直接封堵出血口，均可達到立竿見影的效果。但活動性出血時，往往視野受到嚴重影響，加大操作難度和風險，同時病情往往極度兇險，往往伴隨窒息、休克、肝性腦病。需要醫(yī)師快速止血，充分顯露出血點尤為關鍵，注水鏡有一定幫助，特殊情況下甚至需右側位或將患者頭位抬高，依靠重力作用，暴露出血點，快速精準治療。這些方法在急診氣道保護，搶救設備充分的條件下往往需要用到。

組織膠應用較以往廣泛，但同樣不能忽視并發(fā)癥風險，尤其是栓塞。內鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血的組織膠引起異位栓塞的機制是復雜的，正常情況下，胃靜脈匯入的是門靜脈，經過肝竇，一般不會引起異位栓塞。但是門脈系統(tǒng)壓力升高，除常見的門體分流外，存在各種復雜吻合支曲張，如胃-腎分流、脾-腎分流、椎旁及腹膜后靜脈等等[10]，有報道稱門靜脈壓力梯度＜12 mmHg時，患者存在胃-腎和胃-腔分流的可能性達85.0%[11]。這種自發(fā)性分流通道可增加異位栓塞的風險，所以術前門靜脈系CTA或MR除可以精確指導組織膠注射，亦可預測和避免栓塞風險。水化碘油是一種液態(tài)栓塞劑，由于不能迅速凝固，容易可通過吻合支分流進入體循環(huán)引起異位栓塞[12]，也因此，傳統(tǒng)碘油三明治注射法應用減少。但也有研究報道指出，組織膠異位栓塞風險與注射速度呈反相關，與劑量呈正相關[13]。最后，門靜脈高壓時，門靜脈血流淤滯容易形成門靜脈血栓，血栓脫落可致肺栓塞。而聚桂醇能夠加速血管硬化，閉塞血管，不僅可以增加組織膠充分填塞血管效果還可有效減少異位栓塞的發(fā)生[14]，另一方面，血管閉塞可以減少組織膠的用量，加速排膠，降低排膠出血風險[15]。血管機化，胃黏膜組織潰瘍，組織膠會逐步排出。有報道顯示，內鏡下組織膠治療后每年累計再出血率在18%～28%不等[16]，排膠時間在術后7～168 d，平均排膠時間（51.47±42.14）d。封堵不全是排膠大出血的主要原因，排膠出血后仍可重復內鏡下治療。

盡管這些風險發(fā)生率不高，但很多是致命性的，治療前詳細溝通和告知尤為必要。

此外，曲張靜脈彈簧圈栓塞也有學者嘗試，2011年，Binmoeller等[17]首次應用EUS引導下將彈簧圈成功置入患者的胃壁曲張靜脈中，隨后將組織粘合劑注入曲張的胃底靜脈而達到治療靜脈曲張的目的。作為一種將內鏡和超聲相結合的新興技術，EUS越來越多的應用于臨床實踐中。

4 小結與展望

由于門靜脈高壓癥多以靜脈曲張破裂出血于急診首診，起病急，病情兇險，因而急診床旁內鏡治療靜脈曲張出血在門靜脈高壓癥內鏡治療中極為常見，風險極高，難度最大的操作，不能要求各個醫(yī)院都能常規(guī)實施。未糾正的失血性休克、未被控制的肝性腦病，大量腹水曾經都是內鏡治療門靜脈高壓癥的禁忌證，但指南認為，隨著危重癥監(jiān)護醫(yī)學的進步，在ICU及麻醉科的支持下，在征得家屬充分理解和知情的基礎上，或在全麻插管下，這些成為相對禁忌證，技術成熟的醫(yī)院仍推薦采取急診內鏡治療?；仡櫸以?018年1月1日至2019年1月1日一年來內鏡治療基本情況，曲張靜脈內鏡治療323人次，其中搶救室床旁急診治療124人次，曲張靜脈內鏡治療比高達38.4%，急診床旁內鏡僅有7例治療失敗，止血成功率高達94.3%，相當一部分患者是在病情極度兇險狀態(tài)下完成的，取得了相當好的治療效果。因此，各層次醫(yī)院都有必要掌握門靜脈高壓癥的內鏡治療基本知識，技術成熟的醫(yī)院積極幫助基層醫(yī)院提高內鏡團隊技術，惠及更多患者。