周圍神經(jīng)損傷領(lǐng)域相關(guān)進(jìn)展

李文軍 陳山林

周圍神經(jīng)是連接效應(yīng)器和中樞神經(jīng)的樞紐，起著上傳靶器官信號(hào)和下達(dá)中樞指令的樞紐作用。由于周圍神經(jīng)走行長(zhǎng)、結(jié)構(gòu)復(fù)雜及功能多樣，一直以來(lái)都是臨床與基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，該領(lǐng)域研究取得了長(zhǎng)足進(jìn)展。

一、解剖學(xué)領(lǐng)域

1.功能解剖定位：通過(guò)對(duì)大量患者的體格檢查和手術(shù)探查總結(jié)，目前臨床上已基本確立了臂叢神經(jīng)根的功能定位分工，具體如下：C5除支配上臂外側(cè)感覺(jué)，同時(shí)支配岡上、下肌(肩胛上神經(jīng))；胸大肌鎖骨部小部分(胸外側(cè)神經(jīng))；三角肌(腋神經(jīng))；肱橈肌、旋后肌、橈側(cè)伸腕長(zhǎng)、短肌(橈神經(jīng))；旋前圓肌(正中神經(jīng))。C6支配前臂外側(cè)感覺(jué)以及肱二頭肌、肱肌(肌皮神經(jīng))；胸大肌鎖骨部(胸外側(cè)神經(jīng))；肱三頭肌外側(cè)頭、肱橈肌、旋后肌、橈側(cè)伸腕長(zhǎng)、短肌(橈神經(jīng))；旋前圓肌、橈側(cè)屈腕肌(正中神經(jīng))。C7支配拇、示、中指感覺(jué)以及胸大肌上中部(胸外側(cè)神經(jīng))；肱三頭肌、伸指總肌、伸拇長(zhǎng)肌、尺側(cè)伸腕肌(橈神經(jīng))；背闊肌(胸背神經(jīng))；橈側(cè)屈腕肌(正中神經(jīng))。C8支配環(huán)、小指感覺(jué)以及胸大肌下部(胸內(nèi)側(cè)神經(jīng))；肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭，長(zhǎng)頭、伸指總肌、拇長(zhǎng)伸肌、尺側(cè)伸腕肌(橈神經(jīng))；尺側(cè)腕屈肌(尺神經(jīng))；掌長(zhǎng)肌、屈指淺肌、拇短展肌(正中神經(jīng))。T1支配前臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)以及掌長(zhǎng)肌(正中神經(jīng))；屈指深、淺肌、手內(nèi)在肌(正中神經(jīng)、尺神經(jīng))；示、小指固有伸肌，拇長(zhǎng)伸肌(橈神經(jīng))。從這些結(jié)果可以看出，大多數(shù)上肢肢體肌肉都是由多根神經(jīng)根支配的，這也是神經(jīng)支配功能相互代償?shù)慕馄蕦W(xué)體現(xiàn)。臂叢神經(jīng)根功能解剖定位的明確有助于對(duì)臂叢神經(jīng)損傷部位的判斷，從而施行更精準(zhǔn)的治療。

2.神經(jīng)微結(jié)構(gòu)研究：周圍神經(jīng)微結(jié)構(gòu)的研究有助于對(duì)神經(jīng)空間架構(gòu)的精確了解，從而為人工神經(jīng)支架的制備奠定精準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。既往的神經(jīng)微結(jié)構(gòu)研究大都集中在靜態(tài)的組織學(xué)水平上[1-2]，而且獲得的空間數(shù)據(jù)也并不是很確定[3-5]。經(jīng)過(guò)數(shù)年的連續(xù)性研究，采用高分辨率micro CT掃描碘化鉀浸泡后并經(jīng)凍干處理的神經(jīng)標(biāo)本，成功獲得了高清的神經(jīng)微結(jié)構(gòu)3D影像，在此基礎(chǔ)上還提出了人工神經(jīng)制作的“工程解剖學(xué)”概念，并研發(fā)了可用于3D打印的“生物墨水”，是臨床上個(gè)性化人工神經(jīng)支架制備的突破性工作[6-10]。

二、影像學(xué)診斷領(lǐng)域

隨著近年來(lái)無(wú)創(chuàng)、可視化影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和推廣，影像學(xué)圖像能更加直觀地顯示完整、連續(xù)的神經(jīng)，尤其是超聲和MRI的廣泛使用[11-14]，使得很多過(guò)去通過(guò)等待自行恢復(fù)來(lái)判斷損傷和病變累及程度的疾患的早期診斷成為可能，特別是涉及臂叢和腰骶叢神經(jīng)的疾患[15-16]，可視化影像為此類疾患及時(shí)手術(shù)干預(yù)和內(nèi)科治療提供了準(zhǔn)確的依據(jù)，有助于進(jìn)一步提高周圍神經(jīng)疾患的療效。值得一提的是超聲檢查，由于其價(jià)廉、可重復(fù)性高、操作簡(jiǎn)單、能動(dòng)態(tài)直觀顯示神經(jīng)及其周圍的毗鄰情況等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于單根神經(jīng)的多處損傷或疾患更有臨床價(jià)值[17]，值得基層推廣。此外，利用彌散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)及神經(jīng)纖維跟蹤成像(diffusion tensor tractography，DTT)技術(shù)，MRI影像可以很好地顯示神經(jīng)走行的全程，而且有通過(guò)神經(jīng)連續(xù)性中斷程度判斷神經(jīng)功能是否恢復(fù)的潛力[18]，對(duì)臨床指導(dǎo)意義重大。

三、治療領(lǐng)域

1.手術(shù)方式的革新：神經(jīng)叢(臂叢和腰骶叢)疾患，尤其是根性撕脫傷的治療棘手。臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)需遵守的6條原則包括：損傷分型、損傷早期處理、損傷后手術(shù)處理、手術(shù)方式、功能評(píng)定、全程康復(fù)治療，其中手術(shù)方式需要依據(jù)術(shù)前臨床診斷、肌電圖及 MRI、CT、超聲等輔助檢查結(jié)果來(lái)綜合決定，這些原則是臂叢神經(jīng)損傷綜合診治的指導(dǎo)性方針[19]，建議在臨床上不斷總結(jié)完善與發(fā)展。在C7神經(jīng)移位治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的基礎(chǔ)上，采用C7神經(jīng)根椎體前移位等神經(jīng)修復(fù)方式，通過(guò)一次手術(shù)就可以重建包括肩外展外旋、肘關(guān)節(jié)屈伸、手指屈伸功能，以期活動(dòng)手部的主動(dòng)抓握能力，臨床效果令人滿意[20-21]。此外，腰骶叢神經(jīng)撕脫傷的診治也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。王樹鋒等[22]提出了腰骶叢神經(jīng)損傷的分型，在此基礎(chǔ)上，采用健側(cè)閉孔神經(jīng)移位修復(fù)股四頭肌功能[23]；在前期實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上有報(bào)道采用S1神經(jīng)根移位重建下肢功能[24]；鄭先友等[25]受到Oberlin手術(shù)的啟發(fā)，采用脛神經(jīng)的比目魚肌肌支移位修復(fù)腓總神經(jīng)功能。更值得一提的是，有報(bào)道將C7神經(jīng)根移位術(shù)用于中樞神經(jīng)損傷后痙攣性偏癱患者的治療中，取得了令人滿意的結(jié)果[26]。

2.藥物輔助治療：在中藥促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)的長(zhǎng)期研究中，研發(fā)出了神經(jīng)生長(zhǎng)液(中國(guó)專利號(hào)：ZL991 2017.1)，其主藥為當(dāng)歸、黃芪、紅花、菟絲子、牛膝等，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明其具有很好的促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù)和抗衰老作用，并已被應(yīng)用于臨床[27]。此外，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)也列出了近年來(lái)臨床證實(shí)有助于周圍神經(jīng)修復(fù)的藥物[28]，包括免疫抑制劑，如他克莫司(FK506)、西羅莫司、地塞米松、醋酸格拉替雷；鈣依賴性藥物，如尼莫地平、鋰制劑、加巴噴丁、丙戊酸；其他藥物，如促紅細(xì)胞生成素、力魯唑等以供臨床使用。

四、自體神經(jīng)替代物研究

自體神經(jīng)移植是修復(fù)神經(jīng)缺損的金標(biāo)準(zhǔn)，50%的患者移植后可以恢復(fù)4級(jí)肌力和感覺(jué)功能，但由于其供區(qū)有限、可犧牲的神經(jīng)直徑與受體神經(jīng)差異大、施萬(wàn)細(xì)胞活性下降、供區(qū)功能障礙以及神經(jīng)內(nèi)部微結(jié)構(gòu)的差異性等缺陷[29]，對(duì)自體神經(jīng)替代物的研究從未停止過(guò)。隨著生物相容性材料和組織處理技術(shù)的發(fā)展，同種異體神經(jīng)和人工神經(jīng)業(yè)已逐漸成為有潛力供臨床應(yīng)用的兩大主流產(chǎn)品。

同種異體神經(jīng)除了美國(guó)生產(chǎn)的可以商用的Avance神經(jīng)之外，已有報(bào)道研發(fā)了全球第2個(gè)去細(xì)胞神經(jīng)移植物(神橋)，目前已逐步在我國(guó)推廣使用，取得了很好的臨床效果，更為可喜的是，該團(tuán)隊(duì)率先結(jié)合3D打印技術(shù)，旨在研發(fā)神經(jīng)微結(jié)構(gòu)與內(nèi)環(huán)境雙重仿生的“神橋”二代[30]。

Gu等[31]與Yi等[32]利用殼聚糖中和固定加工技術(shù)，成功制備了殼聚糖/PGA神經(jīng)導(dǎo)管，并實(shí)現(xiàn)了對(duì)35 mm神經(jīng)缺損的修復(fù)。在隨后的研究中，通過(guò)在導(dǎo)管中添加蠶絲的方法，使神經(jīng)軸突的再生更有趨向性。有研究報(bào)道利用電紡絲技術(shù)構(gòu)建了多孔取向性神經(jīng)導(dǎo)管[33]。另有報(bào)道仿生納米復(fù)合可降解神經(jīng)導(dǎo)管能對(duì)神經(jīng)再生的納米環(huán)境進(jìn)行重塑，并促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子如NGF、BDNF的合成及表達(dá)，從而有促進(jìn)神經(jīng)再生的作用[34]。有研究利用神經(jīng)再生放大理論，提出了神經(jīng)小間隙套接縫合概念，并成功研制了具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的神經(jīng)套接管，業(yè)已開始在臨床試用[35]。

五、神經(jīng)卡壓綜合征

自采用切除頸肋治療胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome，TOS)以來(lái)，該術(shù)式成為臨床治療TOS的經(jīng)典術(shù)式，但頸肋的發(fā)生率以及其與TOS患病之間的關(guān)系，一直都不是很明確。近來(lái)的薈萃分析結(jié)果有助于臨床對(duì)頸肋的認(rèn)識(shí)，正常人發(fā)生率為1.1%，男性0.7%，女性1.3%，環(huán)大洋洲人群發(fā)生率15.2%，非洲人群發(fā)生率至少0.8%；29.5%TOS患者合并頸肋，女性患病人群為48.5%，男性為37.9%；合并頸肋的TOS患者51.3%為動(dòng)脈型，48.7%為神經(jīng)型；臨床上59.5%醫(yī)生采用鎖骨上切除，40.5%醫(yī)生采用腋入路切除[36]。

正中神經(jīng)卡壓最常見于腕部，但10%的正中神經(jīng)卡壓會(huì)發(fā)生在腕部之外的行程中，包括肱骨髁上突與Struther韌帶附著處、肱二頭肌腱膜淺層延伸處，臨床需要加以鑒別[37]。正中神經(jīng)在旋前圓肌肱骨頭和尺骨頭之間、指淺屈肌肌腱腱弓部位最表淺。這些部位卡壓的診斷除了臨床體征和肌電圖檢查之外，超聲是非常實(shí)用、可靠的檢查手段，影像特征明顯[38]。

總之，從目前的研究結(jié)果來(lái)看，周圍神經(jīng)損傷領(lǐng)域已經(jīng)有了很大進(jìn)展，有些方面甚至是突破性的，但由于周圍神經(jīng)功能多樣、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、走行長(zhǎng)，損傷后其調(diào)控的中樞、支配的靶器官及其自身都會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變，而且這種改變是動(dòng)態(tài)的、有時(shí)間效應(yīng)的，無(wú)論這些動(dòng)態(tài)變化最終如何轉(zhuǎn)歸都會(huì)影響到臨床療效。因此，如何從中樞、周圍神經(jīng)本身及其支配的靶器官出發(fā)，以整體統(tǒng)一的理念來(lái)診治和研究周圍神經(jīng)損傷，仍是本領(lǐng)域今后的研究重點(diǎn)。此外，鑒于臨床上具有周圍神經(jīng)損傷處理手段有限、但易于發(fā)現(xiàn)根本問(wèn)題的特點(diǎn)，如何將基礎(chǔ)研究與臨床相結(jié)合，并最終實(shí)現(xiàn)成果轉(zhuǎn)化服務(wù)于患者，是所有研究者值得深思的問(wèn)題。不與實(shí)踐相結(jié)合的基礎(chǔ)理論研究是無(wú)根之木、無(wú)源之水，在周圍神經(jīng)領(lǐng)域也不例外。