時間目標(biāo)管理在急性缺血性腦卒中患者急救中的應(yīng)用效果

范海燕，施煒

缺血性腦卒中指腦供血動脈（如頸動脈、椎動脈）狹窄或閉塞引起腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死［1］。目前，重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是治療缺血性腦卒中的主要措施［2］，但僅少部分患者能在溶栓治療時間窗內(nèi)到達醫(yī)院，大部分患者到達醫(yī)院時已錯過最佳溶栓治療時機［3］。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性腦卒中患者發(fā)病至溶栓時間、入院至溶栓時間（DNT）及檢查至溶栓時間均較發(fā)達國家延長［4］?！睹绹毙匀毖阅X卒中早期管理指南》指出，急性缺血性腦卒中患者DNT以＜60 min為宜，故尋找高效救治模式以縮短DNT對改善急性缺血性腦卒中患者預(yù)后具有重要意義［5］。時間目標(biāo)管理是近年來興起的一種有效管理模式，該模式針對各環(huán)節(jié)制定目標(biāo)時間，旨在將接診至患者接受治療時間縮到最短。2017年6月，筆者所在醫(yī)院將時間目標(biāo)管理應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者急救過程中并取得較滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2017年5月如皋市人民醫(yī)院收治的急性缺血性腦卒中患者88例作為對照組，另選取2017年6月—2018年6月收治的急性缺血性腦卒中患者88例作為觀察組，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］中的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查確診。兩組患者性別、年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分及文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)如皋市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至入院時間＜3 h；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并惡性腫瘤者；（2）合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙者。

1.3 救治模式

1.3.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)救治模式，即醫(yī)院接診并迅速到達現(xiàn)場，評估病情，保持患者呼吸道通暢并開放靜脈通路，將患者安全轉(zhuǎn)運入院后進行常規(guī)評估、掛號、檢查、用藥、會診及治療。

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上采用時間目標(biāo)管理，具體如下。

1.3.2.1 院前準(zhǔn)備階段 目標(biāo)時間為10 min以內(nèi)。到達目的地后，隨行護理人員、醫(yī)生即開始救護。（1）護理人員：30 s內(nèi)完成吸氧操作，持續(xù)監(jiān)護1.5 min，并在1 min內(nèi)完成微量血糖檢測，最后建立左下肢靜脈留置針，留取血常規(guī)、凝血四項檢驗標(biāo)本，并連接2個三通，以上操作于4 min內(nèi)完成。（2）醫(yī)生：2 min內(nèi)記錄患者姓名、血壓、血糖等基本數(shù)據(jù)并電話通知醫(yī)院急診科，囑咐做好溶栓準(zhǔn)備。另外，1 min內(nèi)向患者及其家屬簡單進行溶栓知識宣教，以提高其治療依從性。協(xié)助護理人員在4 min內(nèi)完成建立靜脈留置針、留取標(biāo)本等操作。（3）急診科：接到隨行醫(yī)生電話后，溶栓治療醫(yī)生在1 min內(nèi)到場等候，同時準(zhǔn)備CT室檢查相關(guān)手續(xù)。護理人員準(zhǔn)備床單位、阿司匹林、輸液泵1臺、注射泵2臺，于6 min內(nèi)完成。

1.3.2.2 CT準(zhǔn)備階段 目標(biāo)時間為10 min以內(nèi)。組建由1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、1名急診醫(yī)生、1名高級護士、1名初級護士構(gòu)成的卒中小組，負責(zé)院前交接患者、過床進入搶救室，于1 min內(nèi)完成。（1）神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：8 min內(nèi)確認病史，完成查體及NIHSS評分。（2）急診醫(yī)生：8 min內(nèi)開具CT檢查單、血常規(guī)及凝血四項化驗單，并蓋上溶栓專用章。（3）高級護士：4 min內(nèi)檢查院前完成項目，補充未完成項目，并將血液標(biāo)本送檢。4 min內(nèi)完成CT檢查前轉(zhuǎn)運評估及轉(zhuǎn)運儀器、藥物等準(zhǔn)備。（4）初級護士：5 min內(nèi)完成氧氣與監(jiān)護儀的連接，3 min內(nèi)完成床旁心電圖連接。

1.3.2.3 CT檢查階段 目標(biāo)時間為10 min以內(nèi)。（1）神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：護送患者行CT檢查，告知患者家屬溶栓治療風(fēng)險。（2）高級護士：負責(zé)護送患者行CT檢查，并記錄溶栓專用表相關(guān)信息。（3）初級護士：根據(jù)患者實際情況配置硝普鈉及胰島素，將微量泵跳幀至備用狀態(tài)。

1.3.2.4 溶栓準(zhǔn)備階段 目標(biāo)時間為20 min以內(nèi)。（1）神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生：確定患者可以靜脈溶栓后，評估患者是否需要行降壓、降糖治療，患者血壓應(yīng)控制在140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血糖≤10 mmol/L。（2）急診醫(yī)生：持續(xù)監(jiān)測血壓。（3）高級護士：遵醫(yī)囑為患者靜脈滴注硝普鈉、胰島素，讓患者口服阿司匹林并配制rt-PA溶液。（4）初級護士：連接氧氣監(jiān)護儀，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)泵注速度，復(fù)測血糖。準(zhǔn)備完畢后開始rt-PA靜脈溶栓治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 院前項目合格率 由隨行護理人員統(tǒng)計兩組患者院前項目合格例數(shù)，并計算合格率。合格標(biāo)準(zhǔn)：患者運送途中6 min以內(nèi)完成除留取檢驗標(biāo)本之外的其他項目。

1.4.2 院內(nèi)項目合格率 由高級護士統(tǒng)計兩組患者院內(nèi)項目合格例數(shù)，并計算合格率。急診準(zhǔn)備合格標(biāo)準(zhǔn)：自急診科接聽隨行醫(yī)生電話至患者到院期間完成所有準(zhǔn)備項目，無遺漏，無錯誤；CT準(zhǔn)備合格標(biāo)準(zhǔn)：于10 min內(nèi)完成所有準(zhǔn)備項目，無遺漏，無錯誤。CT檢查合格標(biāo)準(zhǔn)：于10 min內(nèi)完成所有準(zhǔn)備項目，無遺漏，無錯誤。溶栓準(zhǔn)備合格標(biāo)準(zhǔn)：于20 min內(nèi)完成所有準(zhǔn)備項目，無遺漏，無錯誤。

1.4.3 入院至CT檢查時間、CT檢查至開始溶栓時間及DNT由卒中小組以外的護理人員記錄兩組患者入院至CT檢查時間、CT檢查至開始溶栓時間及DNT。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院前項目合格率 觀察組患者院前項目合格率為92.0%（81/88），對照組患者為67.0%（59/88）。觀察組患者院前項目合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.400，P＜0.05）。

2.2 院內(nèi)項目合格率 觀察組患者急診準(zhǔn)備、CT準(zhǔn)備、CT檢查、溶栓準(zhǔn)備合格率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 入院至CT檢查時間、CT檢查至開始溶栓時間及DNT觀察組患者入院至CT檢查時間、CT檢查至開始溶栓時間及DNT均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

表2 兩組患者院內(nèi)項目合格率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of qualified rate of in-hospital examination items between the two groups

表3 兩組患者入院至CT檢查時間、CT檢查至開始溶栓時間及DNT比較（x± s，min）Table 3 Comparison of time from door to CT examination，time from CT examination to needle and DNT between the two groups

3 討論

急性缺血性腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一。缺血半暗帶理論認為，局部腦缺血存在中心壞死區(qū)和缺血半暗帶區(qū)，中心壞死區(qū)腦組織在缺血發(fā)生后很快出現(xiàn)缺血性壞死；而缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)功能缺損或基本喪失，但神經(jīng)元仍然存活，故及時恢復(fù)腦組織血流灌注可避免缺血半暗帶區(qū)大部分腦細胞發(fā)生缺血性壞死［7］。溶栓是目前治療急性缺血性腦卒中的主要措施之一，其可在缺血腦組織出現(xiàn)壞死前溶解血栓，促使閉塞腦血管再通，及時恢復(fù)缺血腦組織血供［8］。但急性缺血性腦卒中患者常受到“溶栓治療時間窗”限制，因此縮短急性缺血性腦卒中DNT是有效實施溶栓治療的關(guān)鍵。時間目標(biāo)管理是近年來興起的一種有效的管理模式，該模式針對各環(huán)節(jié)制定目標(biāo)時間，旨在將接診至患者接受治療時間縮到最短。

3.1 時間目標(biāo)管理可有效提高院前項目合格率 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者院前項目合格率高于對照組，提示時間目標(biāo)管理能有效提高急性缺血性腦卒中患者院前項目合格率，分析其原因主要如下：（1）規(guī)定各操作目標(biāo)時間可使相關(guān)人員在操作過程中有意識地加快速度［9］；（2）規(guī)定各操作目標(biāo)時間可潛意識地告知相關(guān)人員到達現(xiàn)場后的急救流程，以免緊張、忙亂導(dǎo)致急救措施遺漏［10-11］；（3）此外，時間目標(biāo)管理還促使每項措施標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，可明顯減少遺漏、差錯等問題［12］。

3.2 時間目標(biāo)管理可有效提高院內(nèi)項目合格率 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者急診準(zhǔn)備、CT準(zhǔn)備、CT檢查、溶栓準(zhǔn)備合格率均高于對照組，提示時間目標(biāo)管理能有效提高急性缺血性腦卒中患者院內(nèi)項目合格率，分析其原因主要如下：（1）組建卒中小組可明確分工、利于管理，可有效避免發(fā)生混亂、重復(fù)、遺漏等護理問題，保障了院內(nèi)項目的實施質(zhì)量［13］；（2）時間目標(biāo)管理要求相關(guān)醫(yī)護人員在規(guī)定時間內(nèi)完成任務(wù)，無形中促使其加快工作速度［14］；（3）時間目標(biāo)管理將急救過程模塊化，小組成員各司其職并相互配合，以高效完成急救工作［15］。因此，時間目標(biāo)管理對縮短急救時間、提高治療效果具有促進作用。

3.3 時間目標(biāo)管理可有效縮短DNT 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者入院至CT檢查時間、CT檢查至開始溶栓時間及DNT均短于對照組，提示時間目標(biāo)管理可有效縮短急性缺血性腦卒中患者DNT，分析其原因主要如下：（1）時間目標(biāo)管理針對院前接診至急診科溶栓治療各環(huán)節(jié)制定目標(biāo)時間，以最大限度節(jié)約了院前急救時間［16］；（2）卒中小組成員各司其職并相互協(xié)作，有利于快速完成急救工作；（3）時間目標(biāo)管理較常規(guī)急救護理模式更加規(guī)范、有序，可高效利用時間，將DNT縮短至目標(biāo)范圍內(nèi)［17］。

綜上所述，時間目標(biāo)管理能有效提高急性缺血性腦卒中患者院前及院內(nèi)項目合格率，縮短DNT，為靜脈溶栓治療贏得時間，值得臨床推廣應(yīng)用。