腹針聯(lián)合中藥熏蒸治療腦卒中后肩手綜合征的效果觀察

艾怡然，李梅，朱樂英，凌珊珊，詹樂昌，潘銳煥，陳紅霞

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩痛、手水腫、皮溫升高及運(yùn)動功能障礙，消腫后則出現(xiàn)手部肌肉萎縮甚至攣縮畸形，形成不可逆轉(zhuǎn)的永久性失用［1］。SHS是腦卒中后第三大并發(fā)癥，通常在卒中后2周～3個月內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)病率為12%～70%［2-3］，其不僅影響患者康復(fù)進(jìn)程，還會使原有功能喪失，進(jìn)而影響患者日常生活能力。目前，SHS的發(fā)病機(jī)制尚不十分清晰，多認(rèn)為其與不伴有明顯神經(jīng)損傷為特征的多發(fā)性周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變相關(guān)，且以外周神經(jīng)損傷為主［4］。有研究顯示，SHS患者應(yīng)以綜合康復(fù)治療為主，包括藥物療法、針灸療法、心理療法、鏡像療法、神經(jīng)阻滯及交感神經(jīng)切斷術(shù)等［5］。此外，中醫(yī)藥優(yōu)于具有操作簡便、患者依從性較佳、易于基層醫(yī)院推廣等優(yōu)勢而常用于SHS治療。本研究采用腹針聯(lián)合中藥熏蒸治療腦卒中后SHS患者并取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程15 d～6個月；（2）年齡30～75歲；（3）意識清楚、無嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（4）依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中或SHS反復(fù)發(fā)作和加重者；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病及中重度感染者；（3）合并神經(jīng)根型頸椎病者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2005年《中國腦血管病防治指南》［6］中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)和1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［7］中的中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT或磁共振成像（MRI）確診。

1.2.2 SHS診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《腦卒中的康復(fù)評定和治療》［8］中SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩部靜止或活動時出現(xiàn)疼痛；（2）肩、手和腕部腫脹；（3）手指屈曲受限，腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛；（4）有高血壓病史；（5）局部無創(chuàng)傷、感染，無周圍血管疾病。

1.3 一般資料 選取2017年8月—2018年9月廣東省中醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中后SHS患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組30例。兩組患者性別、年齡、病程、腦卒中類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.4 治療方法 兩組患者均參照《中國腦血管病防治指南》［6］給予基礎(chǔ)治療，包括維持生命體征平穩(wěn)，對合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)病患者給予口服藥物治療，根據(jù)病程及并發(fā)癥給予改善腦循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞等支持治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者給予單純作業(yè)治療，參照《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》［9］，根據(jù)Brunnstrom分期以予相對上肢功能康復(fù)，共治療2周。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上予以腹針聯(lián)合中藥熏蒸，其中腹針取穴為引氣歸元穴（中脘穴、下脘穴、氣海穴、關(guān)元穴）、腹四關(guān)穴（雙側(cè)滑肉門穴、雙側(cè)外陵穴）、相應(yīng)穴（商曲穴、上風(fēng)濕點(diǎn)穴、上風(fēng)濕外點(diǎn)穴），操作方法：常規(guī)消毒后，采用0.18 mm×30 mm薄氏腹針（蘇州市華倫醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)），避開毛孔、血管選準(zhǔn)穴位，左手固定局部皮膚，右手輕緩進(jìn)針，進(jìn)針后停留3～5 min，然后捻轉(zhuǎn)使局部產(chǎn)生針感，由淺入深，針刺天地人三部，留針30 min/次，4次/周，共治療2周。藥物熏蒸藥方：桂枝、細(xì)辛、透骨消、乳香、沒藥、川牛膝、紅花、桃仁、木瓜，磨成粗粉，采用XGZD-Ⅱ智能型中藥熏蒸器將中藥噴霧于患肢，溫度控制在40 ℃左右，噴頭距離患肢35 cm左右，以防燙傷，30 min/次，2次/d，共治療2周。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 患手腫脹情況 分別于治療前后采用腫脹評分量表評價兩組患者患手腫脹情況，0分為無腫脹，1～2分為輕微腫脹，3～4分為中度腫脹，5～6分為嚴(yán)重腫脹。

1.5.2 患肩疼痛情況 分別于治療前后采用視覺模擬疼痛評分量表（VAS）評價兩組患者患肩疼痛情況，患者根據(jù)自我感覺標(biāo)記出疼痛程度，0分：無痛；1～3分：有輕微疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲及睡眠。

1.5.3 運(yùn)動功能 兩組患者于治療前后分別采用簡化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動功能評定量表（FMA-U）評估患側(cè)運(yùn)動功能，總分64分，得分越高代表上肢功能越接近正常。

1.5.4 不良反應(yīng) 觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患手腫脹評分、患肩VAS評分、患側(cè)FMA-U評分 兩組患者治療前患手腫脹評分、患肩VAS評分、患側(cè)FMA-U評分及治療后患側(cè)FMA-U評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者患手腫脹評分、患肩VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者治療前后患手腫脹評分、患肩VAS評分、患側(cè)FMA-U評分比較（x± s，分）Table 2 Comparisons of Swelling scale score of affected hand，VAS score of affected shoulder and FMA-U score of affected side between the two groups before and after treatment

2.2 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

根據(jù)腦卒中后SHS患者臨床表現(xiàn)可分為3期：Ⅰ期（早期）患側(cè)手部驟然腫脹，腕、肩關(guān)節(jié)疼痛，并伴有皮溫及皮色變化，上肢活動受限；Ⅱ期（后期）手部腫脹減輕，腕、肩關(guān)節(jié)疼痛加重，皮膚肌肉開始萎縮；Ⅲ期（末期或后遺癥期）手部水腫和腕、肩關(guān)節(jié)疼痛消失，手部皮膚和肌肉明顯萎縮，未經(jīng)治療的手則逐漸變成固定典型畸形，關(guān)節(jié)活動度永久喪失，不可逆轉(zhuǎn)［10］。SHS進(jìn)入Ⅱ、Ⅲ期后延緩疾病進(jìn)展相對困難，且治療方法有限，因此Ⅰ期是治療重點(diǎn)，而減輕水腫是第一治療目標(biāo)［11］。

SHS在中醫(yī)古籍中無相對應(yīng)名稱，但有類似病癥的描述，如《針灸甲乙經(jīng)》記載“偏枯，臂腕發(fā)痛，時屈不能伸”“肩肘中痛，難屈伸，手不可舉重，腕急”。SHS屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，多發(fā)生于腦卒中恢復(fù)期，該期患者多有肝風(fēng)平息，而肝腎耗損，氣血虧虛，表現(xiàn)為肌肉、經(jīng)脈、關(guān)節(jié)失養(yǎng)，出現(xiàn)疼痛、萎縮等癥狀。而體虛則進(jìn)，導(dǎo)致腠理空虛，體表抗御外邪作用下降，風(fēng)寒濕邪夾雜侵襲人體，致氣血津液運(yùn)行不暢，進(jìn)一步致瘀血痰濁，阻于局部，表現(xiàn)為肩手關(guān)節(jié)疼痛，甚至經(jīng)脈失養(yǎng)，出現(xiàn)攣縮。而中醫(yī)有云“血不利則為水、氣不行亦為水”，氣血運(yùn)行無力，則津液無以輸布，聚集為痰濁、水濕，痰濕進(jìn)一步阻滯脈絡(luò)，水液泛溢肌膚，故患者出現(xiàn)上肢腫脹［12］。

對于SHS的治療，國內(nèi)外至今尚無特效療法，但中醫(yī)藥治療SHS療效確切，而探索具有中醫(yī)特色的有效、簡便、安全康復(fù)方法仍是SHS早期防治任務(wù)之一。針灸治療腦卒中具有整體性和雙相調(diào)節(jié)性，有研究顯示，針刺可改善血液循環(huán)和腦細(xì)胞缺血缺氧，促進(jìn)腦功能趨向正常［13］。此外，針刺還可抑制交感神經(jīng)興奮性，提高肌肉泵功能，促進(jìn)血液及淋巴液回流，進(jìn)而消除水腫［14-16］。腹針臨床適應(yīng)證廣泛，尤其對腦卒中后運(yùn)動、感覺障礙患者的療效確切［17-18］。腹針療法以神闕穴為核心的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)結(jié)合現(xiàn)代腹部全息為理論基礎(chǔ)，通過針刺腹部特定穴位而達(dá)到治愈疾病的目的。SHS腹針處方中“引氣歸元穴”由中脘穴、下脘穴、氣海穴、關(guān)元穴組成。氣海穴為氣之海，主生發(fā)陽氣，關(guān)元穴乃元陰元陽之氣閉藏之處，兩穴共奏培腎固本、補(bǔ)益回陽之功效；中脘穴為胃之募穴，與下脘穴合用以達(dá)補(bǔ)脾胃、調(diào)理全身氣機(jī)、以后天養(yǎng)先天之功效。而腦卒中后氣血逆亂，元?dú)獯髠?，肝腎耗損，四穴合用可達(dá)培本固元之功效。“腹四關(guān)穴”中的滑肉門穴、外陵穴主下焦與肝膽，可奏補(bǔ)益肝腎、調(diào)理脾胃、調(diào)和陰陽氣血之功效，可疏通經(jīng)氣并引臟腑之氣向全身布散。此外，根據(jù)腹部神龜全息圖，對癥選取“相應(yīng)穴”的商曲穴、上風(fēng)濕點(diǎn)穴、上風(fēng)濕外點(diǎn)穴，分別對應(yīng)頸、肩、肘、腕及其周圍相關(guān)部位疾病。王樟連等［19］采用腹部對應(yīng)穴治療頸肩腰腿疼的鎮(zhèn)痛總有效率達(dá)96.7%，論證了腹針穴位與全身的關(guān)系。另《素問·刺要論》云：“病有浮塵，刺有淺深，各至其里，無過其道”，即不同的針刺深度有不同效果，淺刺以對癥治療，中刺以疏通經(jīng)絡(luò)，深刺可調(diào)理臟腑，引起相應(yīng)內(nèi)臟系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境及交感神經(jīng)興奮性。鐘治平等［20］應(yīng)用功能核磁研究發(fā)現(xiàn)，腹針可改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知網(wǎng)絡(luò)的整體功能，實現(xiàn)大腦皮質(zhì)的功能重組，進(jìn)而促進(jìn)肢體運(yùn)動功能恢復(fù)。目前，腹針日漸處方標(biāo)準(zhǔn)化、操作規(guī)范化、辨證調(diào)理化，在臨床上也具有無痛、安全、高效、快捷等特點(diǎn)，且患者易于接受，效果良好持久。

中藥熏蒸主要通過中草藥煎煮后產(chǎn)生的藥力和熱力透皮直達(dá)病灶，從而改善患者血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，促進(jìn)患肢無菌性炎癥吸收，加快代謝產(chǎn)物排泄［5］。本研究中藥熏蒸成分由桂枝、細(xì)辛、透骨消、乳香、沒藥、川牛膝、紅花、桃仁、木瓜組成。其中桂枝溫通經(jīng)脈、助陽化氣；細(xì)辛祛風(fēng)止痛；透骨消散瘀消腫；乳香、沒藥常相須為用，共奏行氣舒筋、散血化瘀、消腫止痛之功效；川牛膝補(bǔ)益肝腎、活血通經(jīng)；紅花、桃仁活血祛瘀止痛；木瓜祛風(fēng)濕、舒筋活絡(luò)。諸藥合用起共奏溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除痹止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，桂枝提取物可增加膠原蛋白的產(chǎn)生［21］，而膠原蛋白已被證實可改善肌力，主要原因為膠原蛋白中富含基質(zhì)在肌酸合成和肌肉生長中有重要作用［22-23］。細(xì)辛可抑制腦組織及血清中的疼痛遞質(zhì)前列腺素E2（PGE2）生成［24］，從而調(diào)控中樞疼痛。乳香具有獨(dú)特抗炎作用，研究表明，其可能成為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的候選非甾體植物抗炎劑，且不良反應(yīng)較小［25］。沒藥具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，其可能作用于腦中阿片受體，但卻無嗎啡成癮的不良反應(yīng)，且有實驗報道，沒藥外敷對小鼠的爪腫脹有消腫作用［26-27］。紅花提取物可抑制炎癥及異常細(xì)胞因子表達(dá)，減少肩關(guān)節(jié)局部周圍損傷，對中風(fēng)病灶有神經(jīng)保護(hù)作用［28］。桃仁提取物可增強(qiáng)骨骼肌中卵泡抑素mRNA表達(dá)以及刺激骨骼肌細(xì)胞生長［29-30］，對腦卒中后肌肉萎縮具有治療作用［31-32］。有研究顯示，木瓜含有的葡萄糖苷可減輕關(guān)節(jié)炎大鼠爪腫脹程度和疼痛［33］。

王雪蓮等［34］研究結(jié)果顯示，中藥熏蒸聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練能有效減輕腦梗死后SHS患者疼痛程度并改善肢體運(yùn)動功能。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者患手腫脹評分、患肩VAS評分低于對照組，提示腹針聯(lián)合中藥熏蒸能有效減輕腦卒中后SHS患者患肢腫脹程度、緩解疼痛。本研究結(jié)果還顯示，治療后兩組患者患側(cè)FMA-U評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分原因可能是腹針及中藥熏蒸僅作用于局部，雖然止痛及消腫機(jī)制較為明確，但對上肢運(yùn)動功能的改善效果不明顯；也可能與本研究樣本量較小、干預(yù)時間較短有關(guān)。因此腹針聯(lián)合中藥熏蒸治療腦卒中后SHS效果仍有待通過擴(kuò)大樣本量、延長干預(yù)時間等進(jìn)一步研究。