我國(guó)心臟康復(fù)研究現(xiàn)狀及問(wèn)題的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)評(píng)價(jià)

劉曉芹，王偉，仲秀玲，楊麗娟

心臟康復(fù)指通過(guò)多學(xué)科合作并運(yùn)用綜合干預(yù)手段如藥物治療、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)、戒煙及社會(huì)支持等改變心血管疾病患者不良生活方式，促使患者生理、心理及社會(huì)功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)，最終達(dá)到減輕心血管疾病危害、使患者早日回歸正常生活的目的［1］。循證醫(yī)學(xué)研究表明，心臟康復(fù)可有效降低心血管疾病患者病死率及再住院率，改善患者生活質(zhì)量［2-3］，因此心臟康復(fù)越來(lái)越受醫(yī)護(hù)人員重視。本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法評(píng)價(jià)了國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在了解我國(guó)心臟康復(fù)研究現(xiàn)狀、明確存在的問(wèn)題，以期為提高我國(guó)心臟康復(fù)質(zhì)量提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為心臟康復(fù)患者，年齡≥18歲；（2）心臟病類型不限。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他系統(tǒng)疾病，如腎臟病并行維持性血液透析等；（2）康復(fù)措施除心臟康復(fù)外還有其他措施；（3）無(wú)法獲取全文，如會(huì)議論文等。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），關(guān)鍵詞包括“心臟康復(fù)”“心臟康復(fù)護(hù)理”“心血管康復(fù)”“心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)”“冠心病康復(fù)護(hù)理”等，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2018年11月。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 （1）將根據(jù)關(guān)鍵詞檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入Note Express文獻(xiàn)管理軟件，建立心臟康復(fù)文獻(xiàn)閱讀數(shù)據(jù)庫(kù)，查重后閱讀標(biāo)題、摘要，排除不符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，之后對(duì)符合及可能符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)或不能確定的文獻(xiàn)進(jìn)行全文檢索，進(jìn)一步閱讀分析全文。（2）采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件建立文獻(xiàn)評(píng)閱數(shù)據(jù)集，主要包括兩大類：第一類主要反映文獻(xiàn)類型，第二類主要反映心臟康復(fù)研究?jī)?nèi)容。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行界定和編碼后錄入Excel軟件，進(jìn)行描述性分析。

1.4 觀察指標(biāo) 分析心臟康復(fù)研究論文刊載期刊、刊登數(shù)量、研究類型、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、研究主題及內(nèi)容等。

2 結(jié)果

2.1 刊載期刊、刊登數(shù)量 最終納入1 127篇文獻(xiàn)，其中24種護(hù)理學(xué)專業(yè)期刊刊載137篇（占12.2%）；2012年以后心臟康復(fù)研究論文刊登數(shù)量呈現(xiàn)明顯增多趨勢(shì)（見(jiàn)圖1）。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖2。

2.2 研究類型 1 127篇文獻(xiàn)涉及研究類型9種，其中隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）及準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照研究（CCT）443篇（占39.3%），綜述381篇（占33.8%），詳見(jiàn)表1。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 1 127篇文獻(xiàn)中651篇（占57.8%）采用描述性分析，465篇（占41.3%）未采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，7篇Meta分析采用RevMan軟件，2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用描述性分析，1篇文獻(xiàn)采用Pearson相關(guān)分析，1篇文獻(xiàn)采用Logistic回歸分析。

圖1 1991—2018年我國(guó)心臟康復(fù)研究論文刊登數(shù)量變化趨勢(shì)Figure 1 Variation trend of number of published papers about cardiac rehabilitation in China

圖2 文獻(xiàn)篩選流程Figure 2 Literature screening process

表1 納入文獻(xiàn)的研究類型（n=1 127）Table 1 Study types in the involved literatures

2.4 研究主題及內(nèi)容 1 127篇文獻(xiàn)涉及研究主題及內(nèi)容主要包括心臟康復(fù)模式、心臟康復(fù)措施、結(jié)局指標(biāo)、心臟康復(fù)效果及評(píng)價(jià)指標(biāo)等，其中涉及運(yùn)動(dòng)康復(fù)文獻(xiàn)393篇（占34.9%）、心理護(hù)理文獻(xiàn)160篇（占14.2%）、中醫(yī)適宜技術(shù)文獻(xiàn)152篇（占13.5%）、信息技術(shù)應(yīng)用文獻(xiàn)107篇（占9.5%）；涉及病種主要包括冠心病、心肌梗死、心力衰竭、急性冠脈綜合征、心臟瓣膜疾病及多種心臟病術(shù)后；涉及的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式主要包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)等，常見(jiàn)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式優(yōu)缺點(diǎn)見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)中常見(jiàn)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式優(yōu)缺點(diǎn)Table 2 Advantages and disadvantages of common cardiac exercise rehabilitation methods in the involved literatures

3 討論

國(guó)外心臟康復(fù)研究約始于20世紀(jì)60年代［4］，目前已形成完整的康復(fù)模式，即一期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)）、二期康復(fù)（門(mén)診康復(fù)）、三期康復(fù)（院外長(zhǎng)期康復(fù)或重返工作崗位的康復(fù)）［5］，同時(shí)關(guān)于多種心臟康復(fù)護(hù)理模式效果的探討不乏高質(zhì)量研究［6-7］。本研究結(jié)果顯示，2012年以后心臟康復(fù)研究論文刊登數(shù)量呈明顯增多趨勢(shì)，分析其原因可能與近年來(lái)人們對(duì)疾病預(yù)防、康復(fù)理念越來(lái)越重視有關(guān)；納入文獻(xiàn)研究類型以RCT、CCT及綜述為主，但大部分RCT方法學(xué)質(zhì)量并不高，主要表現(xiàn)為隨機(jī)化、分配隱藏方案描述不清，未實(shí)施或提及盲法，結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較大等。此外，納入文獻(xiàn)涉及的心臟康復(fù)干預(yù)措施多種多樣，部分研究者僅根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)制定干預(yù)措施，缺乏證據(jù)支持及統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此其科學(xué)性和可推廣性有限。以上結(jié)果提示我國(guó)心臟康復(fù)研究要注意研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性并注意在文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)上制定心臟康復(fù)干預(yù)措施，以獲得高質(zhì)量證據(jù)及臨床推薦意見(jiàn)，為臨床有效開(kāi)展心臟康復(fù)工作提供參考。

結(jié)合納入文獻(xiàn)及計(jì)量學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果，分析心臟康復(fù)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)主要包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)（占34.9%）、心理護(hù)理（占14.2%）、中醫(yī)適宜技術(shù)（占13.5%）及信息技術(shù)應(yīng)用（占9.5%）。

3.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù) 運(yùn)動(dòng)康復(fù)可有效降低心血管疾病患者血壓、血糖，調(diào)節(jié)血脂，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善心功能，穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者生活質(zhì)量等［8-9］，是心臟康復(fù)的核心組成部分。目前，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究主要涉及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)。

3.1.1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是運(yùn)動(dòng)康復(fù)前必須進(jìn)行的評(píng)估項(xiàng)目，主要包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（包括心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)）、6分鐘步行試驗(yàn)、呼吸功能訓(xùn)練等，其中心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)因具有客觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)指標(biāo)而被認(rèn)為是評(píng)價(jià)心肺運(yùn)動(dòng)耐量的“金標(biāo)準(zhǔn)”［10］，而作為次級(jí)量試驗(yàn)的代表，6分鐘步行試驗(yàn)因簡(jiǎn)單易行而成為心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的有效補(bǔ)充，并被廣泛用于心臟康復(fù)研究［11］，尤其是在經(jīng)濟(jì)水平較低的地區(qū)或缺乏專業(yè)康復(fù)人員指導(dǎo)的情況下。

3.1.2 有氧運(yùn)動(dòng) 有氧運(yùn)動(dòng)主要包括固定踏車(chē)、跑步機(jī)、快走、慢跑、游泳、騎自行車(chē)、踢羽毛毽等。研究表明，無(wú)氧閾負(fù)荷下的有氧運(yùn)動(dòng)因不會(huì)產(chǎn)生明顯乳酸酸中毒而有利于降低冠心病患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是冠心病患者常用的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度［12］，因此運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究以有氧運(yùn)動(dòng)為主。

3.1.3 抗阻運(yùn)動(dòng) 抗阻運(yùn)動(dòng)的能量效應(yīng)及對(duì)危險(xiǎn)因素的控制效果不如有氧運(yùn)動(dòng)，因此心臟康復(fù)研究中關(guān)于抗阻運(yùn)動(dòng)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，但抗阻運(yùn)動(dòng)可有效增強(qiáng)骨骼肌力量及耐受力，對(duì)患者回歸家庭和重返工作崗位具有重要作用，身體虛弱者及老年患者可通過(guò)抗阻運(yùn)動(dòng)減少跌倒、改善平衡能力、增強(qiáng)生活自理能力［13］。目前，常見(jiàn)抗阻運(yùn)動(dòng)形式包括舉重、啞鈴、踝部重量帶、彈力帶、滑輪或訓(xùn)練力量的健身器材等［14］，其中彈力帶因不受年齡、場(chǎng)所及季節(jié)限制，攜帶方便，價(jià)格低廉而成為近幾年抗阻運(yùn)動(dòng)研究熱點(diǎn)［15］。此外，還有研究表明有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)相結(jié)合能更好地使心血管疾病患者從心臟康復(fù)中獲益［16］。

總之，心臟康復(fù)研究文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果反映出目前我國(guó)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方面研究已基本穩(wěn)定，但運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式、流程及模式尚未形成統(tǒng)一，仍需尋找科學(xué)的證據(jù)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情、患者意愿及康復(fù)環(huán)境等不斷探索更加安全、有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。

3.2 心理護(hù)理 由于疾病本身會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀及一定不適，加之患者對(duì)疾病的恐懼、對(duì)預(yù)后及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的擔(dān)心等，多數(shù)心血管疾病患者會(huì)面臨心理問(wèn)題，常出現(xiàn)焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。近年來(lái)，心臟康復(fù)領(lǐng)域研究對(duì)心血管疾病患者心理護(hù)理的重視程度越來(lái)越高，并探索出一系列心理干預(yù)方法，如認(rèn)知療法、心理咨詢、松弛療法、音樂(lè)療法、冥想、藥物治療等；但心理干預(yù)是一個(gè)長(zhǎng)期、系統(tǒng)的工作，目前我國(guó)對(duì)心血管疾病患者開(kāi)展的心理干預(yù)多集中于住院期間［17-18］，對(duì)患者出院后心理干預(yù)多通過(guò)電話隨訪、微信群等形式完成，僅涉及部分心理護(hù)理內(nèi)容［19-20］。因此，心臟康復(fù)領(lǐng)域研究應(yīng)加強(qiáng)對(duì)心血管疾病患者心理護(hù)理的重視，積極探索出科學(xué)有效的心理護(hù)理干預(yù)策略。

3.3 中醫(yī)適宜技術(shù) 近年來(lái)中醫(yī)適宜技術(shù)在心血管疾病患者心臟康復(fù)中的作用備受關(guān)注，主要涉及傳統(tǒng)功法（如太極拳、八段錦、五禽戲、易筋經(jīng)、經(jīng)絡(luò)操）、中醫(yī)情志護(hù)理、五音療法、針灸推拿、藥膳食療等［21-25］；但需要指出的是，雖然中醫(yī)適宜技術(shù)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)、博大精深并具有獨(dú)特的魅力，但目前關(guān)于心臟康復(fù)領(lǐng)域中醫(yī)適宜技術(shù)研究方法學(xué)質(zhì)量參差不齊并缺乏科學(xué)的理論依據(jù)及評(píng)價(jià)指標(biāo)，仍需進(jìn)一步改進(jìn)、完善。

3.4 信息技術(shù)應(yīng)用 心臟康復(fù)需要心血管疾病患者長(zhǎng)期堅(jiān)持，提高患者依從性及長(zhǎng)期堅(jiān)持率有利于保證心臟康復(fù)效果，近年來(lái)隨著現(xiàn)代通訊技術(shù)迅猛發(fā)展，新信息技術(shù)應(yīng)用于心臟康復(fù)研究越來(lái)越多［26］，現(xiàn)代通訊設(shè)備的應(yīng)用有利于提高患者心臟康復(fù)知曉率和參與率，應(yīng)用前景廣闊、開(kāi)發(fā)價(jià)值巨大。

綜上所述，基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果，我國(guó)心臟康復(fù)研究近年來(lái)備受關(guān)注、重視，運(yùn)動(dòng)康復(fù)及心理護(hù)理等是主要的研究熱點(diǎn)，但與國(guó)外相比，我國(guó)尚未形成完善的心臟康復(fù)模式且干預(yù)性研究質(zhì)量良莠不齊；此外，我國(guó)心臟康復(fù)領(lǐng)域在飲食、戒煙、職業(yè)康復(fù)方面的研究較少，尤其對(duì)女性及需盡快重返工作崗位的人群關(guān)注度有限。因此，我國(guó)心臟康復(fù)研究工作任重而道遠(yuǎn)，應(yīng)在檢索國(guó)外相關(guān)指南、高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析及原始研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索適合我國(guó)國(guó)情的心臟康復(fù)方案、體系。