非可吸收編織線修復(fù)醫(yī)源性內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的短期效果評(píng)估

史哲張曉崗張坤姜任東楊文鵬曹力*

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院骨科，廣州510515；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，烏魯木齊830054）

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament,MCL）是維持關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)平衡的重要結(jié)構(gòu)，無論膝關(guān)節(jié)屈曲還是伸直，MCL都提供了大部分的外翻應(yīng)力[1]。術(shù)中截骨時(shí)擺鋸使用不當(dāng)、拉鉤不合理、骨贅表面剝離誤傷、假體試模時(shí)暴力活動(dòng)膝關(guān)節(jié)等是引起膝關(guān)節(jié)MCL損傷的原因，但大多數(shù)情況下術(shù)者在不知不覺中損傷了MCL，只要在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)松弛時(shí)及時(shí)警惕可立刻發(fā)現(xiàn)并補(bǔ)救。目前，膝關(guān)節(jié)MCL醫(yī)源性損傷的分類和治療方法并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用非可吸收編織線縫合和按需重新選擇聚乙烯墊片重塑膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)軟組織平衡。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為骨關(guān)節(jié)炎；②均為初次TKA且術(shù)中發(fā)生MCL醫(yī)源性損傷，損傷部位包括股骨附著點(diǎn)撕脫傷、脛骨附著點(diǎn)撕脫傷、韌帶體部撕脫或斷裂，均使用Smith-Nephew公司的后叉替代型假體（PS假體）；③手術(shù)均為膝前正中切口，未行髕骨置換。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有關(guān)節(jié)感染、類風(fēng)濕或其他炎性關(guān)節(jié)病者；②有嚴(yán)重膝內(nèi)外翻，術(shù)中發(fā)現(xiàn)MCL已有缺失或損傷者；③既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；④合并其他神經(jīng)肌肉疾病者。

MCL醫(yī)源性損傷組：2015年1月至2016年10月采用非可吸收編織線修復(fù)TKA術(shù)中MCL醫(yī)源性損傷的 5例患者，男 3例，女2例；年齡 57～81歲，平均（69.2±9.5）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）為23.7～28.0，平均26.0±1.7。損傷部位：3例MCL體部損傷，2例脛骨附著點(diǎn)撕脫傷，未出現(xiàn)股骨附著點(diǎn)撕脫傷。損傷原因：1例假體試模時(shí)過度屈曲，1例MCL松解時(shí)過度松解，1例助手拉鉤不合理，其余2例不明原因的損傷于術(shù)中行膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)時(shí)均及時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)中行體格檢查確認(rèn)無其他部位的醫(yī)源性損傷，并確定納入研究患者均為單一MCL醫(yī)源性損傷。MCL未損傷組：選取同期同組醫(yī)師所行TKA術(shù)中MCL未損傷的10例患者，男3例，女7例；年齡61～77，平均（69.1±6.4）歲；BMI為23.9～28.2，平均25.9±1.9?；颊呱眢w狀況良好，除單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎外無其他疾??；均使用施樂輝公司PS假體。本研究將使用限制性假體的患者未放入比較中是因?yàn)橄拗菩约袤w已經(jīng)取代了MCL的作用。兩組患者的性別、年齡及BMI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

首先顯露膝關(guān)節(jié)MCL斷端或損傷處，使膝關(guān)節(jié)處于屈曲30°，對(duì)于損傷較輕的體部損傷采用斷端水平褥式縫合。縫合均使用非可吸收編織線（美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)）：由聚對(duì)苯二甲酸乙二酯制成的愛惜邦ETHIBOND綠色2號(hào)，型號(hào)X519。對(duì)于脛骨附著點(diǎn)或股骨附著點(diǎn)撕脫傷的患者，從撕脫點(diǎn)處將非可吸收編織線穿過股骨或脛骨，利用非可吸收編織線做出一條人工隧道，非可吸收編織線從脛骨或股骨骨髓腔中穿出后將其放置于假體與脛骨平臺(tái)或股骨髁骨床之間，再將非可吸收編織線繞回撕脫點(diǎn)處，待安放假體時(shí)收緊非可吸收編織線并將線壓于脛骨平臺(tái)或股骨髁與假體之間（圖1）。修補(bǔ)過韌帶的患者或需要選擇更厚的高分子聚乙烯墊片以達(dá)到膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的平衡，再次行側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)檢查韌帶修補(bǔ)的牢固程度。非可吸收線修復(fù)的5例患者中3例采用更厚高分子聚乙烯墊片來達(dá)到內(nèi)外側(cè)間隙的平衡。所有患者術(shù)后行X線片檢查未發(fā)現(xiàn)假體的移動(dòng)或偏離。

1.3 術(shù)后康復(fù)治療

MCL醫(yī)源性損傷組：術(shù)后采用膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)4～6周，平臥位時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲呈30°，使MCL處于放松狀態(tài)下恢復(fù)，術(shù)后24 h行股四頭肌收縮鍛煉，可以帶支具拄拐下地活動(dòng)但患者不能負(fù)重行走，術(shù)后3周后開始每周將支具活動(dòng)度加大30°，并在加大的度數(shù)范圍內(nèi)做膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6周患者膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到100°后可將支具取下，期間避免膝關(guān)節(jié)外展外旋活動(dòng)。取下支具后在醫(yī)師的幫助下同其他TKA患者一樣行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)練習(xí)。

MCL非損傷組：術(shù)后第2日在醫(yī)師幫助下行臥位和坐位膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，在醫(yī)師幫助下被動(dòng)屈曲至少達(dá)到90°，屈曲練習(xí)每日2～3次，股四頭肌練習(xí)和直腿抬高練習(xí)根據(jù)患者情況每日3～5次，踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)每小時(shí)都可規(guī)律鍛煉，術(shù)后第2日開始囑患者膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)后用雙拐或助行器在房間內(nèi)站立和走動(dòng)，根據(jù)患者身體情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，直到患者脫離雙拐或助行器。

1.4 隨訪計(jì)劃和評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后3、6、9個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，根據(jù)KSS疼痛及功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。KSS評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各時(shí)間點(diǎn)的組間及組內(nèi)比較采用方差分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

圖1 利用非可吸收編織線修復(fù)MCL

所有患者均完成定期門診隨訪。兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的KSS評(píng)分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），兩組患者術(shù)后短期膝關(guān)節(jié)疼痛程度以及功能較術(shù)前有明顯改善，手術(shù)效果良好，兩組患者切口均甲級(jí)愈合，未見感染和非可吸收線排斥反應(yīng)，術(shù)后6周患者均能完全負(fù)重下地。兩組間的KSS疼痛評(píng)分在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月時(shí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.887、0.201），而術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月時(shí)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.005、0.048），MCL醫(yī)源性損傷組較MCL未損傷組的疼痛程度更為嚴(yán)重。兩組間的KSS功能評(píng)分在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.738、0.052），但術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后9個(gè)月時(shí)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000、0.001），MCL醫(yī)源性損傷組較MCL未損傷組的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳。同時(shí)，MCL醫(yī)源性損傷組的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈曲功能較MCL未損傷組差，伸直和屈曲30°時(shí)外翻應(yīng)力試驗(yàn)均為陰性，且康復(fù)過程中由于術(shù)后不能立即進(jìn)行屈曲訓(xùn)練，MCL損傷患者功能鍛煉的過程也更加漫長和痛苦，詳見表1。

3 討論

本研究納入的患者為確診骨關(guān)節(jié)炎而行TKA的患者，有國外研究將類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者納入研究，認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎較骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)后差，所以不納入考量標(biāo)準(zhǔn)。肥胖增加了患者術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)[2,3]，Winiarsky等[4]發(fā)現(xiàn)肥胖也為MCL醫(yī)源性損傷的高危因素之一，認(rèn)為肥胖患者術(shù)中暴露手術(shù)視野及操作時(shí)比其他患者更加困難，導(dǎo)致術(shù)者用力過大或由于暴露不清而導(dǎo)致誤傷。但本研究中并未發(fā)現(xiàn)MCL醫(yī)源性損傷組與MCL未損傷組患者的BMI數(shù)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能由于MCL醫(yī)源性損傷并不常見和樣本量不足。

對(duì)國內(nèi)外報(bào)道MCL醫(yī)源性損傷不同術(shù)者不同處理方法的預(yù)后評(píng)估進(jìn)行分析（表2），認(rèn)為利用非可吸收編織線修復(fù)TKA術(shù)中MCL醫(yī)源性損傷可達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果，且無論何種方法都不能完全挽回MCL醫(yī)源性損傷的后果。Lee和Lotke[5]修復(fù)了37例MCL醫(yī)源性損傷的患者，其中7例采用非限制性假體，當(dāng)中4例發(fā)生了無菌性松動(dòng)，其余30例均采用限制性假體并取得了良好的效果。Jung等[6]報(bào)道的5例和Jain等[7]報(bào)道的13例MCL醫(yī)源性損傷患者分別采用半腱肌腱移植取和股四頭肌韌帶代替了MCL的作用。Koo和Choi[8]將15例MCL脛骨附著點(diǎn)撕脫傷的患者通過增加聚乙烯墊片的厚度達(dá)到了內(nèi)外側(cè)的平衡。Leopold等[9]術(shù)后2年的HSS評(píng)分為93分，由于評(píng)分方法不同，在此單獨(dú)列出。該研究亦采用非可吸收編織線應(yīng)對(duì)MCL體部的損傷，而應(yīng)對(duì)脛骨撕脫點(diǎn)和股骨撕脫點(diǎn)的損傷分別加用了錨釘和螺釘墊圈。Shahi等[10]在修復(fù)11例MCL體部手術(shù)的患者時(shí)采用人工合成韌帶加強(qiáng)，術(shù)后患者均恢復(fù)良好，KSS疼痛評(píng)分為92分，功能評(píng)分未報(bào)道。Stephens等[11]回顧性研究了9例MCL體部損傷的患者，通過非可吸收編織線修復(fù)并未增加假體的限制性，包括PS假體未使用限制性墊片，術(shù)后短期負(fù)重與下床活動(dòng)并未使用支具固定患者，一樣取得了不錯(cuò)的效果。Siqueira等[12]報(bào)道了8例MCL損傷患者，3例由于年齡較大采用了限制性假體，方便患者術(shù)后盡早下地運(yùn)動(dòng)；5例采用了PS假體，除1例發(fā)生了假體松動(dòng)，其余均預(yù)后良好。

考慮MCL擁有良好的潛在自愈能力[13,14]，采用非可吸收編織線進(jìn)行縫合可達(dá)到預(yù)期效果，在術(shù)后6周患者通過帶支具可以給MCL穩(wěn)定的愈合環(huán)境。Abramowitch等[15]的研究表明，雖然MCL有良好的自愈能力，但只能恢復(fù)正常韌帶張力的40%～60%，故認(rèn)為手術(shù)干預(yù)是必須的，可以使韌帶修復(fù)過程更加快速有序，避免假體松動(dòng)。由于后交叉韌帶在維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻穩(wěn)定性中的作用僅次于MCL[16,17]，所以選擇PS假體提供了更好的穩(wěn)定性，MCL醫(yī)源性損傷的患者可能需要更厚的聚乙烯墊片來達(dá)到軟組織平衡，因?yàn)轫g帶縫合不宜過緊，否則影響其自我修復(fù)，應(yīng)將縫合的韌帶松緊度適當(dāng)放松，而更厚的聚乙烯墊片能提高軟組織的張力，確保膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)的平衡，是否需要更厚的墊片由術(shù)者行側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)決定，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力測試應(yīng)在完全伸直位，屈膝30°和90°來評(píng)估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如果術(shù)中運(yùn)用非可吸收編織線及更厚的聚乙烯墊片仍不能達(dá)到內(nèi)外側(cè)平衡，則可以通過使用限制性墊片來彌補(bǔ)。PS假體通過聚乙烯墊片中央的棘突與股骨髁上的凹槽連接獲得關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，限制性墊片的棘突比普通墊片更長、更寬、更高，可進(jìn)一步增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本研究中MCL醫(yī)源性損傷組的5例患者并沒有出現(xiàn)軟組織無法平衡的問題，并未采用限制性墊片，但這是進(jìn)一步補(bǔ)救的方法。

表1 MCL醫(yī)源性損傷組和MCL未損傷組術(shù)前和術(shù)后3次隨訪的KSS疼痛及功能評(píng)分（分）

表2 其他研究處理后的KSS疼痛及功能評(píng)分比較（分）

相比MCL未損傷組患者術(shù)后3、6、9個(gè)月的KSS評(píng)分，MCL醫(yī)源性損傷組患者恢復(fù)效果明顯良好，認(rèn)為與其早期不能進(jìn)行屈膝等康復(fù)功能鍛煉有關(guān)。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)非常講究術(shù)后快速康復(fù)運(yùn)動(dòng)，雖然MCL醫(yī)源性損傷組患者術(shù)后3～4周后隨著功能鍛煉的加強(qiáng)，患者膝關(guān)節(jié)功能會(huì)逐漸恢復(fù)，但無論恢復(fù)情況多好，由KSS疼痛和功能評(píng)分可以看出該組患者的疼痛感、術(shù)后體驗(yàn)較MCL未損傷組患者差，因?yàn)樵缙诓荒芑顒?dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕產(chǎn)生，勢必會(huì)帶來無法挽回的功能損害和疼痛。

Lee和Lotke[5]的研究中30例MCL損傷的患者采用了限制性假體。但限制性假體增加了骨與骨之間以及骨與關(guān)節(jié)假體之間的應(yīng)力反應(yīng)，容易導(dǎo)致無菌性松動(dòng)[18]。本研究并不將限制性假體作為首選，當(dāng)然在任何方法都無法取得軟組織平衡時(shí)，限制性假體是最后的方案，也可使用限制性假體來補(bǔ)救，但限制性假體取代了MCL的作用，故本研究未將此類患者納入研究。如果運(yùn)用非可吸收編織線不能重塑關(guān)節(jié)軟組織平衡，將采用限制性墊片可以解決，這樣也遵循以最小的假體限制性獲得滿意的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的原則[19,20]。

Leopold等[9]在MCL體部損傷時(shí)采用的方法與本研究大同小異，但在脛骨與股骨附著點(diǎn)撕脫傷時(shí)，植入錨釘和螺釘固定后再用非可吸收編織線縫合。其預(yù)后根據(jù)HSS評(píng)分也取得了良好的效果。將非可吸收編織線從脛骨或股骨撕脫處穿入，使線從股骨或脛骨的骨髓腔穿出，確保了膝關(guān)節(jié)MCL撕脫點(diǎn)的原位重建，不改變韌帶原來的力學(xué)方向，盡量按照MCL原有的解剖結(jié)構(gòu)放置非可吸收編織線，維持生物力學(xué)環(huán)境，符合韌帶等長重建原則[21,22]。只用非可吸收編織線不會(huì)增加金屬異物排斥反應(yīng)的可能性并且節(jié)省了費(fèi)用。

Jung等[6]和Jain等[7]都是在MCL體部嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)采用重建或加強(qiáng)的方式進(jìn)行修復(fù)，而Shahi等[10]和Barrett等[23]采用異體肌腱移植代替內(nèi)側(cè)副韌帶。上述學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)醫(yī)源性內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)使用患者自身半腱肌腱、股四頭肌腱進(jìn)行移植或者采用異體肌腱都能取代內(nèi)側(cè)副韌帶從而達(dá)到修復(fù)目的。本研究使用非可吸收編織線進(jìn)行縫合修補(bǔ)相比于以上三種肌腱取材更容易，無需肌腱的代替或移植使得手術(shù)損傷范圍更小，操作更簡單，從而減少了手術(shù)并發(fā)癥。

MCL淺層的縱行纖維在膝關(guān)節(jié)完全伸直位和90°屈曲位均處于張力狀態(tài)，而屈曲30°時(shí)MCL屬于放松的狀態(tài)有利于恢復(fù)，所以MCL損傷患者術(shù)后固定膝關(guān)節(jié)屈曲30°。如果將腿伸直固定，損傷的MCL將處于被拉長的狀態(tài)愈合，容易導(dǎo)致韌帶愈合松弛。MCL醫(yī)源性損傷的患者不像運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科損傷的患者可以長時(shí)間固定，長時(shí)間佩戴支具會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連而不能達(dá)到預(yù)期效果，但MCL損傷患者不能像其他TKA患者，患肢早期不能完全負(fù)重，但應(yīng)該早期下地拄拐活動(dòng)，因?yàn)樵缙诨顒?dòng)在保持MCL穩(wěn)定的前提下有助于促進(jìn)MCL淺層損傷的自愈[24]。

預(yù)防是MCL醫(yī)源性損傷的重中之重，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定主要是由MCL、鵝足、半膜肌腱和后關(guān)節(jié)囊四部分組成，其中MCL的作用最重要，而TKA中深層MCL通常需要松解，所以避免過度松解，保持骨膜完整性是非常重要的，在切割半月板時(shí)可以保留2 mm，以防止切割到內(nèi)側(cè)副韌帶。使用拉鉤、撐開器已經(jīng)安裝假體試模等操作中避免暴力，剝離骨贅時(shí)要直視MCL。

本研究不足之處在于隨訪時(shí)間較短僅為術(shù)后1年，雖然術(shù)后短期內(nèi)非可吸收編織線縫合的辦法可以達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果，但長期結(jié)果未可知，是否會(huì)因?yàn)獒t(yī)源性內(nèi)側(cè)副韌帶損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，假體松動(dòng)等并發(fā)癥需要長期隨訪。TKA術(shù)中并發(fā)MCL醫(yī)源性損傷病例數(shù)罕見，導(dǎo)致MCL醫(yī)源性損傷組的樣本量較小。另外，由于只能了解國外術(shù)者用其他方式處理MCL醫(yī)源性損傷患者預(yù)后平均KSS評(píng)分，沒有每位患者的具體預(yù)后評(píng)估，無法與本研究進(jìn)行深入的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，今后我院將采用其他修補(bǔ)方法進(jìn)行評(píng)估并觀察其預(yù)后。

綜上，TKA術(shù)中MCL醫(yī)源性損傷并不多見，關(guān)鍵在于預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)將很可能導(dǎo)致手術(shù)預(yù)期效果不佳。