腕關(guān)節(jié)外固定支架聯(lián)合斷端植骨治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效分析

韋新寧韋仁智 黃小美 覃浩

（來賓市中醫(yī)醫(yī)院骨科，廣西來賓546100）

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床上比較常見，其約占急診骨折處理的20%，但經(jīng)治療后仍有很多患者沒能擺脫疼痛。目前尚未對(duì)此種骨折的處理規(guī)范達(dá)成共識(shí)，解剖復(fù)位程度、骨質(zhì)量、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和能力，以及老齡患者的治療效果等存在很多爭議[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折有20多種分型方法，按AO分型可分為：A型關(guān)節(jié)外骨折（A1、A2、A3）、B型部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（B1、B2、B3）、C型完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C1、C2、C3），骨折損傷最為嚴(yán)重的C型骨折中，C2型為橈骨關(guān)節(jié)面骨折簡單，干骺端為粉碎性骨折；C3型為橈骨關(guān)節(jié)面及干骺端均為粉碎性骨折[2]。在橈骨遠(yuǎn)端C型骨折中，橈骨干骺端為松質(zhì)骨，粉碎性骨折后絕大部分存在骨質(zhì)缺損，在復(fù)位、固定及治療上較其它類型骨折困難。橈骨遠(yuǎn)端作為腕關(guān)節(jié)的重要組成部分，橈骨短縮會(huì)對(duì)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能產(chǎn)生重大影響，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)變形、畸形愈合、腕關(guān)節(jié)的長期疼痛與強(qiáng)直，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，給患者生活帶來不便與痛苦[3]。本研究采用腕關(guān)節(jié)萬向外固定支架聯(lián)合斷端植骨治療橈骨遠(yuǎn)端C2、C3型骨折46例，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性研究2011年1月至2017年1月采用腕關(guān)節(jié)萬向外固定架聯(lián)合斷端植骨治療的46例患者，男24例，女22例；年齡27～82歲，平均年齡（43.5±12.1）歲。跌傷29例，車禍傷9例，其他致傷8例。按AO分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型：C2型12例，C3型34例。X線片檢查均顯示橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折端粉碎、骨質(zhì)缺損，橈骨短縮、骨折線波及關(guān)節(jié)面，均有不同程度的掌傾角、尺偏角改變。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者第2掌骨長度及橈骨骨折端位置，選擇并標(biāo)示好外固定支架骨針在第2掌骨及橈骨近端的進(jìn)針點(diǎn)，在第2掌骨橈背側(cè)進(jìn)針點(diǎn)處各切開0.5 cm切口，將皮下組織鈍性分離達(dá)骨膜，用鉆頭套筒保護(hù)皮膚，與第2掌骨額狀面成20°～30°角垂直掌骨鉆入2枚平行骨針，釘尾朝向患肢橈背側(cè)；同樣在橈骨的橈背側(cè)進(jìn)針點(diǎn)處各切開0.5 cm切口，切開皮膚，將皮下組織鈍性分離，沿肌(肌腱)間隙進(jìn)入達(dá)骨膜，保護(hù)皮膚，鉆入另外2枚骨針置于橈骨干橈背側(cè)，最近端的螺釘距骨折線約3～5 cm，盡量與橈骨垂直，安裝支架，松開所有固定螺母。伸直型骨折選背側(cè)入路，屈曲型骨折選掌側(cè)入路，以前者為例，在腕背側(cè)作縱行S形小切口，將橈側(cè)腕長、短伸肌腱向橈側(cè)牽開，將拇長伸肌腱向尺側(cè)牽開，顯露橈骨遠(yuǎn)端。調(diào)節(jié)撐開螺栓以維持合適的外固定架牽引度及尺偏角，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端長度及橈尺傾斜角，將骨碎塊復(fù)位，糾正關(guān)節(jié)面、掌傾角、尺偏角改變及旋轉(zhuǎn)畸形，骨質(zhì)缺失處用多孔型復(fù)合骨充填材料填充植骨，盡可能恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端軸向長度；確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后，下方植骨支撐關(guān)節(jié)面。骨碎塊可用1.0 mm或1.5 mm克氏針固定，C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)骨折端完全解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整、尺橈傾斜角及橈骨遠(yuǎn)端長度恢復(fù)正常后，將外固定支架各個(gè)螺帽扭緊，保持外固定支架足夠的牽引力，固定腕關(guān)節(jié)于掌屈尺偏位，分層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后進(jìn)行手指各關(guān)節(jié)的功能鍛煉，尤其是拇指的外展屈曲背伸鍛煉。術(shù)后8周拆除外固定支架，改為前臂吊帶懸吊2周，指導(dǎo)患者積極行腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后10～12個(gè)月骨折完全愈合后手術(shù)取出克氏針。

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后2 d、4周、8周、12周進(jìn)行X線片檢查，拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測量橈骨短縮值、掌傾角及尺偏角，根據(jù)Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腕部進(jìn)行功能評(píng)定[4]。

2 結(jié)果

全部患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為1.0～1.5年，平均（1.2±0.2）年。骨折愈合時(shí)間為6～8周，平均（6.5±0.2）周。根據(jù)Dienst[5]功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：46例中優(yōu)30例，良11例，一般4例，差1例，優(yōu)良率為89.1%。X線片檢查示術(shù)后掌傾角平均減少2.5°，尺偏角平均減少1.5°，橈骨軸向長度平均丟失1.2 mm。術(shù)后3個(gè)月骨折線均模糊，人工復(fù)合骨充填部位呈密度減低影。骨折無移位，未發(fā)現(xiàn)骨折塊密度增高或吸收。184個(gè)針孔中2孔感染，針孔感染率為1.1%，經(jīng)處理治療后針孔愈合良好，無再骨折、肩肘關(guān)節(jié)僵硬、腕部外觀畸形等后遺癥。其中3例有輕度腕關(guān)節(jié)疼痛，2例腕關(guān)節(jié)輕度僵硬，1例高齡偏癱患者握力減退。典型病例詳見圖1。

3 討論

3.1 腕關(guān)節(jié)萬向外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)和原理

圖1 患者，男，33歲，摔傷致左橈骨遠(yuǎn)端骨折，傷后2 d行左橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位、植骨、克氏針內(nèi)固定、腕關(guān)節(jié)外固定支架固定術(shù)

在患者條件允許的情況下，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目標(biāo)是良好的復(fù)位，避免進(jìn)一步組織損傷及提供臨時(shí)穩(wěn)定的固定直至骨折愈合。臨床上一般要求恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面的掌傾角、尺偏角，橈骨短縮＜4 mm，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位＜2 mm。對(duì)于不穩(wěn)定型或波及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端骨折，一般要求手術(shù)治療[6]。橈骨遠(yuǎn)端的C2、C3型骨折，因骨折端嚴(yán)重粉碎，遠(yuǎn)端骨碎塊較小且骨折端有骨質(zhì)缺損，傳統(tǒng)的手法復(fù)位難以達(dá)到解剖復(fù)位或功能復(fù)位，即使復(fù)位成功，石膏托或夾板也很難有效固定，容易出現(xiàn)短縮和橈偏移位。對(duì)于老年關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折和骨質(zhì)疏松骨折，由于部分松質(zhì)骨壓縮變形，達(dá)到良好的橈骨長度、尺偏角、掌傾角、平整關(guān)節(jié)面的難度較大，即使初期復(fù)位良好也存在后期復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)。Wadsten等[7]研究證實(shí)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)及背側(cè)皮質(zhì)的粉碎缺損是引起骨折移位的原因，其中與掌側(cè)皮質(zhì)粉碎關(guān)系最為密切。橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療方式存在爭論，內(nèi)固定方式在臨床上報(bào)道較多。劉海濤[8]報(bào)道采用掌側(cè)入路DVR解剖型鎖定接骨板治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，在術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能、疼痛、影像學(xué)評(píng)分方面效果明顯。但由于骨折端粉碎嚴(yán)重，骨折塊小，缺少螺釘受力的附著點(diǎn)而難以固定，術(shù)后固定不牢靠易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)等，最終影響療效。前臂肌肉的牽拉容易導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的塌陷、短縮移位，而外固定裝置在對(duì)抗這樣的變形應(yīng)力方面有重要的意義[9]。也有研究認(rèn)為，切開復(fù)位內(nèi)固定及外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折均能夠獲得良好的療效[10]。Kapoor等[11]分別采用閉合復(fù)位石膏外固定、閉合或切開復(fù)位外固定支架固定和切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定3種方法治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，結(jié)果外固定支架組效果明顯優(yōu)于其他兩組。使用外固定支架跨腕關(guān)節(jié)進(jìn)行固定，通過機(jī)械的力量和本身的鋼度防止肌肉收縮和外力引起的骨折移位，并通過保持腕部韌帶一定的張力，使骨折遠(yuǎn)側(cè)部分連成為一整體[12]。腕關(guān)節(jié)萬向連接球頭外固定支架是一種可調(diào)控的外固定方式，利用“韌帶牽拉—復(fù)位”的原理對(duì)粉碎性骨折進(jìn)行固定。韌帶牽張是治療基礎(chǔ)，其重視骨折的間接復(fù)位及固定，最大可能保護(hù)了局部組織血運(yùn)，符合生物學(xué)固定（biological osteosynthesis,BO）原理，較好地兼顧了軟組織完整、微創(chuàng)技術(shù)與骨折復(fù)位固定之間的平衡。該外固定支架為單桿滑槽式設(shè)計(jì)，遠(yuǎn)近桿通過球形接頭可以實(shí)現(xiàn)多角度旋轉(zhuǎn)，不但設(shè)計(jì)美觀、輕便，操作簡易，還可以實(shí)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端尺橈角及掌傾向的恢復(fù)固定。張力人等[13]認(rèn)為其作用機(jī)制可概括為3方面：①在持續(xù)牽引下，骨折周圍韌帶和骨膜共同作用使橈骨遠(yuǎn)端骨折隨韌帶的牽張和骨膜緊張而靠攏，從而達(dá)到骨折復(fù)位；②緊貼橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)和背側(cè)的肌腱在橈骨表面形成多個(gè)肌腱溝，在外固定支架的持續(xù)牽引下，肌腱和其他軟組織被拉緊，起到軟組織夾板作用，從而維持有效固定；③外固定支架可以維持復(fù)位后橈骨的長度，防止橈骨短縮的發(fā)生和復(fù)位丟失。橈骨遠(yuǎn)端骨折的解剖復(fù)位影響患者功能，任何橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面殘留的背傾或短縮＞4 mm均改變前臂的軸向應(yīng)力[14]。軸向應(yīng)力的改變與關(guān)節(jié)退變有明顯相關(guān)性，保持橈骨長度在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中具有重要意義，腕部外固定支架能很好地恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的長度。Kopylov等[15]對(duì)76例青壯年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行長達(dá)30年的隨訪，結(jié)果認(rèn)為遠(yuǎn)期退行性變與橈骨短縮后軸向受力的改變有明顯相關(guān)性，指出保持橈骨長度在橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中具有重要意義，腕部外固定支架能很好地恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的長度。

3.2 術(shù)中植骨和有限內(nèi)固定存在的問題

橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)是否進(jìn)行植骨，觀點(diǎn)尚不明確，也無明確的植骨標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為存在干骺端復(fù)位后骨質(zhì)缺失、關(guān)節(jié)面塌陷、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者均應(yīng)進(jìn)行植骨，目前有自體骨、同種異體骨、羥基磷灰石等移植材料可供選擇。本研究對(duì)所有橈骨遠(yuǎn)端C型骨折均進(jìn)行了植骨，選用多孔型復(fù)合骨充填材料，認(rèn)為在橈骨遠(yuǎn)端長度及角度恢復(fù)后，骨折端缺損處通過使用多孔型復(fù)合骨充填材料填充植骨不但能夠填充骨質(zhì)缺損空隙，有利于骨折端的骨長入，促進(jìn)骨折愈合，還可以起到加強(qiáng)固定，支撐塌陷骨塊，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面的作用。因骨充填材料硬度比同種異體骨硬，通過聯(lián)合使用小型號(hào)克氏針固定，可以很好地將骨折端骨碎塊盡可能解剖復(fù)位及固定，固定的牢固性大大增強(qiáng)。陳華等[16]認(rèn)為關(guān)節(jié)面平整復(fù)位是治療關(guān)鍵，否則將導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)疼痛。為了避免橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折外固定術(shù)后出現(xiàn)橈骨短縮，內(nèi)固定輔助治療或植骨是必要的[17]。Batra和Cupta[18]研究表明橈骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)腕關(guān)節(jié)功能損害最大的因素是橈骨短縮，相關(guān)系數(shù)可達(dá)1.007。術(shù)中恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面，使用人工合成骨填充是較好的選擇。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折，尤其是伴有短縮畸形或骨質(zhì)疏松者，接骨板內(nèi)固定通常難以有效固定，較好的方法是采用外固定支架輔助有限內(nèi)固定[19]。

3.3 使用外固定支架的注意事項(xiàng)

①在第2掌骨近端橈背側(cè)置2枚Schanz釘，應(yīng)與手掌平面成20°～30°，其中最近的1枚應(yīng)置于近掌骨基底部，既可避免醫(yī)源性骨折，又可避免損傷橈神經(jīng)淺支；應(yīng)在掌指關(guān)節(jié)屈曲使骨間肌在最大張力位時(shí)進(jìn)釘，盡可能減少伸指功能障礙；支架球關(guān)節(jié)置于腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心處(頭狀骨關(guān)節(jié)線處)，這樣可以方便調(diào)節(jié)固定腕關(guān)節(jié)于最合適的角度。②根據(jù)骨折粉碎及移位類型，球形連接頭要根據(jù)復(fù)位的要求調(diào)整相應(yīng)的旋轉(zhuǎn)角度。③C型臂X線機(jī)透視下應(yīng)把橈腕關(guān)節(jié)分離控制在5 mm以下或頭月間隙小于2 mm，以防支架過度牽引，減少術(shù)后腕關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。④對(duì)于有骨缺損、關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重者應(yīng)一期植骨，以促進(jìn)骨折愈合及關(guān)節(jié)面恢復(fù)，盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，Bartl等[20]認(rèn)為當(dāng)關(guān)節(jié)面骨折移位＞2 mm，90%的患者將發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎；粉碎性骨折復(fù)位并不困難，關(guān)鍵在于有效固定[21]。⑤術(shù)后何時(shí)進(jìn)行功能鍛煉主要取決于骨折類型和愈合情況，一般在術(shù)后2～3周調(diào)節(jié)外固定支架遠(yuǎn)端球形關(guān)節(jié)至腕關(guān)節(jié)功能位固定，術(shù)后4～5周可松動(dòng)支架球形關(guān)節(jié)，并讓患者行關(guān)節(jié)主動(dòng)掌屈背伸功能鍛煉，術(shù)后8周拆除外固定支架，改為托具固定，逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉。

綜上，橈骨遠(yuǎn)端C型骨折比較復(fù)雜，任何一種治療方法都有其局限性，不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療關(guān)建在于恢復(fù)橈骨長度和關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，防止重新塌陷并能早期進(jìn)行功能鍛煉[22],在治療上必須對(duì)其創(chuàng)傷病理特點(diǎn)加以全面正確地分析，結(jié)合患者的選擇和同意接受的最后轉(zhuǎn)歸、能承受的費(fèi)用以及醫(yī)院的設(shè)備和自身的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)，盡可能恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)和活動(dòng)。外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，切口小，創(chuàng)傷少，操作簡單，時(shí)間短，對(duì)局部軟組織、肌腱等無繼發(fā)損傷，不容易引起粘連和關(guān)榮國威,翟桂華,劉沂,等譯.骨科內(nèi)固定.節(jié)僵硬，聯(lián)合克氏針和復(fù)合骨充填材料填充植骨進(jìn)行骨折碎塊的固定，增加了骨碎塊復(fù)位后的穩(wěn)定性，是一種行之有效的治療手段，臨床療效良好，值得推廣應(yīng)用。