中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的專家共識(shí)

中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進(jìn)會(huì)中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)關(guān)節(jié)疾病防治分會(huì)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公益性科研專項(xiàng)《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評(píng)價(jià)》項(xiàng)目組

周宗科1 黃澤宇1△ 楊惠林2△ 翁習(xí)生3△ 李庭4△ 王光林1△ 張志強(qiáng)5△ 劉濤6△陳允震7*沈慧勇8*吳新寶4*孫天勝9*唐佩福10*邱貴興3*裴福興1*

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都610041；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215006；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；4.北京積水潭醫(yī)院骨科，北京100035；5.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，太原030001；6.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院青島分院骨科，青島266000；7.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院骨科，濟(jì)南250012；8.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院骨科，廣州510120；9.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京100700；10.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京100853）

骨科手術(shù)出血量大，異體輸血率高。圍手術(shù)期失血量平均可達(dá)到1000～2000 ml[1]，術(shù)后異體輸血率達(dá)20%～80%[2]，大量失血增加了患者圍手術(shù)期并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。骨科手術(shù)圍手術(shù)期失血除手術(shù)切口直接出血外，由手術(shù)創(chuàng)傷引起的纖溶反應(yīng)增強(qiáng)所致的失血約占總失血量的60%[4]。此外，部分骨科手術(shù)需應(yīng)用止血帶，由止血帶引起的組織缺血再灌注損傷可進(jìn)一步增強(qiáng)纖溶反應(yīng)[5]，增加出血量。

氨甲環(huán)酸（tranexamic acid,TXA）是一種抗纖溶藥物，其與纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)具有高親和性，可封閉纖維蛋白結(jié)合的能力，導(dǎo)致纖溶活性降低，從而發(fā)揮止血作用。目前，大量研究均已證實(shí)氨甲環(huán)酸可有效減少骨科手術(shù)圍手術(shù)期的失血量并降低輸血率，且不增加術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venous thrombus embolism,VTE)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。

骨科大手術(shù)患者是VTE的高危人群，應(yīng)用抗凝血藥可有效降低VTE的發(fā)生率。在骨科手術(shù)患者圍手術(shù)期更好地平衡抗纖溶藥與抗凝血藥的應(yīng)用，既可減少患者的出血量、降低輸血率，又不增加患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公益性行業(yè)科研專項(xiàng)《關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果性評(píng)價(jià)》項(xiàng)目組（201302007）、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化及發(fā)展促進(jìn)會(huì)和中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)專家，復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外52篇meta分析和400余篇論著，結(jié)合項(xiàng)目組26家大型醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)和50家推廣醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)共2萬(wàn)余例病例中1萬(wàn)余例氨甲環(huán)酸應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)以及全國(guó)多次氨甲環(huán)酸臨床應(yīng)用區(qū)域會(huì)議征求意見(jiàn)結(jié)果，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，對(duì)骨科手術(shù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用達(dá)成共識(shí)，供廣大骨科醫(yī)師在臨床工作中參照應(yīng)用。但在應(yīng)用氨甲環(huán)酸前應(yīng)結(jié)合患者的全身情況，遇有不良反應(yīng)及時(shí)處理。

由于骨科亞專業(yè)多，手術(shù)種類多，不同手術(shù)具有不同的特點(diǎn)，本共識(shí)將從關(guān)節(jié)外科、脊柱外科及創(chuàng)傷骨科三個(gè)方面來(lái)闡述，其他亞專業(yè)或不同手術(shù)可參照應(yīng)用。

1 關(guān)節(jié)外科圍手術(shù)期的氨甲環(huán)酸應(yīng)用

1.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的氨甲環(huán)酸應(yīng)用

1.1.1 靜脈應(yīng)用：15篇meta分析[6-8]及20篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[9-11]報(bào)道，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注，單次應(yīng)用為術(shù)前10～50 mg/kg或1～3 g靜脈滴注完畢；多次應(yīng)用首次同單次應(yīng)用，術(shù)后每間隔3～8 h給藥2～4次（每次10 mg/kg或1 g）。

【推薦】①單次給藥法：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切開(kāi)皮膚前5～10 min，氨甲環(huán)酸10～50 mg/kg或1～3 g靜脈滴注完畢；②多次給藥法：首次給藥同單次給藥法，術(shù)后24 h內(nèi)每間隔3～6 h給藥1次（每次10 mg/kg或1 g）。

1.1.2 局部應(yīng)用：研究表明，氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用能夠提高局部藥物濃度，減少全身吸收[12]。2篇meta分析[13,14]及8篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[15-17]報(bào)道，氨甲環(huán)酸2～3 g局部應(yīng)用均可以減少出血、降低輸血率。目前，多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為氨甲環(huán)酸較大劑量2～3 g局部應(yīng)用與靜脈效果相當(dāng)，兩者在相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此外，目前針對(duì)氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用術(shù)后是否應(yīng)該放置引流管及放置引流管是否該夾閉尚無(wú)定論，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后引流管夾閉時(shí)間為30 min～2 h。因此關(guān)于氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用的具體方法仍有待研究。

【推薦】髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中氨甲環(huán)酸1～3 g局部應(yīng)用。

1.1.3 靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用：研究報(bào)道，氨甲環(huán)酸在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用相比單純靜脈滴注或局部應(yīng)用能更有效減少出血、降低輸血率[18,19]。具體方法為在單純靜脈應(yīng)用的基礎(chǔ)上，同時(shí)關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸以總量1～2 g局部應(yīng)用。

【推薦】靜脈方法同單純靜脈應(yīng)用，聯(lián)合關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸1～2 g局部應(yīng)用。

1.2 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的氨甲環(huán)酸應(yīng)用

1.2.1 靜脈應(yīng)用：20篇meta分析[20-31]及24篇前瞻隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道[1,5,32-35]，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注，單次應(yīng)用為術(shù)前（不應(yīng)用止血帶者）或松止血帶前5～10 min，20～60 mg/kg或1～5 g靜脈滴注完畢；多次應(yīng)用首次同單次應(yīng)用，術(shù)后每間隔3～4 h給藥4～6次（每次10 mg/kg或1 g）。同時(shí)有2篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[1,10]表明，在多次靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸的條件下，應(yīng)用止血帶反而會(huì)增加圍手術(shù)期的隱性失血。

【推薦】①單次給藥法：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切開(kāi)皮膚前（不應(yīng)用止血帶者）或松止血帶前5～10 min，氨甲環(huán)酸20～60 mg/kg或1～5 g靜脈滴注完畢；②多次給藥法：首次給藥同單次給藥法，術(shù)后24 h內(nèi)每間隔3～4 h給藥1次（每次10 mg/kg或1 g），同時(shí)在多次給藥的情況下推薦不應(yīng)用止血帶。

1.2.2 局部應(yīng)用：6篇meta分析[7,36-38]及18篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[33,39,40]報(bào)道，氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用的最低有效劑量為2 g、最低有效濃度為20 mg/ml，氨甲環(huán)酸大劑量3～5 g或高濃度＞20 mg/ml局部應(yīng)用能有效減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期出血、降低輸血率。局部應(yīng)用方法為關(guān)閉切口前關(guān)節(jié)腔灌注，或關(guān)閉切口后通過(guò)引流管逆行注入，或通過(guò)注射器關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。報(bào)道中術(shù)后引流管夾閉時(shí)間為30 min～2 h，仍尚存爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。

【推薦】膝關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)閉切口前后氨甲環(huán)酸≥2 g或濃度≥20 mg/ml局部應(yīng)用，由于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)容量相對(duì)較小，優(yōu)先推薦應(yīng)用10%氨甲環(huán)酸。

1.2.3 靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用：5篇meta分析[41-45]及7篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[1,39,40,46]顯示，靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用效果高于單純靜脈滴注或單純局部用藥。具體方法為在單純靜脈應(yīng)用的基礎(chǔ)上，同時(shí)關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸1～2 g局部應(yīng)用。

【推薦】膝關(guān)節(jié)置換術(shù)切開(kāi)皮膚前（不應(yīng)用止血帶者）或松止血帶前5～10 min，氨甲環(huán)酸20～60 mg/kg或1～5 g靜脈滴注完畢，術(shù)后24 h內(nèi)每間隔3～4 h給藥1次（每次10 mg/kg或1 g），聯(lián)合關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸1～2 g局部應(yīng)用。

1.3 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的平衡

根據(jù)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表[47]及《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[48]，接受髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者均為深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)的高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后需常規(guī)使用抗凝血藥物。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸后序貫應(yīng)用抗凝血藥，既能減少出血，又不增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3,8,49]。氨甲環(huán)酸的止血效果與其應(yīng)用劑量和應(yīng)用次數(shù)有關(guān)，但隨著劑量或次數(shù)的增加，VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也可能增大[11]。理論上認(rèn)為，抗凝血藥物在術(shù)后應(yīng)用越早、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)越小，但發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)增大。為了達(dá)到抗纖溶藥和抗凝血藥的平衡，大部分應(yīng)用氨甲環(huán)酸的患者術(shù)后6～8 h內(nèi)傷口出血趨于停止，應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用抗凝血藥物，有引流管者觀察引流管無(wú)明顯出血或引流管血清已分離則表明傷口出血趨于停止，之后開(kāi)始應(yīng)用抗凝血藥；若個(gè)別患者術(shù)后仍有明顯出血，可延后應(yīng)用抗凝血藥[1,10,11,19,32,50]。

髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝血藥預(yù)防持續(xù)時(shí)間可根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)程度和下床時(shí)間及肢體功能而定，一般預(yù)防時(shí)間最短為10 d，術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)高的患者可延長(zhǎng)至11～35 d。在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意抗凝血藥的有效性和安全性，當(dāng)患者出現(xiàn)凝血功能異常或出血事件時(shí)，應(yīng)綜合評(píng)價(jià)出血與血栓的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量或停用。

華西醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科自2012年開(kāi)始進(jìn)行圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸和抗凝血藥應(yīng)用方案的系列研究[3,49,51-53]，目前已積累超過(guò)1萬(wàn)例的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸3～6次，術(shù)后6～8 h開(kāi)始抗凝，基本可以達(dá)到止血與抗凝的平衡。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期輸血率從2012年以前的7.98%降至目前的0.98%[3,49,53]，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期輸血率從2012年以前的7.32%降至目前的0.87%[3,49,53]，術(shù)后DVT的發(fā)生率維持在0.09%，無(wú)肺栓塞發(fā)生[3,49,53]。

【推薦】髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸后抗凝血藥推薦：①術(shù)后6～8 h或出血停止者開(kāi)始應(yīng)用抗凝血藥；②術(shù)后8 h仍有出血傾向者，抗凝血藥可延遲到術(shù)后12 h；③個(gè)別患者術(shù)后12 h仍有出血者，抗凝血藥可延遲到術(shù)后24 h；④一般抗凝血藥物應(yīng)用10～14 d，個(gè)別患者術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)仍高可延長(zhǎng)至15～35 d。

2 脊柱外科圍手術(shù)期的氨甲環(huán)酸應(yīng)用

2.1 靜脈應(yīng)用

2篇meta分析[54,55]及10篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[56-59]報(bào)道，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注，單次應(yīng)用為切皮前15 min給予15～30 mg/kg或1～2 g。多次應(yīng)用首次同單次應(yīng)用，但后續(xù)用藥方案又分為術(shù)中維持和術(shù)后按不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)給藥兩種。術(shù)中維持方案多為1～20 mg/kg·h。術(shù)后按不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)給藥方案多為術(shù)后每間隔3～8 h給藥2～3次（每次15 mg/kg或 1～2 g）。

【推薦】①單次給藥法：脊柱手術(shù)切開(kāi)皮膚前15 min，氨甲環(huán)酸15～30 mg/kg或1～2 g靜脈滴注完畢；②持續(xù)給藥維持法：首次給藥同單次給藥法，術(shù)中給予1～20 mg/kg·h維持；③多次間隔給藥法：首次給藥同單次給藥法，術(shù)后每間隔3～8 h給藥2～3次（每次15 mg/kg或1～2 g）。

2.2 局部應(yīng)用

目前針對(duì)脊柱手術(shù)中單純局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的文獻(xiàn)較少[60,61]。局部應(yīng)用方法為關(guān)閉切口前術(shù)區(qū)氨甲環(huán)酸浸泡，應(yīng)用劑量以1 g最為常見(jiàn)，浸泡時(shí)間為5 min。脊柱手術(shù)應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效降低失血量及輸血率。

【推薦】脊柱手術(shù)關(guān)閉切口前術(shù)區(qū)氨甲環(huán)酸浸泡，應(yīng)用劑量1 g，浸泡時(shí)間為5 min。

2.3 靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用

目前針對(duì)脊柱外科圍手術(shù)期靜脈和局部氨甲環(huán)酸聯(lián)合應(yīng)用的文獻(xiàn)非常有限，僅一篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究采用氨甲環(huán)酸15 mg/kg靜脈滴注聯(lián)合氨甲環(huán)酸1 g局部應(yīng)用，研究表明氨甲環(huán)酸靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用可有效減少術(shù)中出血及術(shù)后引流量，并有效縮短患者的住院時(shí)間[59]。

【推薦】切開(kāi)皮膚前15 min氨甲環(huán)酸15 mg/kg靜脈滴注，聯(lián)合關(guān)閉切口前給予氨甲環(huán)酸1 g局部浸泡5 min。

2.4 脊柱手術(shù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的平衡

根據(jù)上述文獻(xiàn)報(bào)道，在合理使用抗凝血藥物的前提下，無(wú)論是靜脈還是局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸并不會(huì)增加患者圍手術(shù)期發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前需先對(duì)患者進(jìn)行血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估，評(píng)估方法包括Caprini評(píng)分[47]、Autar評(píng)分[62]、Davison 評(píng)分[63]或 Padua評(píng)分[64]。Caprini靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表將VTE危險(xiǎn)因素評(píng)分分為1、2、3、5分項(xiàng)，包括年齡、性別、既往史、并存疾病、手術(shù)類型及手術(shù)時(shí)間等45項(xiàng)，每分項(xiàng)評(píng)分可累加。根據(jù)評(píng)分情況分為低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）及極高危（≥5分）4個(gè)等級(jí)（表1）。Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表共納入年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、活動(dòng)、特殊風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、高危疾病和外科手術(shù)7個(gè)大項(xiàng)，總分為28分，根據(jù)評(píng)分情況分為低危（≤10分）、中危（11～14分）及高危（≥15分）3個(gè)等級(jí)（表2）。Caprini評(píng)分≥2分或Autar≥11分者需在基本預(yù)防及物理預(yù)防的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗凝血藥，應(yīng)用時(shí)間需從術(shù)后12 h開(kāi)始，存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以延遲至術(shù)后24 h，一般預(yù)防時(shí)間為10～14 d，個(gè)別VTE風(fēng)險(xiǎn)仍高者可延長(zhǎng)至35 d。

【推薦】脊柱外科加速康復(fù)圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸后抗凝血藥推薦：①高?；蛞陨希杭碈aprini評(píng)分≥3分或Autar評(píng)分≥15分的患者，術(shù)后12 h出血停止者開(kāi)始應(yīng)用抗凝血藥，一般抗凝血藥應(yīng)用10～14 d，術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)仍高的患者可延長(zhǎng)至15～35 d；②中危：即Caprini評(píng)分=2分或Autar評(píng)分11～14分的患者，術(shù)后12～24 h出血停止者開(kāi)始應(yīng)用抗凝血藥，一般抗凝血藥應(yīng)用10～14 d，個(gè)別患者VTE風(fēng)險(xiǎn)仍高抗凝血藥物可延長(zhǎng)至15～35 d；③低危：即Caprini評(píng)分0～1分或Autar評(píng)分≤10分的患者，可僅應(yīng)用基本預(yù)防和物理預(yù)防措施。④患者存在高出血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝血藥可延遲至術(shù)后24 h或者不用抗凝血藥物抗凝，采用基本預(yù)防和物理預(yù)防措施。

表1 Caprini靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表

3 創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期的氨甲環(huán)酸應(yīng)用

3.1 靜脈應(yīng)用

7篇meta分析[65-68]及9篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[69,70]報(bào)道，氨甲環(huán)酸給藥方式主要為單次靜脈滴注或多次靜脈滴注。單次應(yīng)用在手術(shù)切開(kāi)皮膚前15～30 min，劑量為10～20 mg/kg或1～2 g。多次應(yīng)用首次同單次應(yīng)用，3 h后或關(guān)閉切口前追加1次（每次10～20 mg/kg或1～2 g）。文獻(xiàn)表明在老年髖部骨折、股骨干骨折、跟骨骨折、骨盆骨折患者中應(yīng)用上述方案，平均可減少300 ml失血量，使圍手術(shù)期血紅蛋白下降量控制在20 g/L以內(nèi)，顯著降低術(shù)后輸血率。

表2 Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

【推薦】①單次給藥法：切開(kāi)皮膚前15～30 min給予氨甲環(huán)酸10～20 mg/kg或1～2 g靜脈滴注；②多次給藥法：首次給藥同單次給藥法，3 h后或關(guān)閉切口前追加1次（每次10～20 mg/kg或1～2 g）。

3.2 局部應(yīng)用

2篇meta分析[67,71]及4篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[72-74]報(bào)道，氨甲環(huán)酸在髖部骨折、股骨骨折的局部應(yīng)用方法為關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸2～3 g于筋膜下及肌肉內(nèi)注射。氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用可有效降低約43%的股骨骨折輸血率。

【推薦】閉合骨折手術(shù)關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸2～3 g局部應(yīng)用，于骨折斷端周圍筋膜下及肌肉內(nèi)注射。

3.3 靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用

目前針對(duì)創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用的文獻(xiàn)較少，僅一篇前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究采用切開(kāi)皮膚前10 min氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注，聯(lián)合關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸3 g筋膜下及肌肉內(nèi)注射，結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用可以顯著降低股骨骨折圍手術(shù)期的出血量及輸血率[75]。

【推薦】切開(kāi)皮膚前10 min氨甲環(huán)酸1 g靜脈滴注，聯(lián)合關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸3 g筋膜下及肌肉內(nèi)注射。

3.4 創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的平衡

創(chuàng)傷骨科圍手術(shù)期應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸后序貫應(yīng)用抗凝血藥，既能減少出血，又不增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。隨著氨甲環(huán)酸應(yīng)用次數(shù)及劑量的增加，VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用氨甲環(huán)酸同時(shí)應(yīng)采用常規(guī)抗凝血藥預(yù)防VTE，研究結(jié)果表明應(yīng)用氨甲環(huán)酸同時(shí)聯(lián)合抗凝血藥并不增加創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期VTE的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前可采用Caprini評(píng)分[47]或Autar評(píng)分[62]評(píng)價(jià)患者圍手術(shù)期DVT的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于Caprini評(píng)分≥3分或Autar評(píng)分≥14分的患者可于術(shù)后6～8 h應(yīng)用抗凝血藥物，其余患者應(yīng)參照《中國(guó)骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)》于術(shù)后12 h常規(guī)應(yīng)用抗凝血藥物[76]，推薦預(yù)防時(shí)間為10～35 d。

【推薦】創(chuàng)傷骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸后抗凝血藥推薦：①高?；蛞陨希杭碈aprini評(píng)分≥3分或Autar評(píng)分≥15分的患者，術(shù)后8 h出血停止者開(kāi)始應(yīng)用抗凝血藥，一般抗凝血藥應(yīng)用10～14 d，術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)仍高的患者抗凝血藥物可延長(zhǎng)至15～35 d；②中危：即Caprini評(píng)分=2分或Autar評(píng)分11～14分的患者，術(shù)后12 h出血停止者開(kāi)始應(yīng)用抗凝血藥，一般抗凝血藥應(yīng)用10～14 d，個(gè)別患者術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)仍高抗凝血藥物可延長(zhǎng)至15～35 d；③低危：即Caprini評(píng)分0～1分或Autar評(píng)分≤10分的患者，可僅應(yīng)用一般預(yù)防和物理預(yù)防措施。

4 纖溶指標(biāo)的檢測(cè)與評(píng)價(jià)

謝錦偉等[51,53]研究報(bào)道關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者體內(nèi)纖溶指標(biāo)逐漸升高，術(shù)后6 h達(dá)到高峰，持續(xù)24 h后逐漸下降。纖溶是隱性失血的主要原因，術(shù)后抗纖溶藥的應(yīng)用能適度減緩或適度抑制纖溶，從而達(dá)到減少失血的目的[49]。通常情況下術(shù)后24 h氨甲環(huán)酸多次靜脈應(yīng)用適度抑制纖溶是安全的，需要氨甲環(huán)酸大量靜脈應(yīng)用時(shí)可檢測(cè)纖溶指標(biāo)如D-二聚體和纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物，并注意抗凝藥物的應(yīng)用，達(dá)到止血與抗凝的平衡，既能減少失血又不增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)。

附：《中國(guó)骨科手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸與抗凝血藥應(yīng)用的專家共識(shí)》專家委員會(huì)成員（按姓氏筆劃排序）

王光林 王俊文 王愛(ài)國(guó) 方 躍 尹宗生 呂 剛 朱慶生 劉 濤 劉 浩 許偉華 許 杰

許建中 孫天勝 嚴(yán)世貴 李 庭 李 鋒 楊惠林 吳新寶 邱貴興 余 斌 沈建雄 沈惠林

張志強(qiáng) 張怡元 張曉崗 張 峰 陳允震 陳 仲 尚希福 岳 辰 金群華 周宗科 鄭 稼

趙光輝 胡旭棟 胡懿郃 夏亞一 錢齊榮 翁習(xí)生 唐佩福 黃 偉 黃澤宇 黃 強(qiáng) 盛加根

康鵬德 屠重棋 彭 昊 謝錦偉 裴福興 潘志軍