針刀整體松解術(shù)治療前斜角肌綜合征的機(jī)制

曾林 唐宏圖 張?zhí)烀?/p>

[摘要] 本文通過(guò)闡述前斜角肌綜合征的概念、流行病學(xué)以及該疾病的相關(guān)針刀應(yīng)用解剖知識(shí)，引出針刀醫(yī)學(xué)分別從針刀醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論中的人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)和疾病的病理構(gòu)架——網(wǎng)眼理論兩方面對(duì)該疾病的發(fā)病機(jī)制和病理構(gòu)架產(chǎn)生的新認(rèn)識(shí)，指出該病的根本原因是頭-脊-肩弓弦力學(xué)解剖子系統(tǒng)、頭-脊-胸弓弦力學(xué)解剖子系統(tǒng)及頸段弓弦力學(xué)解剖子系統(tǒng)的力平衡失調(diào)，其本質(zhì)是病理性的粘連、瘢痕和攣縮，其病理構(gòu)架是以點(diǎn)成線、以線成面、以面成體的立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架，最后總結(jié)使用針刀整體松解術(shù)按照具體病情，按療程分部治療該疾病，以期為臨床治療該病提供新的思路。

[關(guān)鍵詞] 針刀醫(yī)學(xué);力學(xué);臂叢神經(jīng);前斜角肌綜合征

[中圖分類號(hào)] R246? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（c）-0151-04

[Abstract] This paper explains the concept of former scalene syndrome， epidemiology， and needle knife applied anatomy knowledge of the disease， leading to the new cognition of acupotomology for the pathogenesis and pathological structure from the two aspects of human bowstring mechanics anatomical system in basic theories of acupotomology and pathological structure -- mesh theory respectively， and points out that the root cause of this disease is the force balance disorders of head - ridge - shoulder bowstring mechanics anatomical subsystem， head - ridge - chest bowstring mechanics anatomical subsystem and neck section bowstring mechanics anatomical subsystems， its essence is pathologic adhesion， scar and contracture， and its pathological framework is a three-dimensional network pathological framework with points， lines and facial bodies. At last， it is concluded that the overall acupotome lysis is used to treat the disease in accordance with specific conditions and in different parts according to the courses of treatment， so as to provide a new idea for clinical treatment of this disease.

[Key words] Acupotomology; Mechanics; Brachial plexus nerve; Anterior scalenus syndrome

前斜角肌綜合征是指因外傷、勞損、先天頸肋、高位肋骨等因素刺激前斜角肌，或前斜角肌痙攣、肥厚、變性等，引起臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈的血管神經(jīng)束受壓，而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)血管擠壓綜合征[1]。該病多發(fā)生于30歲以上，女性多于男性[2]，右側(cè)多于左側(cè)[3]。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的生活習(xí)慣發(fā)生了變化，在一定程度上加速了該病的發(fā)生。也有研究表明，該病的發(fā)病年齡趨于年輕化[4]。該病好發(fā)于垂肩或肩胛肌肉不發(fā)達(dá)體型者及工作生活習(xí)慣中頭部經(jīng)常偏向患側(cè)者[5]。本病屬于我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“筋痹”范疇，隨著近年來(lái)關(guān)于前斜角肌病變研究的深入，逐漸發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分的頸臂痛是由該肌肉造成的，也可以說(shuō)前斜角肌綜合征是肩臂痛產(chǎn)生的重要病因[6]。本文運(yùn)用針刀醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論——人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)[7]來(lái)闡述慢性軟組織損傷導(dǎo)致的前斜角肌綜合征的新認(rèn)識(shí)，并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床運(yùn)用針刀進(jìn)行治療。

1 人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)

1.1 針刀應(yīng)用解剖

前斜角肌位于頸部側(cè)前方深層，其后方為中斜角肌，前、中斜角肌和第一肋骨互成一個(gè)間隙，此間隙解剖上叫斜角肌間隙[8]，內(nèi)有鎖骨下動(dòng)靜脈和臂叢神經(jīng)通過(guò)。

前斜角肌的起點(diǎn)位于C3～C6頸椎橫突的前結(jié)節(jié)，其肌纖維向前外下走行止鎖骨下動(dòng)脈溝前方，于第一肋骨的前端上緣的前斜角肌結(jié)節(jié);中斜角肌多起于頸椎橫突后結(jié)節(jié)，其肌纖維向下外止于第一肋上，鎖骨下動(dòng)脈溝的后外方[9]。周建斌等[10]通過(guò)解剖研究結(jié)果了解到前、中斜角肌起始部纖維與臂叢神經(jīng)C5、C6神經(jīng)根卡壓密切相關(guān)，通過(guò)切斷前、中斜角肌起始部纖維以松解C5、C6神經(jīng)根是可行的。另有學(xué)者通過(guò)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[11]，前、中斜角肌在頸椎橫突的前后結(jié)節(jié)均有起點(diǎn)，表明頸神經(jīng)根除了從前、中斜角肌的間隙中穿過(guò)，還必須經(jīng)過(guò)前、中斜角肌交叉的肌性纖維。

1.2 人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)及網(wǎng)眼理論

針刀醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的新認(rèn)識(shí)全都建立在人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)理論的提出，人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)是運(yùn)用弓箭的組成結(jié)構(gòu)和受力模式、力學(xué)傳導(dǎo)方式，去認(rèn)識(shí)人體解剖結(jié)構(gòu)，將人體骨骼定義為弓，連接骨骼的軟組織定義為弦，在副骨、籽骨、滑囊、脂肪、皮下、皮膚、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)輔助下，完成人體力學(xué)傳導(dǎo)，將人體聯(lián)系為一個(gè)有機(jī)生命整體的解剖系統(tǒng)[12]。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為組成人體的各種物質(zhì)受力有所不同，其中骨主要以壓應(yīng)力為主，軟組織主要受拉應(yīng)力為主，各種容納體液的管腔或囊壁主要受張應(yīng)力影響[13]。由于人體各部位的力學(xué)性能不同的存在，單關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)構(gòu)成了5個(gè)形狀不同、功能各異的多關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)，分別為頭面部弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)、四肢弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)、脊柱弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)、頭-脊-肢弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)、內(nèi)臟弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)。根據(jù)前文的介紹，引發(fā)前斜角肌綜合征病發(fā)主要與前、中斜角肌有關(guān)，這兩塊肌肉屬于頭-脊-肢弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)中的頭-脊-胸弓弦力學(xué)解剖子系統(tǒng)中的弦。

針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的慢性軟組織損傷不僅僅是一個(gè)點(diǎn)的病變，而且是一個(gè)以人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)為基礎(chǔ)，沿著受損軟組織的行經(jīng)路線，通過(guò)弓弦結(jié)合部和弦與弦之間的應(yīng)力集中點(diǎn)進(jìn)行傳導(dǎo)，形成的一個(gè)以點(diǎn)成線、以線成面的立體網(wǎng)絡(luò)狀的一個(gè)病理構(gòu)架，每一個(gè)網(wǎng)點(diǎn)即為弓弦結(jié)合部或弦的應(yīng)力集中點(diǎn)，因此治療疾病也不能單純地以痛為腧，應(yīng)該針對(duì)病理構(gòu)架，點(diǎn)、線、面、體整體松解，即實(shí)行針刀整體松解術(shù)，故對(duì)于前斜角肌綜合征的針刀松解，也不能單單局限于前、中斜角肌這兩塊肌肉的松解。

1.3 前斜角肌綜合征立體網(wǎng)絡(luò)狀病例構(gòu)架形成分析

針刀醫(yī)學(xué)將軟組織附著于骨骼上的起止點(diǎn)稱為弓弦結(jié)合部，而弦與弦之間的交叉部位稱為弦的應(yīng)力集中部，兩者為人體日常生活工作中受力最集中的部位，也是最容易損傷的部位。

我們以長(zhǎng)期不當(dāng)?shù)淖藙?shì)伏案工作為例，長(zhǎng)期的伏案工作導(dǎo)致項(xiàng)韌帶的損傷后，會(huì)使其在弓弦結(jié)合部（起止點(diǎn)）處應(yīng)力集中，并使整個(gè)項(xiàng)韌帶處于異常力學(xué)狀態(tài)，由于斜方肌的一部分肌束起于項(xiàng)韌帶，項(xiàng)韌帶損傷后，會(huì)使斜方肌受力異常，致使斜方肌與弓（脊柱、肩胛骨）之間的弓弦結(jié)合部（斜方肌起止點(diǎn)）產(chǎn)生粘連、瘢痕進(jìn)行代償，斜方肌和背闊肌有一交叉部分，此處為弦的應(yīng)力集中部，斜方肌受力異常則可通過(guò)此處形成粘連、瘢痕、攣縮，進(jìn)而致使背闊肌損傷，根據(jù)針刀醫(yī)學(xué)慢性軟組織損傷的病因?qū)W理論及網(wǎng)眼理論“以點(diǎn)成線，以線成面，以面成體”，疾病會(huì)逐漸進(jìn)展影響頭-脊-肩弓弦力學(xué)解剖子系統(tǒng)中其余弦，如胸鎖乳突肌、肩胛提肌、頭夾肌等，形成立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架;當(dāng)局部粘連、瘢痕、攣縮無(wú)法代償后，根據(jù)“弦先動(dòng)，弓后動(dòng)，弓隨弦動(dòng)”的原理，會(huì)致使頸椎生理曲度改變，頸椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位，從而影響頭-脊-胸弓弦力學(xué)解剖子系統(tǒng)的力學(xué)失衡，例如本病涉及到的前、中斜角肌，左右兩側(cè)力學(xué)不平衡，會(huì)致使受力較大的一側(cè)的斜角肌在弓弦結(jié)合部（起止點(diǎn)）產(chǎn)生粘連、瘢痕、攣縮，使臂叢神經(jīng)卡壓，產(chǎn)生臨床表現(xiàn)。整個(gè)過(guò)程，正如“斜拉橋”的兩側(cè)拉索的力學(xué)不均導(dǎo)致橋塔的傾斜，而后橋塔的平衡的破壞，轉(zhuǎn)而影響其余正常拉索的一樣。

1.4 針刀整體松解術(shù)

針刀整體松解術(shù)是在人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，按照慢性軟組織損傷的網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架提出的針刀治療新理念[14]。

骨與軟組織之間的力學(xué)關(guān)系，猶如“弓箭”中的“弓”與“弦”一般，當(dāng)弦被拉緊到一定程度時(shí)（弓受力超過(guò)形變最大應(yīng)力時(shí)），弓發(fā)生彎曲，弧度增大;當(dāng)弦的拉力被去除時(shí)，弓的形態(tài)恢復(fù)正常。軟組織的異常應(yīng)力會(huì)使在弓弦結(jié)合部產(chǎn)生“弦變短，弓變長(zhǎng)”的人體自我代償變化，即出現(xiàn)軟組織在弓弦結(jié)合部的粘連、瘢痕、攣縮和骨在弓弦結(jié)合部產(chǎn)生骨質(zhì)增生兩種代償變化。針對(duì)這個(gè)特點(diǎn)，針刀對(duì)前斜角肌綜合征的治療也是通過(guò)去除弦（軟組織）的異常應(yīng)力，恢復(fù)弓（脊柱）的正常形態(tài)，也就是讓頭-脊-肢弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)恢復(fù)正常來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

在臨床上通過(guò)使用針刀釋放局部異常應(yīng)力，可使癥狀得到初步緩解，如李洪志[15]通過(guò)針刀松解頸椎橫突治療前斜角肌綜合征與痛點(diǎn)封閉療法對(duì)比，從視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、臂叢神經(jīng)及血管的功能狀態(tài)、證候療效三個(gè)方面比較，針刀治療前斜角肌綜合征的效果較痛點(diǎn)封閉更佳。周建斌等[10]通過(guò)針刀后路松解頸椎橫突后結(jié)節(jié)與針灸療法、封閉療法對(duì)比，治療后1周，針刀組療效明顯優(yōu)于針灸組;治療后1個(gè)月，針刀組療效明顯優(yōu)于封閉組;治療后3個(gè)月，封閉組的療效繼續(xù)減退。

但是由于單個(gè)骨骼上某一區(qū)域中會(huì)同時(shí)附著上多條軟組織，而且軟組織與軟組織之間也會(huì)形成交點(diǎn)，單純的一點(diǎn)的病變僅會(huì)影響到一條弦，而這一條受到異常應(yīng)力的弦則會(huì)通過(guò)弓弦結(jié)合部和弦的應(yīng)力集中點(diǎn)進(jìn)而影響多條弦，繼而向面、體的趨勢(shì)發(fā)展成立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架，故而臨床中我們就不能僅僅只松解患側(cè)前、中斜角肌起止點(diǎn)，還要行針刀整體松解術(shù)進(jìn)一步松解頭-脊-肩弓弦力學(xué)解剖子系統(tǒng)、頭-脊-胸弓弦力學(xué)解剖子系統(tǒng)以及頸段弓弦力學(xué)解剖子系統(tǒng)中弓弦結(jié)合部和弦的應(yīng)力集中部位，使其力學(xué)平衡失調(diào)在人體的強(qiáng)大自我恢復(fù)能力下恢復(fù)至正常[16]。

由于弓弦結(jié)合部（軟組織在骨骼的附著處）和弦的應(yīng)力集中部（軟組織的交界處）是應(yīng)力最集中、同時(shí)也是最易損傷的部位。隨著頸椎生理曲度改變，頸椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位，頸椎周圍的軟組織首先受到異常應(yīng)力的影響，這些異常的力學(xué)信號(hào)會(huì)激發(fā)人體自我修復(fù)與自我代償機(jī)制，在應(yīng)力集中部位發(fā)生軟組織的血管擴(kuò)張、充血，產(chǎn)生滲出，血漿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等外滲，進(jìn)而使局部軟組織產(chǎn)生粘連、瘢痕、攣縮以此來(lái)代償局部異常應(yīng)力。但隨著損傷過(guò)程的繼續(xù)，這種代償將逐漸超出人體的代償能力，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)閾p傷，此時(shí)便會(huì)出現(xiàn)疼痛不適、功能障礙等。

在進(jìn)行針刀治療時(shí)，針對(duì)不同患者的不同病情進(jìn)行分期針刀整體松解術(shù)治療，選擇合適的治療方案行針刀松解，如：對(duì)于伴有明顯的頸部疼痛，輔助檢查提示，頸椎及周圍有明顯病變的患者，可分療程行“T”字型針刀整體松解術(shù)和前、中斜角肌在頸椎橫突起點(diǎn)處針刀松解術(shù)，針刀術(shù)后制動(dòng)休息，佩戴頸托。在臨床中一定要根據(jù)患者的具體癥狀、查體體征及輔助檢查結(jié)果，擬定治療方案。

2 典型病例

陳某某，男，45歲，2018年2月就診于湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬黃家湖醫(yī)院針刀科。主訴：右上肢麻脹、疼痛1年，伴頸部不適。現(xiàn)病史：患者因常年工作原因于1年前感右上肢麻痛，并伴有頸部不適，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)右手無(wú)力不能寫字，經(jīng)物理治療無(wú)好轉(zhuǎn)并逐日加重。查體：項(xiàng)部肌肉緊張，并可在頸前部觸及斜角肌肥大、增厚，肩外展試驗(yàn)（+）、Adson試驗(yàn)（+）、Roose試驗(yàn)（+）。右側(cè)鎖骨上多個(gè)Tinel征陽(yáng)性點(diǎn)。影像學(xué)資料：頸部正側(cè)斜位X線片示頸部諸骨未見異常。肌電圖顯示：尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度在鎖骨部減慢。診斷：前斜角肌綜合征（右側(cè)）。

針刀整體松解術(shù)治療：分2次進(jìn)行治療，第1次行“T”字型針刀整體松解術(shù)，第2次行頸椎橫突后結(jié)節(jié)針刀松解術(shù)，中間間隔7 d。每次針刀術(shù)后48 h后予以頸椎坐式牽引，20 kg持續(xù)15 min，每日1次連續(xù)5 d，并予以中藥熱敷。中藥處方：黃芪60 g、當(dāng)歸20 g、白芍20 g、甲珠20 g、威靈仙15 g、白芷10 g、鹽附片20 g。將上方浸泡于4000 mL水中，半小時(shí)后煮沸，待溫度適中后以毛巾浸藥水外敷于患處半小時(shí)，每日1次，連續(xù)5 d。治療后患者右臂部疼痛麻木感完全消失，頸部不適明顯緩解，活動(dòng)自如。

按：通過(guò)查體發(fā)現(xiàn)，患者頸部軟組織因工作原因出現(xiàn)明顯的勞損，進(jìn)而影響到前、中斜角肌，從而導(dǎo)致臂叢神經(jīng)在斜角肌間隙卡壓癥狀的出現(xiàn)。第1次針刀治療通過(guò)“T”字型針刀整體松解術(shù)來(lái)糾正整個(gè)頸椎的力學(xué)平衡，第2次針刀治療通過(guò)松解前、中斜角肌在頸椎橫突起點(diǎn)處的粘連、瘢痕，從而糾正前、中斜角肌的力學(xué)平衡，雙管齊下，進(jìn)而治愈該病。

3 小結(jié)

針刀醫(yī)學(xué)將生物力學(xué)與人體解剖結(jié)構(gòu)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，提出了針刀醫(yī)學(xué)新理論——人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)[17]。即運(yùn)用弓箭的組成結(jié)構(gòu)和受力模式、力學(xué)傳導(dǎo)方式，重新認(rèn)識(shí)人體解剖結(jié)構(gòu)之間的聯(lián)系，將人體骨骼定義為弓，連接骨骼的軟組織定義為弦，完成人體的力學(xué)傳導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)功能。在此基礎(chǔ)上根據(jù)慢性軟組織損傷疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，構(gòu)建了疾病的病理構(gòu)架——網(wǎng)眼理論[17]，從而分析慢性軟組織損傷的根本病因是人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)力平衡失調(diào)，其病理機(jī)制不是一個(gè)病變點(diǎn)的問(wèn)題，而是以人體單關(guān)節(jié)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)為基礎(chǔ)，形成以點(diǎn)成線、以線成面、以面成體的立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架。人體弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)和疾病病理構(gòu)架“網(wǎng)眼理論”從理論上幫助臨床治療明確了慢性軟組織損傷病變的具體解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)不同病變的組織層次和解剖入路設(shè)計(jì)針刀整體松解術(shù)式。針刀整體松解術(shù)治療慢性軟組織損傷定位準(zhǔn)確，手術(shù)層次清晰，松解目標(biāo)結(jié)構(gòu)清楚，容易形成治療慢性軟組織損傷的針刀標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式。

對(duì)于軟組織損傷導(dǎo)致的前斜角肌綜合征，通過(guò)針刀整體松解術(shù)分療程松解相應(yīng)病變部位，以緩解臨床癥狀，阻斷疾病的繼續(xù)發(fā)展，達(dá)到治療疾病的目的。

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（收稿日期：2018-10-19? 本文編輯：張瑜杰）