臍帶結(jié)扎的方式對新生兒并發(fā)癥的影響

李靜 劉衛(wèi)華 王蓓 郭蕾蕾 劉艷霞

[摘要] 目的 探討不同臍帶結(jié)扎方式對新生兒并發(fā)癥的影響。 方法 回顧性分析2016年1月～2017年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院懷柔婦幼保健院產(chǎn)科自勉出生的新生兒，分別按照早期臍帶結(jié)扎、擠勒臍帶結(jié)扎和延遲臍帶結(jié)扎三種方式結(jié)扎，每組各納入50例，對三組新生兒出生12-24h的血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）和部分并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 延遲結(jié)扎組Hb高于擠勒結(jié)扎組和早期結(jié)扎組，擠勒結(jié)扎組Hb高于早期結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。延遲結(jié)扎組和擠勒結(jié)扎組Hct高于早期結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但延遲結(jié)扎組與擠勒結(jié)扎組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。延遲結(jié)扎組和擠勒結(jié)扎組貧血發(fā)生率低于早期結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），擠勒結(jié)扎組和延遲結(jié)扎組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），各組高膽紅素血癥和紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 延遲結(jié)扎和擠勒結(jié)扎可減少新生兒部分并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是擠勒結(jié)扎易于操作，有利于在基層醫(yī)院臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 新生兒;胎盤輸血;擠勒結(jié)扎;延遲結(jié)扎

[中圖分類號] R714? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（b）-0081-04

[Abstract] Objective To investigate the different effect of umbilical cord methods on neonatal complications. Methods A total of 150 newborns from January 2016 to October 2017 in Huairou District Maternal and Child Health Care Hospital of Beijing City were retrospectively analyzed， and they were divided into early cord clamping （ECC） group， squeezed umbilical cord clamping group and delayed cord clamping （DCC） group according to ligating methods， with 50 newborns in each group. The occurrence of Hb， Hct and complications of newborns in three groups 12-24 h after delivery were compared. Results The Hb of DCC group was higher than that of squeezed umbilical cord clamping group and ECC group， squeezed umbilical cord clamping group was higher than that of ECC group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Levels of Hct inDCC group and squeezed umbilical cord clamping group were higher than that in ECC group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， but there was no statistical significance between the DCC group and squeezed umbilical cord clamping group （P > 0.05）. The incidence of anemia in DCC group and squeezed umbilical cord clamping group was lower than ECC group， the differences were statistically significant（P < 0.05）， but there was no statistical significance between squeezed umbilical cord clamping group and DCC group （P > 0.05）. The incidence of hyperbilirubin and erythremia in each groups showed no statistically significant difference （P > 0.05）. Conclusion DCC and squeezed umbilical cord clamping can reduce part of complications those occur in neonatal， especially the squeezed umbilical cord clamping， it is easy to operate and improve the health of neonatal prognosis， it is conducive to clinical promotion in primary hospitals.

[Key words] Neonate; Placental transfusion; Squeezed umbilical cord clamping; Delayed cord clamping

胎兒從母體內(nèi)到母體外成為新生兒，一聲啼哭，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生了巨大的變化。相對于人類，自然界哺乳動物無法完成外在因素的臍帶結(jié)扎，待分娩后血流停止，完成“生理性結(jié)扎”[1]。而在人類歷史的發(fā)展中，胎兒娩出后有關(guān)臍帶何時結(jié)扎、如何結(jié)扎一直存有爭議。在20世紀(jì)之前，由于受當(dāng)時社會衛(wèi)生條件所限，幾乎所有的人都是在家中由助產(chǎn)士接生，助產(chǎn)士經(jīng)常是在臍帶搏動停止后再進(jìn)行臍帶結(jié)扎，之后隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，以及對新生兒血容量在生后的變化進(jìn)行了一系列的研究，發(fā)現(xiàn)健康足月兒在最初的幾次呼吸后就可以獲得90%以上的血容量。很多學(xué)者認(rèn)為其可以減少新生兒紅細(xì)胞增多癥以及新生兒黃疸的發(fā)生[2]，并且出生后盡早結(jié)扎臍帶對新生兒Apgar評分的提高有明顯幫助[3]。同時，由于受減少產(chǎn)后出血及胎盤滯留理念的影響，目前國內(nèi)多采用新生兒出生后立即結(jié)扎的臍帶處理方案[4]，并最終形成以下結(jié)論：生后15～20 s內(nèi)結(jié)扎臍帶，并維持新生兒于胎盤水平或以下[5]。

但近期有學(xué)者研究表明，若胎兒娩出后快速進(jìn)行臍帶結(jié)扎會打斷胎兒循環(huán)系統(tǒng)[6-7]，延遲結(jié)扎有利于胎盤輸血提高血紅蛋白（Hb）、血細(xì)胞比容（Hct），增加鐵儲備，建立免疫補(bǔ)償，同時改善心、腦血管等各個器官和組織的功能，還可以減少產(chǎn)婦的第三產(chǎn)程和產(chǎn)后出血[8]。并且在剖宮產(chǎn)新生兒中，娩出后延遲結(jié)扎斷臍可有利于新生兒生后各項(xiàng)指標(biāo)的改善，降低新生兒黃疸以及窒息的發(fā)生率[9]。與此同時有學(xué)者提出擠勒結(jié)扎從理論上具有延遲結(jié)扎的類似效果，由于新生兒生后可能需要立即復(fù)蘇和保暖，故在操作上更能凸顯臍帶擠勒的優(yōu)勢，而且在剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中，延遲結(jié)扎勢必影響創(chuàng)口的縫合與產(chǎn)科醫(yī)生的操作，故臍帶擠勒近來成為研究的熱點(diǎn)。本研究對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院懷柔婦幼保健院（以下“我院”）自勉的新生兒進(jìn)行研究，探討不同結(jié)扎方式對新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年10月我院產(chǎn)科自勉的新生兒，分別按照早期臍帶結(jié)扎、擠勒臍帶結(jié)扎和延遲臍帶結(jié)扎的順序依次操作。納入標(biāo)準(zhǔn)：自勉的新生兒、生后生命體征平穩(wěn)、病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒、由于胎盤皁剝誘發(fā)的母親出血、先天性畸形、先天性心臟病。早期結(jié)扎組、延遲結(jié)扎組和擠勒結(jié)扎組最終各入選新生兒50例。取得我院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會以及新生兒父母的同意。入選的150例新生兒中，胎齡都在37～43周，其中男78例，女72例，出生體重2670～4220 g，三組新生兒的性別、胎齡、出生體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1 臍帶結(jié)扎的方法? ①早期臍帶結(jié)扎（early or immediate cord clamping，ECC）：在新生兒出生后30 s內(nèi)結(jié)扎臍帶。②擠勒臍帶結(jié)扎：將娩出的新生兒放在平齊或低于胎盤的水平，由胎盤向新生兒方向擠勒約20 cm長的臍帶2～3次，擠勒速度約為10 cm/s，然后結(jié)扎臍帶，完成擠勒所需時間≤10 s[10]。③延遲結(jié)扎臍帶（delayed cord clamping，DCC）：在新生兒出生后至少30～60 s后，或等待臍帶搏動停止后再結(jié)扎臍帶[7]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察并記錄新生兒出生12～24 h Hb、Hct、貧血、高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥等。以上相關(guān)指標(biāo)以及疾病的診斷均參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版[11]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn);計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用分割χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組新生兒出生后12～24 h Hb和Hct的比較

延遲結(jié)扎組Hb高于擠勒結(jié)扎組和早期結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），擠勒結(jié)扎組高于早期結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。延遲結(jié)扎組Hct高于早期結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），擠勒結(jié)扎組Hct高于早期結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但延遲結(jié)扎組與擠勒結(jié)扎組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。而血中總膽紅素，在三組比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 三組新生兒并發(fā)癥的比較

延遲結(jié)扎組和擠勒結(jié)扎組發(fā)生貧血的比例低于早期結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），擠勒結(jié)扎組和延遲結(jié)扎組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;各組發(fā)生高膽紅素血癥和紅細(xì)胞增多癥的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3討論

《中華人民共和國母嬰保健法》《中國兒童發(fā)展綱要》從兒童健康等領(lǐng)域提出了兒童發(fā)展的主要目標(biāo)和策略措施，其中生命早期的操作例如臍帶結(jié)扎、母乳喂養(yǎng)等，都可能會影響其一生。保障新生兒的出生健康，就要盡可能地減少新生兒的早期并發(fā)癥如貧血、紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生。

胎盤中的血液含有大量的造血干細(xì)胞以及鐵儲備，這些豐富的造血干細(xì)胞可以幫助建立免疫補(bǔ)償，幫助新生兒抵抗致病源的侵襲，如此多的優(yōu)勢，卻被我們無情地忽略了。在足月兒中約100 mL的胎兒循環(huán)血容量存在于胎盤循環(huán)中，臍帶結(jié)扎前血液由胎盤自然轉(zhuǎn)移至新生兒即胎盤輸血，且胎盤循環(huán)中胎兒紅細(xì)胞、造血干細(xì)胞水平較高[12]。目前相當(dāng)多的研究者均把臍帶延遲結(jié)扎的關(guān)注點(diǎn)放在新生兒貧血的研究上，且大部分的研究均發(fā)現(xiàn)延遲結(jié)扎臍帶可以提高新生兒Hb、Hct，可有效增加新生兒的鐵儲備，甚至有研究發(fā)現(xiàn)延遲結(jié)扎如果使新生兒增加35～40 mL的血容量，可以獲得75 mg的儲存鐵，這些鐵可以滿足其在生后超過數(shù)月生長發(fā)育的需要[13]，更有利于新生兒發(fā)育、降低缺鐵性貧血發(fā)生[14]。美國國立兒童健康與人類發(fā)育研究所指出，在早期臍帶結(jié)扎組與延遲臍帶結(jié)扎組的對照試驗(yàn)中，足月兒生后4～6個月，延遲臍帶結(jié)扎組Hb、Hct、血清鐵蛋白水平較早期臍帶結(jié)扎組增加，而相應(yīng)的貧血的發(fā)生率降低，并建議推廣使用延遲臍帶結(jié)扎[15]。Upadhyay等[16]研究表明擠勒臍帶使胎齡>35周的新生兒生后12 h與48 h的Hb和Hct顯著增高，生后6周的Hb和血清鐵蛋白顯著增高。在免疫補(bǔ)償方面，延遲結(jié)扎臍帶可以提高嬰兒的體液與細(xì)胞免疫功能[17]，提升貧血與敗血癥防御功能，有效提高患者臍周部質(zhì)量，避免臍部感染的發(fā)生[18]。新生兒分娩后需建立良好的呼吸循環(huán)系統(tǒng)，保持全身血容量充足，激活全身臟器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，以保證新生兒全身循環(huán)系統(tǒng)正常。如果新生兒分娩后血容量低時可出現(xiàn)貧血，新生兒血容量低主要由于胎盤血量回流較少，身體儲存鐵元素較少[19-21]。萬俊等[22]納入274例足月新生兒進(jìn)行對比分析，研究中觀察組均在胎兒娩出后延遲結(jié)扎臍帶，結(jié)果顯示在出生48 h內(nèi)，觀察組Hb、Hct均明顯高于對照組，且在2月齡及4月齡時鐵蛋白水平明顯高于對照組，提示臍帶延遲結(jié)扎有助于提高足月兒鐵儲備，改善其缺鐵性貧血，對新生兒生長發(fā)育有積極意義。在早產(chǎn)兒方面，延遲結(jié)扎臍帶還可減少早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險，原因可能是延遲臍帶結(jié)扎使新生兒獲得額外的血容量，可以穩(wěn)定腦血流及其自動調(diào)節(jié)機(jī)制，促進(jìn)氧轉(zhuǎn)運(yùn)至受損組織，減少腦組織缺血-再灌注損傷及免疫因子的釋放，使腦組織的氧合作用得到進(jìn)一步增強(qiáng)，腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)會進(jìn)一步減少，同時血容量增加可使體循環(huán)壓力維持在穩(wěn)定范圍內(nèi)，減少腦灌注血流量及血壓發(fā)生大幅波動概率，從而減少早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血發(fā)生率[23-24]。而且在很多學(xué)者擔(dān)心的新生兒黃疸方面，與本研究相似的研究表明早期結(jié)扎與延遲結(jié)扎之間的紅細(xì)胞增多率沒有差異，延遲結(jié)扎組需要光療的新生兒雖多于早期臍帶結(jié)扎組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[25]。

本研究顯示：在生后12～24 h的Hb含量方面延遲結(jié)扎組高于擠勒結(jié)扎組和早期結(jié)扎組，而擠勒結(jié)扎組又高于早期結(jié)扎組。在Hct含量方面延遲結(jié)扎組高于早期結(jié)扎組，擠勒結(jié)扎組高于早期結(jié)扎組，但延遲結(jié)扎組與擠勒結(jié)扎組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在血中總膽紅素方面，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這種結(jié)果也在隨后的并發(fā)癥的比較中得到證實(shí)：延遲結(jié)扎組和擠勒結(jié)扎組發(fā)生貧血的比例低于早期結(jié)扎組，擠勒結(jié)扎組和延遲結(jié)扎組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，各組發(fā)生高膽紅素血癥和紅細(xì)胞增多癥的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。擠勒結(jié)扎相較于延遲結(jié)扎，在操作性上具有明顯的優(yōu)勢，尤其對于早產(chǎn)兒來說，由于其生后可能需要立即復(fù)蘇和保暖，故更能突顯擠勒結(jié)扎的優(yōu)勢。

胎盤輸血的方式簡便易行，不需要任何設(shè)備儀器，在實(shí)際工作中易于被醫(yī)務(wù)人員接受以及掌握，臍帶血中含有豐富的造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞，具有極強(qiáng)的自我繁殖、多向分化能力，對于剛剛出生的新生兒，臍帶血應(yīng)該被充分利用。尤其是針對不發(fā)達(dá)地區(qū)和基層的醫(yī)療各級醫(yī)院。胎盤輸血操作簡便易行，節(jié)約醫(yī)療資源，降低新生兒的并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2018-01-15? 本文編輯：任? ?念）