經(jīng)皮球囊擴張與開放復位內(nèi)固定治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折的效果比較

邱宇 魏立 魏祥科 鐘濤

[摘要] 目的 比較經(jīng)皮球囊擴張術與開放復位內(nèi)固定治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折的效果。 方法 回顧分析2010年7月～2016年7月在四川省宜賓市第一人民醫(yī)院骨一科住院的62例SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折患者的病例資料。根據(jù)不同治療方式將其分成球囊組（23例）、內(nèi)固定組（39例）。球囊組在關節(jié)鏡輔助下，球囊擴張復位后骨水泥充填;內(nèi)固定組在關節(jié)鏡監(jiān)視下，開放復位，同種異體骨植骨，鎖定鋼板固定。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院天數(shù)、總費用、并發(fā)癥、術后12個月膝關節(jié)活動度及膝關節(jié)美國特種外科醫(yī)院評分（HSS）。 結(jié)果 球囊組手術時間、術中出血量、住院天數(shù)均低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;球囊組平均住院費用球囊組高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;球囊組并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。術后12個月，球囊組患膝活動度及HSS功能評分均高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 膝關節(jié)鏡輔助下的球囊擴張治療Schatzker Ⅲ型脛骨平臺骨折手術時間及住院時間短、術中出血少、術后并發(fā)癥少，且患膝可獲得更好的活動度及功能，值得推廣使用。

[關鍵詞] 脛骨平臺骨折;SchatzkerⅢ型;球囊擴張;內(nèi)固定;關節(jié)鏡

[中圖分類號] R687? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0071-04

[Abstract] Objective To compare the effect of percutaneous balloon expansion comparison with open reduction and internal fixation for schatzkerⅢ type of fracture of tibial plateau. Methods Retrospective analysis in July 2010 to July 2016 in the First People′s Hospital of Yibin City of Sichuan Province 62 cases of bone subject SchatzkerⅢ cases of patients with fracture of tibial plateau. According to different treatment methods， they were divided into balloon dilation group （23 cases） and internal fixation group （39 cases）. In the balloon dilation group， with the assistance of arthroscopy， the bone cement was filled after the balloon dilation and reduction. The internal fixation group underwent open reduction， allograft and locking plate fixation under arthroscopic surveillance. The operative time， intraoperative blood loss， length of hospitalization， total cost， complications， knee mobility and knee hospital speeial surgry knee score （HSS） score at 12 months after surgery were compared between the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss and hospitalization daily average of the balloon dilation group were lower than those of the internal fixation group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The average hospitalization cost in the balloon group was higher than that in the internal fixation group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of complications in the balloon group was lower than that in the internal fixation group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Twelve months after surgery， the knee mobility and HSS function scores of the balloon group were higher than those of the internal fixation group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The balloon expansion of the arthroscopic assisted treatment Schatzker Ⅲ type tibial plateau fracture operation time and shorter hospitalization time， less bleeding， fewer postoperative complications， and the risk of knee can obtain better activity and function of using to be promoted. Arthroscopically assisted balloon dilatation has advantages including shorter duration of operation， shorter length of hospital stay， less intraoperative blood loss， less complications and better mobility and functions of knee joint in the treatment of Schatzker Ⅲ type tibial plateau fracture， so it is worthy of widely use.

[Key words] Tibial plateau fractures; Schatzker Ⅲ type; Balloon angioplasty; Internal fixation; Arthroscopy

脛骨平臺骨折并不少見，常發(fā)生于青中年男性，且常為高能量的損傷[1]。而SchatzkerⅢ型骨折為平臺中部壓縮，而外側(cè)骨皮質(zhì)完整，多發(fā)于骨質(zhì)疏松的患者，約占老年骨折患者的8%，常為較低能量的損傷[2]，如滑倒后摔傷。骨折后需重建一個相似高度的平整關節(jié)面，并能較好的承載股骨外髁傳遞的壓力。骨折后不恰當?shù)闹委?，可能導致?chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)疼痛等情況的發(fā)生，從而使患者無法正常負重行走[3]。開放復位植骨內(nèi)固定是目前最常用的治療方式，但其損傷大，恢復慢。因此，經(jīng)皮的微創(chuàng)復位、骨水泥填充應運而生，術后可即刻負重行走，患者恢復快，療效確切，其臨床開展越來越多，但目前沒有相關的對照研究。因此，本研究將球囊擴張術與開放內(nèi)固定治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折進行比較，以期為臨床工作提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年7月～2016年7月四川省宜賓市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨一科住院并接受手術治療的62例SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折患者的臨床資料。依據(jù)不同治療方式將研究對象分成球囊組（23例）、內(nèi)固定組（39例），其中球囊組行球囊擴張復位關節(jié)塌陷，磷酸鈣骨水泥充填骨缺損空腔，內(nèi)固定組行骨折開放復位，同種異體人工骨填塞骨缺損，鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會討論審核通過，研究對象均同意本研究并履行簽字手續(xù)。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①閉合性骨折;②新鮮骨折;③經(jīng)X線、CT確診為SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折（塌陷大于3 mm），且經(jīng)MRI檢查，確認合并損傷情況;④患者心肺功能能耐受麻醉手術。排除標準：①伴有嚴重血管神經(jīng)損傷、胸腹部損傷或頭部外傷等，嚴重影響治療過程的情況;②受傷前合并有中重度的骨關節(jié)炎、關節(jié)感染或關節(jié)結(jié)核。

1.3 治療方法

1.3.1 球囊組? 對患者基礎疾病行適當調(diào)整后盡早手術。患者取仰臥位，麻醉后患肢消毒鋪無菌巾，常規(guī)入路置入關節(jié)鏡，在鏡下觀察關節(jié)面塌陷程度、半月板及韌帶損傷情況。若有半月板或韌帶損傷，給予適當?shù)男迯?。C臂機透視確定骨折位置，在塌陷處下方約5 mm處自外向內(nèi)、自前向后各植入兩根2.0 mm克氏針，以增加球囊擴張效果。再在塌陷處前方2 mm插入穿刺針至塌陷處，透視確認后，取出穿刺針內(nèi)芯放入導針，通過導針放入工作套管，并建立球囊通道，放入球囊后，旋轉(zhuǎn)壓力手柄擴張球囊，在關節(jié)鏡下監(jiān)視關節(jié)面復位效果滿意后行C型臂透視確認。復位滿意后撤出球囊擴張器，注入骨水泥（將磷酸鈣骨水泥調(diào)配凝結(jié)成牙膏狀時緩慢推入）充填骨缺損區(qū)，待骨水泥完全固化后完成手術。

1.3.2 內(nèi)固定組? 在腫脹消退和基礎疾病調(diào)整能耐受麻醉及手術后盡早手術，術前30 min常規(guī)使用抗生素（頭孢呋辛1.5 g靜滴，若頭孢呋辛過敏患者用左氧氟沙星0.4 g靜滴）預防感染。常規(guī)消毒鋪無菌巾，上氣壓止血帶止血，壓力為收縮壓×2。通過膝關節(jié)前外側(cè)入路切開，依次切開暴露至脛骨上端外側(cè)面。通過常規(guī)入路放入膝關節(jié)鏡，觀察關節(jié)面塌陷程度、半月板及韌帶損傷情況。若有半月板或韌帶損傷，給予適當?shù)男迯?。在塌陷相對的平臺下方約1.5 cm左右開窗，撬拔復位骨折，恢復膝關節(jié)面的平整性，關節(jié)鏡及C臂透視確認，用同種異體人工骨植于骨缺損處，鎖定鋼板及螺釘固定。沖洗切口、詳細止血，逐層閉合傷口，完成手術。

1.3.3 術后處理? 兩組患者均常規(guī)使用止痛（雙氯芬酸鈉栓劑塞肛或曲馬多注射液肌注）、抗凝（低分子肝素鈣皮下注射）等藥物治療，內(nèi)固定組增加靜滴抗生素1 d。麻醉蘇醒后兩組患者均被指導行主動患肢股四頭肌腱收縮和踝泵屈伸運動，同時輔助雙下肢氣壓治療預防血栓形成。術后次日開始兩組患者均在指導下行膝關節(jié)保護性伸直及屈曲運動鍛煉，球囊組于手術次日開始逐步負重行走，內(nèi)固定組術后2個月視情況逐步下地負重行走。

1.3.4 復查與隨訪? 術后1、2、3、6、12個月復診?；枷バ蠿線片及CT檢查，觀察骨愈合、關節(jié)面的形態(tài)，并指導患者開展恰當?shù)墓δ苠憻挕?/p>

1.4 術后評價

1.4.1 一般情況評價? 詳細統(tǒng)計手術時間、術中出血量、住院天數(shù)、總費用等情況。仔細觀察術后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中并發(fā)癥包括：術后傷口的感染、傷口延遲愈合、患側(cè)膝關節(jié)僵硬、關節(jié)疼痛等情況，并觀察和詳細記載并發(fā)癥處理及轉(zhuǎn)歸情況。

1.4.2 膝關節(jié)功能評價? 術后12個月復診時測量并記錄每位患者患側(cè)膝關節(jié)活動度。參照美國特種外科醫(yī)院評分（HSS）[4]，通過術后患者的疼痛（30分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）及穩(wěn)定性（10分）方面評價膝關節(jié)功能，滿分為100分，同時還包括扶拐行走、伸直畸形、膝關節(jié)內(nèi)外翻等減分項。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療的一般情況比較

球囊組的手術時間、術中出血量、住院天數(shù)均低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;因球囊的費用明細高于內(nèi)固定材料鋼板螺釘，球囊組住院費用高于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。球囊組并發(fā)癥發(fā)生率低于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 膝關節(jié)活動度及HSS功能評分比較

術后12個月，球囊組患膝功能明顯好于內(nèi)固定組，球囊組的膝關節(jié)活動度及HSS評分均大于內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

脛骨平臺骨折較常見，占所有骨折的1.5%左右[5]，根據(jù)Schatzker分型標準將脛骨平臺骨折分為6型，而SchatzkerⅢ型骨折為平臺中部壓縮，而外側(cè)皮質(zhì)完整的骨折類型[6]。與其他類型的骨折不同，SchatzkerⅢ型骨折多發(fā)于骨質(zhì)疏松的中老年患者，且受傷多為低能量損傷，并發(fā)韌帶及半月板損傷的比例較低[7]。但SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折也是一種復雜關節(jié)內(nèi)骨折，治療時同樣應解剖復位、加強內(nèi)固定及能夠早期活動，若治療方法欠妥當，將會導致患側(cè)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬至活動范圍降低、關節(jié)活動時疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響日后膝關節(jié)的功能[8]。而SchatzkerⅢ型骨折往往無法通過手法有效的復位，因此保守治療很難奏效，手術被認為是最佳的治療方式[9]。由于脛骨外側(cè)皮質(zhì)阻擋，復位SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折的手術視野不佳，可能需要大范圍的切開關節(jié)增加暴露，且因為患者骨質(zhì)疏松，骨折固定比較困難，因此對于手術治療方案選擇比較棘手。何種方式治療SchatzkerⅢ型骨折能達到最佳目的，一直困擾著許多臨床骨科醫(yī)生。

目前，臨床上治療SchatzkerⅢ型骨折最常用的方式為手術開放復位、選擇各種骨材料植骨填充骨缺損、外側(cè)鋼板固定[10]。雖然開放復位內(nèi)固定可恢復關節(jié)面的解剖對位，植骨填充骨缺損，且能加強內(nèi)固定，手術后膝關節(jié)可早期行屈伸活動鍛煉[11]，但是開放手術需要廣泛的軟組織分離，組織損傷很大，與目前微創(chuàng)的理論不相符，過多的手術損傷將勢必出現(xiàn)術后疤痕及關節(jié)周圍的黏連，將會增加手術的感染機會，特別是抵抗力相對低下，且合并骨質(zhì)疏松的老年患者，并發(fā)癥發(fā)生率可能更高[12]。隨著膝關節(jié)鏡技術的發(fā)展，開始應用關節(jié)鏡輔助治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折的治療，關節(jié)鏡能夠更加清晰地探查關節(jié)面，更利于恢復關節(jié)面的解剖對位，且可減少對關節(jié)囊及周圍組織的損傷[13]，使得手術的創(chuàng)傷減小，并發(fā)癥降低，但仍需行內(nèi)固定，無法早期負重功能鍛煉，部分負重可能需要到術后8周左右[14]，這將導致更大概率發(fā)生術后膝關節(jié)僵硬、膝關節(jié)疼痛，影響治療效果。在基礎疾病無法耐受較大手術、或軟組織條件差無法行內(nèi)固定的特殊病例，也有單獨或聯(lián)合使用外固定支架固定的報道[15-16]，但更容易出現(xiàn)關節(jié)面復位丟失，術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎導致關節(jié)疼痛，胯關節(jié)的固定更容易導致關節(jié)僵硬，治療效果差，因此外固定架主要用于高能量的損傷或內(nèi)固定輔助使用[17]。

隨著球囊擴張術在脊柱外科的應用，并取得良好的治療效果，使得這種微創(chuàng)的術式逐步開始應用于脛骨平臺骨折，特別是SchatzkerⅢ型骨折，并獲得不錯的臨床效果[18-19]，通過球囊擴張可有效的抬起塌陷的脛骨平臺，骨水泥灌注可充填空殼狀的骨缺損區(qū)，骨水泥完全固化后可即刻獲得足夠的強度支撐，術后可以早期下地活動，并進行膝關節(jié)功能鍛煉，得住院天數(shù)縮短，膝關節(jié)僵硬的發(fā)生率降低[20]，且該術式為微創(chuàng)手術，患者膝關節(jié)周圍軟組織損傷小，術中出血少，患者術后恢復快。臨床骨科醫(yī)生開始使用操作不熟練，手術時間較長，且擔心其并發(fā)癥及長期療效，而不愿意開展該項技術，使得該項技術目前尚未廣泛開展。通過本研究發(fā)現(xiàn)，熟練掌握該項技術后，與開放復位內(nèi)固定比較，手術時間更短、效果更好，且手術損傷小、并發(fā)癥低。目前，由于氣囊擴張器費用明顯高于鋼板，使球囊擴張治療SchatzkerⅢ型骨折的費用相對較高，但隨著更多廠家開發(fā)出價格更低的產(chǎn)品并在臨床應用，其費用將大幅降低。

綜上所述，球囊擴張術治療SchatzkerⅢ型脛骨平臺骨折，具有手術操作簡便、微創(chuàng)損傷小、并發(fā)癥低、效果好等優(yōu)點，具有較大的使用價值，適合在臨床上廣泛開展應用。然而，該術式有一定的學習周期，需要把握好適應癥，選擇好恰當?shù)牟±?，逐步的開展。

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（收稿日期：2018-08-20? 本文編輯：封? ?華）