顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂的危險因素及應(yīng)對措施

姜曉輝 王聰

【摘要】 目的 研究分析顱內(nèi)動脈瘤在手術(shù)過程中發(fā)生破裂的危險因素及相關(guān)預(yù)防措施。方法 選取顱內(nèi)動脈瘤患者50例， 對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 并分析顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂危險因素及預(yù)防措施。結(jié)果 術(shù)后出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹患者12例（24.0%）， 出現(xiàn)肢體運(yùn)動障礙患者10例（20.0%）， 對側(cè)肢體完全癱瘓3例（6.0%）， 不全性失語患者5例（10.0%）。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分（GOS評分）評估， 預(yù)后良好患者38例（76.0%）， 重度殘疾6例（12.0%）， 死亡6例（12.0%）。術(shù)后對患者進(jìn)行6個月隨訪， 重度殘疾6例患者中有1例患者因肺部并發(fā)癥死亡。結(jié)論 顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中發(fā)生破裂時應(yīng)根據(jù)不同破裂原因、破裂時期采取相應(yīng)的處理方式， 積極搶救患者改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動脈瘤;術(shù)中破裂;危險因素;預(yù)防措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.04.016

顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)外科中較常見的急癥， 是因局部血管發(fā)生異常， 腦血管發(fā)生瘤樣改變。在腦血管意外中顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率僅低于高血壓腦出血和腦血栓[1]。動脈瘤應(yīng)在患者術(shù)前進(jìn)行全方位評估， 制定詳細(xì)的術(shù)中策略， 并聯(lián)合術(shù)后康復(fù)護(hù)理等多方面努力， 為患者達(dá)到最好的治療效果。顱內(nèi)動脈瘤的主要治療方式為外科手術(shù)治療， 包括血管內(nèi)介入術(shù)和開顱動脈瘤夾閉術(shù)， 在開顱手術(shù)中動脈瘤破裂是手術(shù)高風(fēng)險因素[2]。動脈瘤術(shù)中破裂的相關(guān)預(yù)防措施及危險因素成為臨床中討論的熱點(diǎn)領(lǐng)域， 為了降低術(shù)中顱內(nèi)動脈瘤的破裂， 改善患者術(shù)后生活質(zhì)量本次研究對本院治療病例資料進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)將顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂危險因素及預(yù)防措施報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年1月～2017年10月收治的顱內(nèi)動脈瘤患者50例， 其中男24例， 女26例;年齡27～73歲， 平均年齡43.2歲;未破裂動脈瘤10例， 破裂動脈瘤40例。所有患者首發(fā)癥狀為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血， 根據(jù)Hunt-Hess分級標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行分級：Ⅰ級患者13例， Ⅱ級患者12例， Ⅲ級患者10例， Ⅳ級患者15例。動脈瘤直徑<10 mm的患者34例， 動脈瘤直徑在10～15 mm的16例。動脈瘤位置分布：前交通動脈瘤19例、頸內(nèi)動脈瘤8例、后交通動脈瘤9例、大腦中動脈瘤9例、基地動脈瘤5例。動脈瘤形狀分布：囊狀動脈瘤22例、不規(guī)則動脈瘤9例、分葉動脈瘤19例。

1. 2 手術(shù)方法 50例患者均采用改良翼點(diǎn)入路手術(shù)方法治療[3]， 在顯微鏡觀察下將動脈瘤進(jìn)行分離并夾閉。在術(shù)前對患者進(jìn)行血管造影仔細(xì)評估患者CT血管造影（CTA）結(jié)果， 對動脈瘤的位置、角度、大小進(jìn)行測量， 采用手術(shù)入路方式對動脈瘤形態(tài)進(jìn)行觀察， 判斷瘤頂與周圍血管關(guān)系， 為手術(shù)提供參考數(shù)據(jù)。術(shù)中置入腰大池引流管對腦池腦脊液進(jìn)行釋放， 用血壓控制和調(diào)節(jié)麻醉深度等方式降低患者顱內(nèi)壓。術(shù)中動脈瘤破裂后， 收縮壓70～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 對頸內(nèi)動脈進(jìn)行壓迫臨時阻斷瘤動脈的出血速度， 利用雙吸引器清理手術(shù)視野的血液， 對動脈瘤進(jìn)行分離并夾閉， 可進(jìn)行電凝破口處理， 采用部分夾閉或不全夾閉再瘤動脈方式搶救患者。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察分析患者的臨床療效。術(shù)后對患者進(jìn)行6個月隨訪， 根據(jù)GOS評分對患者療效進(jìn)行預(yù)后評價[4]， 分為預(yù)后良好、重度殘疾、死亡3個等級。

2 結(jié)果

術(shù)后出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹患者12例（24.0%）， 出現(xiàn)肢體運(yùn)動障礙患者10例（20.0%）， 對側(cè)肢體完全癱瘓3例（6.0%）， 不全性失語患者5例（10.0%）。根據(jù)GOS評分評估， 預(yù)后良好患者38例（76.0%）， 重度殘疾6例（12.0%）， 死亡6例（12.0%）。術(shù)后對患者進(jìn)行6個月隨訪， 重度殘疾6例患者中有1例患者因肺部并發(fā)癥死亡。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤在進(jìn)行夾閉術(shù)中容易發(fā)生破裂， 顱內(nèi)動脈瘤位置不同、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、瘤體方向等均是發(fā)生破裂的原因。術(shù)中顱內(nèi)動脈瘤的破裂為顯微外科手術(shù)帶來了難度， 相關(guān)報道稱在術(shù)中顱內(nèi)動脈瘤破裂發(fā)生率在20%左右。顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)外科中較常見的急癥， 是因局部血管發(fā)生異常， 腦血管發(fā)生瘤樣改變。顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)對于手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)有較高要求， 年手術(shù)例數(shù)較少的醫(yī)院術(shù)中難度和風(fēng)險也隨之增加[5]。動脈瘤應(yīng)在患者術(shù)前進(jìn)行全方位評估， 制定詳細(xì)的術(shù)中策略， 并聯(lián)合術(shù)后康復(fù)護(hù)理等多方面努力， 為患者達(dá)到最好的治療效果。動脈瘤術(shù)中破裂的相關(guān)預(yù)防措施及危險因素成為臨床中討論的熱點(diǎn)領(lǐng)域， 為了降低術(shù)中顱內(nèi)動脈瘤的破裂， 動脈瘤夾閉手術(shù)的風(fēng)險與動脈瘤形態(tài)和手術(shù)角度有關(guān)。術(shù)前采用CTA重建顱內(nèi)動脈瘤三維情況十分必要， 可通過多角度多方位觀察動脈瘤及周圍血管關(guān)系， 并通過反復(fù)模擬入路觀察動脈瘤。術(shù)前常規(guī)全腦血管造影所提供的動脈瘤正位和側(cè)位影像， 在開顱時會因頭位旋轉(zhuǎn)原因?qū)е聞用}瘤與相鄰血管關(guān)系發(fā)生變化。在術(shù)前可根據(jù)3D全腦血管造影圖像模擬手術(shù)入路， 對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行整合， 判斷動脈瘤在手術(shù)視野中的方向及周圍血管關(guān)系， 有效減少動脈瘤破裂的發(fā)生幾率[6]。顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)時機(jī)也是關(guān)系顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂的危險因素。美國卒中協(xié)會指南推薦應(yīng)盡早對動脈瘤進(jìn)行血管內(nèi)栓塞或夾閉手術(shù)， 降低發(fā)生破裂出血的危險， 拖延手術(shù)時間會為手術(shù)增加難度， 并且隨著水腫的消退顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生再次出血的風(fēng)險也會隨之增加。研究顯示， 動脈瘤手術(shù)應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療， 對于術(shù)中顱內(nèi)壓過高患者， 可采用多腦池釋放腦脊液來降低患者顱內(nèi)壓， 換取更多的手術(shù)空間。也可通過穿刺顳角和腦室釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓， 如術(shù)中操作不熟練可在術(shù)前在腰大池留置管， 術(shù)前釋放腦脊液。但在顱內(nèi)壓未降低時不推薦強(qiáng)行暴露動脈瘤， 顱內(nèi)高壓會增加動脈瘤破裂的可能。本次研究患者為本院2016年1月～2017年10月收治的顱內(nèi)動脈瘤患者50例， 對患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 分析顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂危險因素及預(yù)防措施。研究結(jié)果顯示， 術(shù)后預(yù)后良好患者38例（76.0%）， 重度殘疾6例（12.0%）， 死亡6例（12.0%）。顱內(nèi)壓降低不但能夠換取手術(shù)空間， 還能降低手術(shù)難度， 對動脈瘤充分暴露， 減少牽拉等動脈瘤破裂的可能性。動脈瘤發(fā)生破裂后會直接影響患者預(yù)后和生存， 應(yīng)盡量避免術(shù)中動脈瘤破裂[7-10]。術(shù)中對患者血壓進(jìn)行控制可有效預(yù)防動脈瘤的破裂， 一般血壓控制在60～120 mm Hg為佳。顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中破裂后分為3個階段較為關(guān)鍵：分離動脈瘤前、分離動脈瘤中、夾閉動脈瘤。術(shù)中處理動脈瘤與術(shù)者的心理素質(zhì)和臨床經(jīng)驗有關(guān)， 操作難度較大， 遇到動脈瘤破裂情況， 應(yīng)采取降低血壓或在動脈瘤破裂出血減少進(jìn)行夾閉， 可減少因腦出血產(chǎn)生的術(shù)后并發(fā)癥。綜上所述， 顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中發(fā)生破裂時應(yīng)根據(jù)不同破裂原因、破裂時期采取相應(yīng)的處理方式， 積極搶救患者改善患者預(yù)后。

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[收稿日期：2018-09-28]