母乳喂養(yǎng)友好指數(shù)及其對我國母乳喂養(yǎng)項目的啟示▲

江 欣 江 會

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院1 東院產(chǎn)科七病區(qū)，2 護理部,上海市 201204,電子郵箱：jiangxin0107@126.com)

【提要】 我國目前正處于啟動母乳喂養(yǎng)支持項目的初期階段，尚未形成規(guī)范的評價指標，缺乏有關(guān)母乳喂養(yǎng)項目的有效評價工具。本研究通過文獻復(fù)習，總結(jié)母乳喂養(yǎng)友好指數(shù)的建立及意義、評價方法，分析我國開展母乳喂養(yǎng)項目的現(xiàn)狀及存在障礙，以及母乳喂養(yǎng)友好指數(shù)的借鑒價值。

母乳是促進嬰兒生長發(fā)育的最佳食物，母乳喂養(yǎng)對于個人、家庭乃至社會都意義深遠。2000年，世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國兒童基金會倡導(dǎo)，出生后6個月內(nèi)進行純母乳喂養(yǎng)是促進嬰兒生長發(fā)育的最佳喂養(yǎng)方式[1]。然而，目前全球范圍內(nèi)，嬰兒6個月純母乳喂養(yǎng)率僅為37%左右[2]，這與世界衛(wèi)生組織在“孕產(chǎn)婦和嬰幼兒營養(yǎng)全面實施計劃”中提出的“到2025年將生命最初6個月的純母乳喂養(yǎng)率提高到至少50%”的目標還有一定差距[3]，因此提高純母乳喂養(yǎng)率至關(guān)重要。2015年8月，耶魯大學督導(dǎo)委員會構(gòu)建了母乳喂養(yǎng)友好指數(shù)(becoming breastfeeding friendly index,BBFI)來評價母乳喂養(yǎng)項目的效果及可行性[4]。而我國至今仍缺乏母乳喂養(yǎng)項目的有效評價工具[5]。本文主要總結(jié)國外BBFI的建立及意義、評分方法，分析我國開展母乳喂養(yǎng)項目的現(xiàn)狀和存在障礙，以及BBFI的借鑒價值，旨在為建立我國母乳喂養(yǎng)項目的評價指標、規(guī)范項目流程提供參考，從而提高純母乳喂養(yǎng)率。

1 BBFI的概述

BBFI是以循證為基礎(chǔ)，促進成功母乳喂養(yǎng)的一種工具指數(shù)，主要用于指導(dǎo)、發(fā)展和跟蹤大規(guī)模、需要多中心協(xié)調(diào)的國家層面的母乳喂養(yǎng)項目[4]。BBFI是母乳喂養(yǎng)友好(becoming breastfeeding friendly,BBF)工具箱中的重要一環(huán)，目的是幫助項目決策者做出主要的決定，以改善母乳喂養(yǎng)的結(jié)局。工具箱用于指導(dǎo)和推動國家在實施母乳喂養(yǎng)項目前對準備工作進行評估，并且按照“三個步驟”來定制計劃：(1)首先，在進行整個項目前，以BBFI來評估項目準備工作的完成程度；(2)其次，為決策者提供一個類似的基于循證的實例，通過案例研究更好地將政策條例應(yīng)用于實際操作中；(3)最后，通過多方參與者會談，運用BBFI和案例研究，以及制定并推廣的政策建議，呼吁多中心的合作者共同對母乳喂養(yǎng)的推廣和支持程度進行測評。

2 BBFI的形成及意義

2.1 BBFI形成的理論基礎(chǔ) BBFI建立在評估、變革、發(fā)展、參與、輔助復(fù)雜的母乳喂養(yǎng)齒輪模型的適應(yīng)系統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上[5],該齒輪模型主要包含8個齒輪,即宣傳，政治意愿，立法和政策，資金和資源，培訓(xùn)和項目交付，促銷，研究與評價，以及協(xié)調(diào)、目標、監(jiān)控。每個齒輪在母乳喂養(yǎng)推廣的過程中具有不同的重要性，8個齒輪必須相互協(xié)調(diào)配合才能推動國家母乳喂養(yǎng)項目的成功運轉(zhuǎn)。一方面，模型以循證為基礎(chǔ)，倡導(dǎo)在政治意愿的前提下，制定保護和支持母乳喂養(yǎng)的政策和法規(guī)；另一方面，政策和立法為項目的實施、交付以及社會營銷提供了資源。項目在進行的過程中，運用“協(xié)調(diào)”這個主要齒輪來設(shè)定和監(jiān)控目標，促使不同模塊間的信息流動，通過不斷研究、評估、調(diào)整，保證了整個方案的質(zhì)量和成功[5]。

2.2 BBFI的建立及作用 耶魯大學BBF督導(dǎo)委員會涵蓋了來自母乳喂養(yǎng)、兒童/婦女營養(yǎng)、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域的專家，以及來自孟加拉國、加拿大、加納、墨西哥、英美各國的國際機構(gòu)官員和專業(yè)技術(shù)成員，其于2015年8月提出了BBFI[6]。BBFI建立的第一步是確定每個齒輪潛在的主題和標準。耶魯大學BBF督導(dǎo)委員在查閱了一系列公開出版的文獻資料和灰色文獻后，排除支撐信息不全的文獻，并且經(jīng)過會議討論，制定齒輪相關(guān)納入和排除標準[6-10]，確定每條齒輪的實際操作性、內(nèi)容以及評價標準。耶魯大學BBF督導(dǎo)委員會起草的BBFI初稿，包括8個齒輪共129個標準。草案經(jīng)過兩輪的問卷測試和修訂，并通過德爾菲訪談法[11-12]，形成母乳喂養(yǎng)指數(shù)的最終版(8個齒輪共54條標準)。

BBFI主要用于評估外在環(huán)境對母乳喂養(yǎng)的支持程度，是國家層面的評估工具。雖然目前也有評估國家級別母乳喂養(yǎng)項目的其他指數(shù)工具[7，9]，但評估范圍相對狹窄，不能全面衡量母乳喂養(yǎng)的支持環(huán)境，也沒有具體的數(shù)據(jù)為國家提供決策支持。BBFI的評價標準是基于復(fù)雜的適應(yīng)系統(tǒng)框架的模型，當8個齒輪完全協(xié)調(diào)發(fā)揮作用時，母乳喂養(yǎng)項目成功的可能性也將達到最大[5]。該指數(shù)能夠反映哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，從而使決策者根據(jù)出現(xiàn)的問題提出相應(yīng)的改進，這是其他評估指數(shù)工具所缺乏的。BBFI為母乳喂養(yǎng)項目的測定提供了一個可量化的標準，其可隨著時間的推移重新測量項目在進展過程中的變化。雖然在全球范圍BBFI正處于啟動階段，但在墨西哥和加納地區(qū)試用均取得顯著的效果[7]。

3 BBFI的評分步驟

3.1 建立評分標準 參照新生兒的生存評分標準[6]，將評分分為4個維度，分別為無進展(0分)、較小進展(1分)、部分進展(2分)和主要進展(3分)。

3.2 計算每個齒輪得分 每個齒輪得分(gear total score,GTS)等于齒輪內(nèi)標準條目的總分除以該齒輪內(nèi)標準條目的總數(shù)，由于每個齒輪內(nèi)的標準個數(shù)不同，GTS可以用平均數(shù)來代替，用于反映每個模塊內(nèi)部的進展程度。其中0分為齒輪無進展，0.1～1.0分表示差，1.1～2.0分表示一般，2.1～3.0分表示好。

3.3 計算BBFI總分 (1)評估每條標準的重要性，將54條羅列的標準分配給專業(yè)技術(shù)成員，按照重要性排名進行評分(1=低，2=中等，3=高)。(2)計算每個齒輪權(quán)重，將標準分組到它們相應(yīng)的齒輪中并計算它們的權(quán)重。(3)計算加權(quán)GTS，加權(quán)GTS通過每個GTS乘以相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)來確定。(4)BBFI總分=8個齒輪的加權(quán)GTS之和/所有權(quán)重的總和。BBFI總分反映了國家為提升母乳喂養(yǎng)環(huán)境的準備程度，其中0～1.0分表示弱的支持環(huán)境，1.1～2.0分表示一般的支持環(huán)境，2.1～3.0分表示強的支持環(huán)境，>3.0分表示出色的支持環(huán)境。

4 我國母乳喂養(yǎng)項目開展的現(xiàn)狀及BBFI的啟示

4.1 我國母乳喂養(yǎng)項目開展的現(xiàn)狀及困境 母乳喂養(yǎng)可以降低發(fā)展中國家5歲以下兒童的死率亡[13]。然而，聯(lián)合國兒童基金會最新報告顯示，發(fā)展中國家出生后6個月內(nèi)的嬰兒純母乳喂養(yǎng)率低于36%[14]。我國2008年第4次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為27.6%[14]；而2013年第5次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，我國6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率已提高到58.5%[15]。全國范圍內(nèi)開展規(guī)范的母乳喂養(yǎng)支持項目，將對提高純母乳喂養(yǎng)率有巨大的推動作用。目前，由于我國母乳喂養(yǎng)項目承辦方水平參差不齊，從社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院、各省市的母乳喂養(yǎng)支持項目[16-19]，再到中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心承辦的母乳喂養(yǎng)咨詢室項目，都沒有統(tǒng)一的項目評價標準[19]。對于項目效果以及作用的評價，我國母乳喂養(yǎng)項目承辦方還缺乏一定的經(jīng)驗。

目前，我國在實施母乳喂養(yǎng)項目過程中遇到的主要障礙有以下幾個方面：(1)缺乏完整的母乳喂養(yǎng)項目教育教學體系。現(xiàn)有的衛(wèi)生專業(yè)人員，包括醫(yī)務(wù)工作者，在母乳喂養(yǎng)的心理生理學或管理上很少或完全沒有接受過相關(guān)理論或?qū)嵺`的訓(xùn)練。(2)我國母乳喂養(yǎng)項目主要的經(jīng)濟支撐來源于乳制品公司的贊助，先入為主的廣告宣傳和推銷產(chǎn)生的負面影響，給公眾和專業(yè)人員帶來不實的信息。(3)衛(wèi)生服務(wù)之間存在惡意競爭，使得母乳喂養(yǎng)的項目投資減少甚至取消[20]。因此，項目的開展需要在國家支持的前提下，由統(tǒng)一承辦方組織實施，才能達到良好的社會效果。

4.2 BBFI對我國開展母乳喂養(yǎng)項目的啟示

4.2.1 借鑒美國BBFI的評定模型，建設(shè)統(tǒng)一項目評價體系：在項目實施前，先評估項目的準備程度，包括人力、物力、財力資源的準備；其次，從以往舉辦的類似項目中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)；最后，依照支持、政治意愿、立法等8個齒輪制定明確的主題，并且確定主題的金標準。在確定主題標準時，選出母乳喂養(yǎng)項目的核心組成員，核心組成員根據(jù)自己的特長被指定在每個不同的齒輪組中，根據(jù)德爾菲法則就項目的重要性和可行性進行兩輪分析。第一輪，分析和調(diào)查所有反饋結(jié)果，確定每個齒輪評定的標準；第二輪，通過問卷調(diào)查和修訂協(xié)商所有標準達成一致，若不一致，允許參與者重新評估最初的判斷。

4.2.2 參照BBFI制定評價體系的評分標準：將項目的評分分為4個維度，即沒有進展(0分)、較小進展(1分)、部分進展(2分)、較大進展(3分)；其次，在評定的過程中，根據(jù)每個齒輪的重要性，確定每個齒輪的權(quán)重，評定每個標準的重要性；計算每個齒輪的權(quán)重以及每個標準來計算GTS。通過分值可以更加直觀地反映母乳喂養(yǎng)項目開展的效果?？傊?，要評定一個國家母乳喂養(yǎng)項目開展的情況，先要評定每個齒輪的權(quán)重，并且由每個齒輪不同的得分占比來評估整個項目的效果。

4.2.3 結(jié)合國家的政治、經(jīng)濟、文化因素推動母乳喂養(yǎng)項目的有效開展：一個國家的政治、經(jīng)濟、文化背景對于母乳喂養(yǎng)的推動起到了決定性的作用。我國在推行促進項目的同時應(yīng)該結(jié)合自身的條件，通過多方力量積極調(diào)動社會財富,逐步改善母乳喂養(yǎng)環(huán)境，保障母乳喂養(yǎng)過程中的母嬰權(quán)益,提高母嬰的生活質(zhì)量[21]。

總之，我國應(yīng)借鑒BBFI的模式，在全國范圍內(nèi)開展大規(guī)模調(diào)查，了解有待解決的、妨礙母乳喂養(yǎng)改善的關(guān)鍵性因素；與相關(guān)政府部門開展合作，使政策制定者更多地關(guān)注母乳喂養(yǎng)問題；改善社會環(huán)境和文化規(guī)范，以實現(xiàn)最佳的母乳喂養(yǎng)方式；構(gòu)建母乳喂養(yǎng)促進聯(lián)盟，尋求可持續(xù)的母乳喂養(yǎng)推廣模式，逐步形成科學化、合理化適合我國母乳喂養(yǎng)項目發(fā)展的方法。