窄帶成像內(nèi)鏡在早期食管癌診斷及治療中的應(yīng)用進(jìn)展

韋樹理 寧 琳

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院，欽州市 535000，電子郵箱：wsli20070708@163.com)

【提要】 窄帶成像內(nèi)鏡可以清晰地觀察食管表面的微血管形態(tài)及微細(xì)結(jié)構(gòu)，是臨床診斷及治療早期食管癌的有力工具。本文就窄帶成像內(nèi)鏡在食管癌早期診斷及治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

食管癌是我國發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，其早期癥狀缺乏特異性，當(dāng)出現(xiàn)進(jìn)食哽噎感、吞咽困難等癥狀時，已多屬晚期，預(yù)后不良[1-2]。窄帶成像內(nèi)鏡(narrow band imaging,NBI)是一種利用窄波光的成像技術(shù)，其顯著地強化黏膜的對比度，能夠清楚地觀察消化道黏膜及黏膜下血管的改變[3]，并可與放大內(nèi)鏡等聯(lián)用，在食管癌早期診斷及治療中具有獨特優(yōu)勢，越來越受內(nèi)鏡醫(yī)師的青睞[4]。本文對NBI在早期食管癌診斷及治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 NBI在早期食管癌及癌前病變診斷中的應(yīng)用

NBI可用于早期食管癌的定性診斷或食管癌高危群體(Barrett′s食管患者)的篩查[5]。

1.1 NBI對早期食管癌黏膜下血管改變的診斷價值 NBI較普通白光內(nèi)鏡可以更清晰地觀察食管黏膜上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(intrapapillary capillary loops，IPCL)。目前可將IPCL分為IPCL-Ⅰ～Ⅴ5種類型，其中IPCL-Ⅰ和IPCL -Ⅱ分別代表正常和炎癥變化，一部分IPCL-Ⅲ和IPCL-Ⅳ歸類為良性和惡性腫瘤之間的“邊界”病變，IPCL-Ⅳ見于高級別上皮內(nèi)瘤變，而IPCL-Ⅴ則提示原位癌[6]。但I(xiàn)PCL分型較為復(fù)雜，其在基層醫(yī)院中的應(yīng)用存在一定局限性。Kanzaki等[7]對68例食管上皮內(nèi)瘤變患者的研究發(fā)現(xiàn)，食管鱗狀腫瘤在NBI成像中呈褐色，這是IPCL變化的結(jié)果，被稱為褐色上皮，褐色上皮變深程度與中高級上皮內(nèi)腫瘤或侵襲性癌癥顯著相關(guān)。該研究還通過單變量及多變量分析證實，角化層和上皮細(xì)胞變薄與NBI鏡下黏膜褐色深度顯著相關(guān)，但是該研究的樣本量較少，因此根據(jù)NBI褐色深度判斷食管腫瘤性與非腫瘤性病變的結(jié)論仍有待進(jìn)一步研究驗證。

鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變及其是否需進(jìn)行內(nèi)窺鏡治療取決于內(nèi)鏡醫(yī)師對IPCL-Ⅲ和IPCL-Ⅳ的精確分型，但單憑肉眼判斷仍存在一定主觀性[8]。Santi等[9]研究結(jié)果顯示，IPCL的擴(kuò)張和伸長幅度是組織異形性的關(guān)鍵指標(biāo)，IPCL-Ⅳ的特點是血管口徑伸長與增加，在光學(xué)顯微鏡下，IPCL-Ⅳ(590 μm)的平均血管口徑明顯大于IPCL-Ⅲ(480 μm)，且IPCL-Ⅴ的增加更明顯(1 290 μm)，但在內(nèi)鏡下如何更準(zhǔn)確地進(jìn)行量化判斷，仍需進(jìn)一步研究。對微小食管病變，NBI仍存在局限性。Kumamoto等[10]對NBI內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)微小IPCL-Ⅳ食管病變(病灶直徑約為2 mm)的249例患者進(jìn)行組織學(xué)診斷和治療，其中診斷出中高級上皮內(nèi)瘤變11例，低級別上皮內(nèi)瘤變41例，非腫瘤病變197例，可見單憑IPCL判斷可能不是診斷食道高低級別瘤變的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，雖然NBI為優(yōu)良的診斷技術(shù)，但仍有進(jìn)一步改良的空間。

1.2 NBI與Lugol碘染色對早期食管癌及癌前病變的診斷價值 Lugol碘染色價格便宜，廣泛應(yīng)用于食管癌高危人群的篩查。許多研究對NBI和Lugol碘染色內(nèi)鏡的價值進(jìn)行了對比，Morita等[11]的Meta分析結(jié)果顯示，在食管癌篩查中NBI對高級別上皮內(nèi)瘤變和鱗狀細(xì)胞癌的診斷價值略優(yōu)于Lugol碘染色，但兩者僅在特異性的比較上有統(tǒng)計學(xué)差異。廖冰潔等[12]的Meta分析亦得出類似結(jié)論。張惠晶等[13]應(yīng)用白光內(nèi)鏡、Lugol碘染色及NBI對170例經(jīng)內(nèi)鏡和病理診斷為早期食管癌及癌前病變的患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)NBI及Lugol碘染色對癌前病變中的高級別上皮內(nèi)瘤變的診斷價值相近，但NBI對低級別上皮內(nèi)瘤變的診斷價值低于Lugol碘染色。趙麗等[14]的研究結(jié)果顯示，白光、Lugol碘染色、NBI以及Lugol碘染色聯(lián)合NBI檢出食管多原發(fā)癌(即食管不同部位發(fā)生兩個或兩個以上癌灶)的比例分別為6.01%、17.59%、10.91%、16.79%，檢出食管早癌的比例分別為17.65%、46.34%、21.05%、52.81%，提示Lugol碘染色組與Lugol碘染色聯(lián)合NBI組對食管多原發(fā)癌及早癌的檢出率均高于白光組與NBI 組，因此認(rèn)為在食管多原發(fā)癌的診斷中，Lugol碘染色比NBI更具優(yōu)勢。但Lugol碘染色可引起患者嗆咳、胸骨后燒灼感等不適，患者可能因為不能耐受而影響檢查質(zhì)量[15]。Yamasaki等[16]對51例食管癌高?；颊咝蠳BI和Lugol碘染色檢查，結(jié)果顯示NBI組患者胃灼熱和胸骨后疼痛指數(shù)明顯低于Lugol碘染色組；Lugol碘染色組檢查后心率高于NBI組，兩組患者的其他生命體征無差異；且NBI組的食管觀測時間明顯短于碘染色組。

因此，在舒適度及可耐受性方面，NBI比Lugol碘染色檢查更有優(yōu)勢。但我國基層醫(yī)院較多，NBI價格昂貴，其對操作者的技術(shù)要求也更高，目前較難普及。Lugol碘染色較為經(jīng)濟(jì)適用，因此兩者之間的優(yōu)劣仍需繼續(xù)探索[17]。

1.3 NBI對Barrett食管患者早期食管癌的篩查價值 Barrett食管是食管腺癌的癌前病變[18-19]。普通白光內(nèi)鏡下傳統(tǒng)的四象限活檢法取材量多，盲目性高，活檢陽性率低，且黏膜損傷大，NBI聯(lián)合放大內(nèi)鏡可使病變細(xì)節(jié)放大60～170倍，可觀察腺管開口及組織黏膜的淺表毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)形態(tài)，有針對性地選取特殊腸上皮化生、不典型增生等早期癌變組織進(jìn)行病理活檢，取樣標(biāo)本量明顯減少，提高了Barrett食管早期食管癌篩查的陽性率[20-21]。Song等[22]研究發(fā)現(xiàn)，采用NBI檢測Barrett食管，其診斷高度異型增生的敏感度和特異度分別為69%和90%，特殊腸上皮化生的敏感度和特異度分別為85%～91%和64%～97%，提示NBI在診斷Barrett食管的異型增生方面有較高的特異性和準(zhǔn)確性。Uno等[23]根據(jù)微血管的形狀及其所占區(qū)域的形狀，將微血管分為以下兩類：Ⅰ型：黏膜毛細(xì)血管形狀一致，分布對稱，或毛細(xì)血管雖然出現(xiàn)扭曲、分枝形狀，但分布對稱、規(guī)律；Ⅱ型：黏膜毛細(xì)血管呈盤繞或螺旋模式，非均勻形狀，不規(guī)律區(qū)域和血管密度明顯增加。根據(jù)腺管凹陷模式將黏膜形態(tài)分為封閉型和開放型，封閉型呈圓形或橢圓形，而開放型則呈現(xiàn)其他模式，如管狀、絨毛狀、不規(guī)則狀。以組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)相比于Ⅰ型微血管，Ⅱ型微血管區(qū)域存在更高的腺體異形增生、腸上皮化生表達(dá)，Ⅱ型微血管COX-2、CDX2、CD34和增殖型細(xì)胞核抗原指數(shù)明顯高于在Ⅰ型微血管，而多元變量分析表明Ⅱ型微血管形態(tài)是異型增生的最佳風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)，提示該分類可能有助于簡化預(yù)測Barrett食管患者惡性腫瘤的程序，但其可行性仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究驗證。 此外，Beg等[24]的研究結(jié)果顯示，NBI應(yīng)用于長度>3 cm的Barrett食管顯像，并不能提高異型增生的檢出率。

2 NBI在早期食管癌治療中的價值

目前NBI開始應(yīng)用于早期食管癌治療方案的選擇，以及早期食管癌術(shù)中內(nèi)鏡下切除范圍及深度的確定[25]。普通白光內(nèi)鏡判斷腫瘤邊界通常受炎癥或腸上皮化生影響，而NBI判斷腫瘤邊界是基于腫瘤的發(fā)現(xiàn)，如微血管或微結(jié)構(gòu)的異常，因此，在NBI的觀察下可更準(zhǔn)確地確定腫瘤邊界[26]。與其他內(nèi)鏡相比，NBI在早癌的治療方面也顯示出其獨特的優(yōu)勢。張志宏等[27]采用NBI、白光內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡判斷腫瘤的浸潤深度，結(jié)果顯示，在判斷早期食管癌病灶深度方面，NBI的準(zhǔn)確率最高，其次為白光內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡的準(zhǔn)確率最低。日本食管學(xué)會在Inoue分型的基礎(chǔ)上結(jié)合IPCL和Adma淺表食管鱗癌微血管形態(tài)分型，制定了JES分型，其診斷食管早癌范圍及深度準(zhǔn)確率可達(dá)90%[28]。Mizumoto等[29]對174例食管早癌患者內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后的病理標(biāo)本進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，超聲內(nèi)鏡及NBI判斷食管早癌浸潤深度的靈敏度分別為72%和83%，準(zhǔn)確性分別為70%和82%，NBI判斷食管早癌浸潤深度的靈敏度及準(zhǔn)確度均高于超聲內(nèi)鏡。但該研究發(fā)現(xiàn)，用于判斷JES分型中B2型(包括復(fù)層上皮層、黏膜固有層甚至黏膜下層深層)病變的準(zhǔn)確度欠佳。

在術(shù)中標(biāo)記方面，NBI內(nèi)鏡操作簡單，對食管黏膜無刺激，明顯降低食管痙攣的發(fā)生率，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間[30]。因此，在食管早癌治療中，采用NBI確定病變邊界及深度，不但準(zhǔn)確率較高，而且可減輕食管痙攣并縮短手術(shù)時間。

3 結(jié) 語

NBI作為一種無創(chuàng)性內(nèi)鏡檢查方法，對早期食管癌的診斷準(zhǔn)確性及特異性較高，且檢查及治療過程中患者體驗較為舒適，但由于價格昂貴及診斷分類和程序較復(fù)雜，目前尚無法成為篩查消化道疾病的常規(guī)手段。雖然已有關(guān)于改進(jìn)和簡化診斷方案的研究，但仍需大樣本、多中心研究的驗證。