負(fù)荷超聲及其評(píng)估右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)的研究進(jìn)展▲

鄧 燕 郭盛蘭

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，南寧市 530021，電子郵箱：190662044@qq.com)

【提要】 右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)是心臟及呼吸系統(tǒng)疾病患者預(yù)后的重要決定因素。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是冠心病預(yù)后分層的重要方法，應(yīng)用其對(duì)右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)進(jìn)行評(píng)估可為臨床提供有價(jià)值的預(yù)后信息，并為患者的精準(zhǔn)化救治提供依據(jù)。本文就負(fù)荷超聲成像模式與參數(shù)、評(píng)估方法及其評(píng)估右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)的病理生理基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述。

心血管系統(tǒng)是一個(gè)心臟與大血管相互調(diào)節(jié)的系統(tǒng)。當(dāng)后負(fù)荷壓力持續(xù)增高時(shí)，心肌代償性收縮增強(qiáng)以維持有效循環(huán)，同時(shí)心肌發(fā)生重塑，從而引起心肌結(jié)構(gòu)和功能變化。只有當(dāng)心臟功能與血管阻力處于正常匹配關(guān)系時(shí)，即維持正常的心室-動(dòng)脈耦聯(lián)，心臟才能維持有效的組織灌注。近十年，右心功能受損在心臟及肺部疾病中的普遍性逐漸受到重視，若未能及時(shí)糾正，將會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓，繼而進(jìn)入惡性循環(huán)，導(dǎo)致臨床預(yù)后不良。僅通過(guò)右心室功能測(cè)定并不能為臨床精準(zhǔn)化治療提供足夠依據(jù)，右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)(right ventricular-pulmonary artery coupling,RVPAC)在心、肺疾病預(yù)后判斷中的價(jià)值越來(lái)越受到重視，但如何準(zhǔn)確且無(wú)創(chuàng)地評(píng)估仍是臨床工作的難題之一[1]。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是冠心病治療方案選擇及預(yù)后分層的經(jīng)典依據(jù)[2]。近年來(lái)負(fù)荷超聲在非冠心病中的應(yīng)用逐漸為臨床工作者所認(rèn)識(shí)與重視[3]。本文就負(fù)荷超聲成像模式與參數(shù)、評(píng)估方法及其評(píng)估RVPAC的病理生理基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述。

1 負(fù)荷超聲成像模式

負(fù)荷超聲評(píng)估右心室功能的常用成像模式主要包括：M型超聲檢測(cè)三尖瓣環(huán)收縮期位移，組織多普勒檢測(cè)三尖瓣瓣環(huán)收縮期前向運(yùn)動(dòng)峰值，二維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)右心室面積變化率，三維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)右心室容積及射血分?jǐn)?shù)，以及應(yīng)變成像評(píng)估右心室應(yīng)變率[4]。其中，三尖瓣環(huán)收縮期位移與三尖瓣瓣環(huán)收縮前向運(yùn)動(dòng)峰值雖能夠避免由右心室?guī)缀渭僭O(shè)所導(dǎo)致的檢測(cè)誤差，但其僅能反映右心室長(zhǎng)軸功能，而不能反映整體右心室功能。由于右心室位于胸骨后，且具有復(fù)雜而非對(duì)稱性的幾何形態(tài)結(jié)構(gòu)以及比左心室更復(fù)雜的收縮模式，因此二維超聲心動(dòng)圖較難充分反映右心室的幾何形態(tài)與功能。研究顯示，二維超聲心動(dòng)圖通常會(huì)低估右心室容積，而三維超聲心動(dòng)圖較二維超聲心動(dòng)圖能更完整地顯示右心室形態(tài)，且能準(zhǔn)確評(píng)估右心室的容積與功能[5]。應(yīng)變率成像是評(píng)估右心室功能的新方法，但因右心室室壁薄，受呼吸與心臟跳動(dòng)位移的影響，右心室的采樣受到一定限制，但隨著評(píng)估軟件的改進(jìn)及三維應(yīng)變超聲的出現(xiàn)，這些局限性得到了彌補(bǔ)，從而能更好地評(píng)估右心室功能[6]。

非侵入性評(píng)估負(fù)荷狀態(tài)下右心及肺血管血流動(dòng)力學(xué)的變化仍具有挑戰(zhàn)性。由于右心室收縮壓的評(píng)估受右心房壓力估測(cè)及呼吸運(yùn)動(dòng)期相性變化的影響，因此超聲心動(dòng)圖估測(cè)的肺動(dòng)脈壓與右心導(dǎo)管測(cè)值僅呈中度相關(guān)。此外，由于在負(fù)荷狀態(tài)下呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致部分右心室被肺組織遮蔽而影響右心肺循環(huán)壓力的準(zhǔn)確估測(cè)，有學(xué)者提出采用右心造影增強(qiáng)三尖瓣反流的超聲信號(hào)，從而提高肺動(dòng)脈壓力評(píng)估的準(zhǔn)確性[7]。

2 負(fù)荷超聲檢查的分類

負(fù)荷超聲主要分為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲與藥物負(fù)荷超聲[4-7]。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷主要包括平臥(半臥位)腳踏車試驗(yàn)和跑步機(jī)負(fù)荷試驗(yàn)，其中前者安全性相對(duì)較高，而后者具有較好的重復(fù)性。半臥位腳踏車負(fù)荷超聲試驗(yàn)因能增加三尖瓣反流量，且能準(zhǔn)確地連續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓，具有更高的可行性[8-9]。目前運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲試驗(yàn)多應(yīng)用于早期右心室心肌缺血的研究[10]。右心室的病理生理特點(diǎn)與左心室不完全相同，左心室的功能狀態(tài)主要取決于心肌缺血的程度，左心后負(fù)荷對(duì)其影響較小，而肺血管阻力則對(duì)右心室的功能狀態(tài)具有重要影響。此外，肺動(dòng)脈高壓合并右心室功能異常的患者常存在右心室心肌缺血表現(xiàn)，因此采用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估右心室心肌缺血可能會(huì)影響結(jié)果的判讀[8-9]。

藥物負(fù)荷超聲是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲的替代選擇。多巴酚丁胺負(fù)荷超聲常用于左心室心肌缺血與心功能異常的評(píng)估，但由于多巴酚丁胺具有致肺血管擴(kuò)張和收縮的雙重作用，且其可能誘發(fā)右心室心肌缺血，因此鮮有學(xué)者將其應(yīng)用于右心室心肌缺血及亞臨床右心室收縮功能異常的評(píng)估[4，10]。擴(kuò)張血管藥物雙嘧達(dá)莫亦常用于左心室負(fù)荷試驗(yàn)，但其對(duì)肺循環(huán)的影響較復(fù)雜且具有兩面性，因此并不推薦將其用于藥物負(fù)荷試驗(yàn)以評(píng)估右心室功能。外源性及內(nèi)源性腺苷類肺血管擴(kuò)張劑因能降低肺血管阻力，因此可用于肺動(dòng)脈高壓可逆性的評(píng)估[11]。

3 負(fù)荷超聲的檢測(cè)指標(biāo)

3.1 右心室收縮功能儲(chǔ)備 右心室收縮功能儲(chǔ)備是指在負(fù)荷狀態(tài)下右心室整體功能增加的能力，可通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)量負(fù)荷與靜息狀態(tài)下右心室功能之差獲得。研究表明，運(yùn)動(dòng)或多巴酚丁胺負(fù)荷能顯著提高健康受試者的右心室收縮功能，而對(duì)肺動(dòng)脈高壓或心肌病所致右心室心肌受累患者的右心室功能改善程度則不明顯[12-13]?；诤筘?fù)荷對(duì)三尖瓣環(huán)收縮期位移、右心室面積變化率及右心室射血分?jǐn)?shù)的影響，這些參數(shù)不僅反映右心室收縮功能，還主要反映RVPAC變化。為了鑒別真性右心室功能失調(diào)與壓力負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的右心室功能變化，有學(xué)者提出通過(guò)肺動(dòng)脈收縮壓對(duì)以上參數(shù)進(jìn)行校正以減少后負(fù)荷對(duì)右心室收縮功能的影響，即可采用以上參數(shù)與肺動(dòng)脈收縮壓比值作為評(píng)估右心室收縮能力的替代指標(biāo)[12-13]。

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷誘導(dǎo)的肺動(dòng)脈收縮壓升高提示右心室收縮功能儲(chǔ)備正常，而有效升高的右心室壓能維持RVPAC以及正常的右心室輸出量[12-13]。Janicki等[14]認(rèn)為升高的肺動(dòng)脈收縮壓反映了有效的右心室儲(chǔ)備功能，與上述研究結(jié)果相似。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與肺動(dòng)脈高壓患者比較，負(fù)荷狀態(tài)下正常受試對(duì)象的三尖瓣環(huán)收縮期位移上升高達(dá)20%(約5 mm)，三尖瓣瓣環(huán)收縮期前向運(yùn)動(dòng)峰值增加約80%(約10 cm/s)[15]。

3.2 右心血流動(dòng)力學(xué)超聲評(píng)估指標(biāo) 多普勒超聲是超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心血流動(dòng)力學(xué)的重要成像模式。在無(wú)右心室與肺血管梗阻的前提下，三尖瓣返流速度與肺動(dòng)脈收縮程度相關(guān)。由于三尖瓣返流速度與單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)瓣口的血流量呈正相關(guān)，而與局部血流斷面呈負(fù)相關(guān)，因此當(dāng)右心室或三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張和(或)右心室收縮功能減弱時(shí)，三尖瓣返流速度與肺動(dòng)脈收縮壓的正相關(guān)關(guān)系消失[16]。由于心輸出量增加或肺血管阻力增高均可導(dǎo)致肺動(dòng)脈收縮壓增高，因此，生理性或病理性肺血流量增多(如貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、肥胖)或病理性原因所致肺血管阻力增加(如慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化)均能引起肺動(dòng)脈收縮壓增高[16]。負(fù)荷狀態(tài)下，當(dāng)心排血量增加或肺血管阻力增高，而肺動(dòng)脈收縮壓不能相應(yīng)上升時(shí)，則提示存在病理狀態(tài)[16]。

右室流出道時(shí)間速度積分是評(píng)估經(jīng)肺血流量的良好替代指標(biāo)。三尖瓣返流速度/右心室流出道時(shí)間速度積分比值常用于評(píng)估肺血管阻力。研究顯示，運(yùn)動(dòng)員及慢性阻塞性肺疾病患者在負(fù)荷狀態(tài)下均出現(xiàn)肺動(dòng)脈收縮壓的升高，肺部疾患所致肺動(dòng)脈高壓患者的三尖瓣返流速度與右心室流出道時(shí)間速度積分比值升高，而運(yùn)動(dòng)員的該比值則維持正常水平[1]。在左室射血分?jǐn)?shù)正常而充盈壓升高的患者中，負(fù)荷誘導(dǎo)肺動(dòng)脈壓力升高與患者年齡、性別，以及二尖瓣口血流前向峰值速度與二尖瓣環(huán)側(cè)壁組織多普勒峰值速度的比值密切相關(guān)，因此負(fù)荷誘導(dǎo)肺動(dòng)脈高壓提示該類存在呼吸困難，臨床預(yù)后不良[17-18]。

4 負(fù)荷超聲評(píng)估RVPAC的病理生理基礎(chǔ)

負(fù)荷超聲心動(dòng)圖是診斷冠心病及預(yù)后分層的重要方法，隨著研究的深入，其在RVPAC系統(tǒng)評(píng)估中的價(jià)值逐漸為臨床工作者所認(rèn)識(shí)[19-20]。既往臨床上將負(fù)荷狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓>30 mmHg定義為肺動(dòng)脈高壓，然而由于未能確定正常人的上限截點(diǎn)，這一定義于2009年曾被暫停使用[21]。從病理生理角度看，右心室耦聯(lián)于肺循環(huán)形成完整的復(fù)合結(jié)構(gòu)，右心室收縮力與后負(fù)荷的相互適應(yīng)在維持右心循環(huán)中發(fā)揮重要作用[22]。評(píng)估右心室收縮能力的金標(biāo)準(zhǔn)為收縮末彈性(end-systolic elastance，Ees)或右心室收縮末壓/收縮末容積比值，而評(píng)估右室后負(fù)荷的金標(biāo)準(zhǔn)則是肺動(dòng)脈彈性(pulmonary arterial elastance，Ea)或右心室收縮末壓/射血容積比值[23-24]。一般情況下，可通過(guò)測(cè)量心導(dǎo)管壓力容積環(huán)獲得Ees和Ea。正常狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓力較低，RVPAC時(shí)僅需較低的能量即可完成射血，此時(shí)Ees/Ee比值為1.5～2.0；而右室后負(fù)荷增加時(shí)，Ees相應(yīng)增加以維持正常Ees/Ee比值[22-24]。根據(jù)Starling機(jī)制，當(dāng)右心室功能障礙而不能應(yīng)對(duì)增加的后負(fù)荷時(shí)即出現(xiàn)右心擴(kuò)大、體循環(huán)充血以及左心室與右心室的相互作用異常。因此，RVPAC相關(guān)指標(biāo)-Ees/Ee比值較單純右心室收縮功能更能反映壓力負(fù)荷狀態(tài)下右心的適應(yīng)狀態(tài)[25]。目前研究表明，負(fù)荷狀態(tài)下右心室收縮壓升高值>30 mmHg是預(yù)測(cè)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓患者生存率下降的截點(diǎn)[26]。右心室收縮壓可間接評(píng)估右心室的收縮儲(chǔ)備能力，然而負(fù)荷狀態(tài)下肺動(dòng)脈高壓患者的右心室收縮壓與Ees僅呈中度相關(guān)[27]。肺動(dòng)脈壓力增高時(shí)，Ees增加以維持有效的Ees/Ea比值[12]。而Ees增加通常伴隨右心室增大，故負(fù)荷超聲對(duì)右心室的評(píng)估需結(jié)合右心室收縮能力及大小才能達(dá)到理想的評(píng)估效果。因此有學(xué)者提出將右心室收縮壓/右心室收縮末期面積的比值或三尖瓣環(huán)前向運(yùn)動(dòng)/右心室收縮末期面積的比值作為Ees/Ea的無(wú)創(chuàng)替代指標(biāo)[12，28]。

RVPAC的超聲評(píng)估主要包括右心室功能、肺血管阻力以及肺泡-毛細(xì)血管膜功能三個(gè)方面的評(píng)估。其中，右心室功能是維持RVPAC的重要組成部分。應(yīng)對(duì)慢性持續(xù)的壓力負(fù)荷時(shí)，右心室發(fā)生重構(gòu)并擴(kuò)大，但右心室功能參數(shù)(如右室射血分?jǐn)?shù)與三尖瓣環(huán)前向運(yùn)動(dòng))變化較小。此外，有學(xué)者采用二維應(yīng)變超聲進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度與持續(xù)較低強(qiáng)度負(fù)荷對(duì)右室的影響不同，高強(qiáng)度訓(xùn)練通常導(dǎo)致右心室的應(yīng)變降低，而持續(xù)耐力訓(xùn)練并不伴隨類似的變化，但兩種負(fù)荷狀態(tài)下受試者均維持正常的等容加速度以及血清N末端腦鈉肽前體水平[29]。Neilan等[30]也發(fā)現(xiàn)，急性高強(qiáng)度負(fù)荷運(yùn)動(dòng)能降低右室收縮應(yīng)變率與舒張功能。Lord等[31]的研究結(jié)果與上述研究類似，即高強(qiáng)度負(fù)荷狀態(tài)下，右心室的收縮速度、面積變化率以及游離壁應(yīng)變降低。另有研究顯示，高強(qiáng)度負(fù)荷狀態(tài)下右心室收縮射血分?jǐn)?shù)降低程度與血清肌鈣蛋白水平及N-末端腦鈉肽水平密切相關(guān)[32]。

肺血管阻力可通過(guò)平均肺動(dòng)脈壓與左房壓的壓力階差或肺血流量與肺毛細(xì)血管阻力的比值進(jìn)行評(píng)估。多普勒超聲心動(dòng)圖可無(wú)創(chuàng)檢測(cè)平均肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈收縮壓及左房壓[33]。靜息狀態(tài)下，這些指標(biāo)的檢測(cè)值與心導(dǎo)管測(cè)值(金標(biāo)準(zhǔn))具有較好的相關(guān)性，能有效反映人體的病理生理狀態(tài)，例如心導(dǎo)管測(cè)壓及無(wú)創(chuàng)多普勒超聲檢測(cè)健康受試者的平均肺動(dòng)脈壓與每分心輸出量比值的平均值均為1.5 mmHg/(L·min)，而當(dāng)肺血管阻力為3個(gè)Wood單位時(shí)，兩種方法所測(cè)平均肺動(dòng)脈壓與心搏出量比值的上限值均為3 mmHg/(L·min)[19，34]。但目前尚無(wú)在負(fù)荷狀態(tài)下多普勒超聲與侵入性心導(dǎo)管測(cè)壓的對(duì)比研究[35]。

肺泡-毛細(xì)血管膜也是RVPAC評(píng)估的重要組成部分[36]。肺泡-毛細(xì)血管膜受損通常表現(xiàn)為肺血管外積液，可顯示為超聲B線。靜息或負(fù)荷狀態(tài)下該征象的出現(xiàn)提示患者心功能不全及預(yù)后不良，而靜息狀態(tài)下有1/3代償性心力衰竭患者、負(fù)荷狀態(tài)下有2/3代償性心力衰竭患者會(huì)出現(xiàn)肺部超聲B線[37]。然而，肺部超聲B線的數(shù)量與增高的左心室充盈壓僅呈中度相關(guān)，其主要原因在于B線提示的肺血管外積液不僅與血管壓力有關(guān)，還取決于肺泡-毛細(xì)血管膜的完整性[38]。負(fù)荷狀態(tài)可導(dǎo)致肺血管反應(yīng)，其中以高負(fù)荷狀態(tài)更為顯著。研究表明，在高強(qiáng)度負(fù)荷下，約20%之受試運(yùn)動(dòng)員的肺泡-毛細(xì)血管膜透性增加，從而導(dǎo)致肺泡內(nèi)紅細(xì)胞增多甚至明顯肺出血[39]。因此，評(píng)估RVPAC時(shí)需納入靜息與負(fù)荷狀態(tài)下的右心室功能儲(chǔ)備、肺血管血流動(dòng)力學(xué)及肺部超聲B線進(jìn)行綜合評(píng)估。

5 負(fù)荷超聲評(píng)估RVPAC的臨床應(yīng)用

5.1 肺動(dòng)脈高壓 盡管現(xiàn)代的治療方法不斷改進(jìn)，但肺動(dòng)脈高壓患者的生存質(zhì)量及預(yù)后仍較差，其主要原因是大部分患者確診時(shí)已處于心功能分級(jí)的Ⅱ～Ⅳ級(jí)，即出現(xiàn)明顯的右心室擴(kuò)大與右心功能降低[40]。研究表明，在靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖無(wú)明顯異常、血清腦鈉素肽正常的高危人群中，5%出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓[41]。因此，早期非侵入性診斷對(duì)早期治療及改善肺動(dòng)脈高壓患者的預(yù)后具有重要意義。超聲心動(dòng)圖不僅可用于肺動(dòng)脈高壓患者的診斷、監(jiān)測(cè)與隨訪，還可用于肺動(dòng)脈高壓高危患者的篩選。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖早期篩查肺動(dòng)脈高壓的臨床應(yīng)用主要有以下兩個(gè)方面。

5.1.1 遺傳性肺動(dòng)脈高壓：Grünig等[42]的研究顯示，31.6%的遺傳性肺動(dòng)脈高壓患者親屬負(fù)荷狀態(tài)下的三尖瓣返流速度顯著高于正常對(duì)照組。負(fù)荷狀態(tài)下，三尖瓣返流速度增高合并骨形成蛋白Ⅱ型受體基因突變的患者較正常人具有更強(qiáng)的肺動(dòng)脈壓高反應(yīng)性，且二者具有相關(guān)性；骨形成蛋白Ⅱ型受體基因陽(yáng)性合并負(fù)荷狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓力高反應(yīng)性者在隨訪期間可出現(xiàn)明顯的肺動(dòng)脈高壓[43]。

5.1.2 結(jié)締組織病所致肺動(dòng)脈高壓：多發(fā)性硬化癥相關(guān)的肺間質(zhì)纖維化或左室收縮和(或)舒張功能降低均可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。研究顯示，多發(fā)性硬化癥患者的肺動(dòng)脈高壓發(fā)病率高達(dá)8%～12%[44]，此類患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓時(shí)若未經(jīng)及時(shí)治療，其存活率較不合并肺動(dòng)脈高壓的患者明顯降低。早期應(yīng)用負(fù)荷超聲發(fā)現(xiàn)的肺動(dòng)脈壓高反應(yīng)性有助于早期診斷多發(fā)性硬化癥患者的肺動(dòng)脈高壓及其前臨床階段[45]。其中，負(fù)荷狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓增高18 mmHg時(shí)預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈高壓發(fā)生的敏感性為50%，特異性高達(dá)90%，被認(rèn)為是多發(fā)性硬化癥患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[46]。負(fù)荷狀態(tài)下異常升高的肺動(dòng)脈收縮壓與靜息狀態(tài)下右心室功能的變化及負(fù)荷狀態(tài)下右心室功能的儲(chǔ)備能力下降密切相關(guān)[47]。負(fù)荷狀態(tài)下，多發(fā)性硬化癥患者的肺動(dòng)脈收縮壓異常升高與其活動(dòng)耐力受損顯著相關(guān)[48]。

5.2 先天性心臟病 Gabriels等[49]對(duì)行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行了3.7年的術(shù)后隨訪，應(yīng)用負(fù)荷超聲檢查發(fā)現(xiàn)有患者在負(fù)荷狀態(tài)下存在肺血管阻力異常，但在隨訪期間內(nèi)未發(fā)生肺動(dòng)脈高壓。Van De Bruaene等[50]對(duì)行房間隔封堵術(shù)的患者也進(jìn)行了負(fù)荷超聲試驗(yàn)，同樣觀察到負(fù)荷狀態(tài)下患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力增高。雖然兩組研究均顯示了負(fù)荷超聲心動(dòng)圖能早期發(fā)現(xiàn)房間隔缺損患者的肺血管病變，但均未獲得臨床不良事件預(yù)后的截點(diǎn)。目前已有極少數(shù)研究將負(fù)荷超聲心動(dòng)圖用于小兒先天性心臟病患者RVPAC的評(píng)估[51-52]，但負(fù)荷超聲的評(píng)估結(jié)果與患兒的臨床預(yù)后關(guān)系尚需進(jìn)一步探討。

5.3 左心疾病

5.3.1 左心力衰竭：肺動(dòng)脈壓力增高及右心室擴(kuò)張、衰竭是左心室收縮和(或)舒張功能失調(diào)患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[53]。有關(guān)左心力衰竭的研究顯示，靜息與負(fù)荷狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓升高的決定因素并不相同，負(fù)荷誘導(dǎo)肺動(dòng)脈高壓與增高的肺血管阻力無(wú)關(guān)，而取決于左心室收縮儲(chǔ)備能力、左心室充盈壓及二尖瓣返流程度[54]。因此，負(fù)荷超聲更有助于評(píng)估左心力衰竭病理生理狀態(tài)及解釋患者臨床癥狀。如果心力衰竭患者存在左室心肌非同步運(yùn)動(dòng)，其在負(fù)荷狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓力增高更加顯著[55]。目前認(rèn)為，靜息狀態(tài)下反映右心室儲(chǔ)備功能的三尖瓣環(huán)收縮期位移與肺動(dòng)脈收縮壓比值可作為心力衰竭患者不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[56]。近期有研究顯示，進(jìn)行性增加的肺部超聲B線與肺動(dòng)脈收縮壓及二尖瓣口血流前向峰值速度與二尖瓣環(huán)側(cè)壁組織多普勒峰值速度的比值高度相關(guān)，并可反映患者癥狀加重及運(yùn)動(dòng)不耐受情況，這為該類患者的預(yù)后預(yù)測(cè)提供了更多信息[57]。

5.3.2 心瓣膜病：無(wú)臨床癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄患者中，約有6%在負(fù)荷狀態(tài)下發(fā)生肺動(dòng)脈收縮壓增高，而負(fù)荷性肺動(dòng)脈高壓是該類患者運(yùn)動(dòng)耐力下降與預(yù)后不良的重要指標(biāo)[58]。負(fù)荷誘導(dǎo)肺動(dòng)脈壓力增高的程度取決于靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓水平、左心室舒張充盈能力以及左心房順應(yīng)性[58]。無(wú)癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄患者若在負(fù)荷狀態(tài)下出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，其不良心血管事件發(fā)生率顯著增加，死亡率高達(dá)12%，因此臨床需加強(qiáng)對(duì)此類患者的治療及隨訪[58]。負(fù)荷狀態(tài)下出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值要顯著優(yōu)于主動(dòng)脈瓣峰值射血速度[58]。

有研究表明，二尖瓣狹窄患者負(fù)荷狀態(tài)下肺動(dòng)脈壓力增高程度與降低的左心房順應(yīng)性、增高的左心房壓、肺血管順應(yīng)性及增高的肺血管阻力密切相關(guān)[59]。當(dāng)臨床癥狀與超聲心動(dòng)圖所檢測(cè)二尖瓣狹窄程度不一致時(shí)，負(fù)荷狀態(tài)下升高的肺動(dòng)脈收縮壓更能反映患者的疾病嚴(yán)重程度[59]。Brochet等[60]發(fā)現(xiàn)負(fù)荷狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓顯著增高的二尖瓣狹窄患者在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難或后期需手術(shù)治療的可能性更大，提示負(fù)荷超聲評(píng)估更有利于患者的疾病風(fēng)險(xiǎn)分層及臨床處理。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全或慢性左室功能不全所致繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全患者增高的肺動(dòng)脈收縮壓與二尖瓣返流程度及左房壓顯著相關(guān)[60]。而負(fù)荷性肺動(dòng)脈壓力升高程度較靜息狀態(tài)肺動(dòng)脈收縮壓更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者的臨床癥狀、不良心血管病事件及右心室功能不全發(fā)生率，以及患者行外科手術(shù)治療的必要性[60]。對(duì)于繼發(fā)性二尖瓣返流患者，當(dāng)負(fù)荷狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓高于70 mmHg時(shí)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增高50%，負(fù)荷狀態(tài)下肺動(dòng)脈收縮壓高于80 mmHg時(shí)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)100%[61]。

5.4 肺部疾病 研究表明，負(fù)荷超聲不僅能獲得平均肺動(dòng)脈壓與每分鐘心排血量的比值，同時(shí)能提供右心室后負(fù)荷、重構(gòu)與功能等信息[62]。目前大多研究集中于心肺負(fù)荷試驗(yàn)或負(fù)荷狀態(tài)下侵入性右心導(dǎo)管檢測(cè)右心室功能與肺血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。負(fù)荷誘導(dǎo)的肺動(dòng)脈高壓可作為評(píng)估肺實(shí)質(zhì)病變患者右心室功能失調(diào)的敏感指標(biāo)。肺間質(zhì)病變時(shí)，負(fù)荷狀態(tài)下平均肺動(dòng)脈壓/每分鐘心排血量比值>3 mmHg/(L·min)與增加的無(wú)效腔通氣容積/潮氣量、降低的峰值攝氧量密切相關(guān)；采用負(fù)荷超聲對(duì)右心室擴(kuò)張與功能失調(diào)的肺纖維化患者進(jìn)行臨床分層與死亡預(yù)后評(píng)估的價(jià)值要優(yōu)于平均肺動(dòng)脈壓[62]。Rivera-Lebron等[63]通過(guò)負(fù)荷超聲觀察原發(fā)性肺纖維化患者，發(fā)現(xiàn)應(yīng)變率成像所測(cè)右心室游離壁應(yīng)變低于12%是該類患者發(fā)生心臟相關(guān)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

6 局限性與展望

目前的研究結(jié)果初步證實(shí)負(fù)荷超聲監(jiān)測(cè)RVPAC在心、肺疾病的早期診斷與預(yù)后評(píng)估中具有重要價(jià)值，但負(fù)荷超聲在臨床應(yīng)用中尚存在一定的局限性：(1)目前，負(fù)荷超聲在RVPAC評(píng)估中的操作及分析尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，因此，多數(shù)學(xué)者主要針對(duì)負(fù)荷狀態(tài)下肺血管血流動(dòng)力學(xué)或右心室功能進(jìn)行研究，而缺少對(duì)右心室儲(chǔ)備、肺血管血流動(dòng)力學(xué)及肺泡-毛細(xì)血管膜的綜合性評(píng)價(jià)；(2)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖評(píng)估RVPAC在不同心、肺疾病發(fā)生不良心血管事件的預(yù)測(cè)截點(diǎn)需進(jìn)一步探討。隨著研究的深入，負(fù)荷超聲評(píng)估RVPAC將會(huì)進(jìn)一步推廣。