中醫(yī)臨床教學醫(yī)學人文素質的培養(yǎng)

韓佳瑞 左振魁 龐欣欣 張文宗 張玉峰

醫(yī)學的目的是救治在病痛中掙扎、飽受軀體疾患和精神痛楚折磨的病人，因此，醫(yī)生除了應具備醫(yī)學專業(yè)知識和技能以外，“還應具有優(yōu)秀哲學家的一切品質：利他主義，熱心、謙虛、冷靜的判斷、沉著、果斷、不迷信?！盵1]正如《西氏內(nèi)科學》中所言：“醫(yī)學是一門需要博學的人道職業(yè)”。而中醫(yī)學是在中華民族悠久的古代文明中逐漸孕育的，中醫(yī)學與中國的傳統(tǒng)文化水乳交融，相互滋養(yǎng)，人文精神亦是中醫(yī)學的特質之一。因此，作為中醫(yī)院校專業(yè)人才培養(yǎng)的最后階段，臨床教學不僅僅要重視專業(yè)知識及技能的實踐，也應重視醫(yī)學人文素質的培養(yǎng)。

1 醫(yī)學人文素質培養(yǎng)的內(nèi)涵

1.1 醫(yī)學、人文與醫(yī)學人文學

1.1.1 醫(yī)學在醫(yī)學的歷史變遷中，對于醫(yī)學的概念不斷發(fā)展完善，人們認為醫(yī)學是科學、是技術，包括實踐活動和科學體系。如中世紀阿拉伯醫(yī)學家阿維森納在他的巨著《醫(yī)典》中給醫(yī)學下了這樣一個定義：“醫(yī)學是科學，我們可以從中了解人體健康時和非健康時的各種狀態(tài)，為什么健康容易喪失，用什么方法恢復失去的健康。換句話說，醫(yī)學就是如何維護健康的技藝和健康喪失后恢復健康的技藝”。法國科學家克洛德·貝爾納等人認為：“醫(yī)學是一門實驗科學，是認識健康和病態(tài)機體規(guī)律的科學”。在我國古代，將醫(yī)學稱為“仁術”。明代龔廷賢在《萬病回春》中言：“醫(yī)者，生人之術也”。醫(yī)學不僅僅是科學及技術，同時也是一種實踐活動。他是以認識、治療、預防人的身心疾病的手段，以恢復、保持和增強人的身心健康為目的的綜合性知識體系和實踐活動。醫(yī)學是一項公益事業(yè)，不是為自身而是為他人的利益而存在的，醫(yī)學實踐不只是把科學原理應用于特定的生物學個體上，而且始終以病人的幸福為其主要目的。

1.1.2 人文“人文”在我國最早出現(xiàn)于《易經(jīng)》中，其言：“觀乎天文以察時變，觀乎人文以化成天下”。人文是指社會人倫，強調(diào)的是人類社會運行所形成的秩序和倫理規(guī)范?！掇o?！分袑⑷宋亩x為：“人文指人類社會的各種文化現(xiàn)象”。可見，人文是人類文化中核心部分，集中體現(xiàn)在對人的尊重和關愛。科學或技術尋求的是客觀、定量的研究結果，而人文學科則是探討人類生活與文化中主觀、定性的問題。

1.1.3 醫(yī)學人文學醫(yī)學人文具有多重涵義。其一是指“醫(yī)學人文精神”，即人類的終極關懷與人性的提升，承認“醫(yī)學的限度”，強調(diào)尊重人、敬畏生命； 其二是指“醫(yī)學人為關懷”，強調(diào)對待他人的善行，如醫(yī)學研究、臨床治療中的倫理價值，良好的醫(yī)患溝通能力；其三是指“醫(yī)學人文學科”，即研究與探尋醫(yī)學本質與價值的人文學科，如醫(yī)學史、醫(yī)學哲學、醫(yī)學倫理學等。醫(yī)學人文精神與醫(yī)學人關懷是觀念層面和實踐層面，而醫(yī)學人文學科則介于兩者之間，是從觀念到實踐，從知識到行動的橋梁。而“醫(yī)學人文素質”是一種綜合素質，即醫(yī)務人員通過醫(yī)學人文學科的學習，理解醫(yī)學人文精神的內(nèi)涵，具備醫(yī)學人文關懷的能力，并在醫(yī)療衛(wèi)生工作中得以體現(xiàn)。

1.2 醫(yī)學人文學在中醫(yī)學中的體現(xiàn)中醫(yī)與傳統(tǒng)文化從來都是水乳交融的，自古以來傳統(tǒng)醫(yī)生的培養(yǎng)成長一直都是醫(yī)文并重。正如唐代醫(yī)家孫思邈在《備急千金要方》中《大醫(yī)習業(yè)》指出：“若不讀五經(jīng)，不知有仁義之道；不讀三史，不知有古今之事；不讀諸子，睹事則不能默而識之；不讀內(nèi)經(jīng)，則不知有慈悲喜舍之德；不讀莊老，不能任真體運，則吉兇拘忌，觸涂而生。至于五行休王、七耀天文，并須探賾，若能具而學之，則于醫(yī)道無所滯礙，盡善盡美矣?！闭J為優(yōu)秀的醫(yī)生應該博古通今，醫(yī)生應知曉自然知識?！叭艘蕴斓刂畾馍臅r之法成”，醫(yī)生要了解人，也要了解人生存的自然環(huán)境。人類與自然休戚相關，自然環(huán)境對人類的健康影響重大。諸如天文、氣象、地理等關乎自然的知識，已經(jīng)滲透到中醫(yī)理論、治法及藥物中。如天文現(xiàn)象與生理的對應。李時珍于《本草綱目》中言：“其血上應太陰，下應海潮。月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經(jīng)。經(jīng)者，常候也?！痹偃鐨庀髮W在中醫(yī)中的體現(xiàn)集中表現(xiàn)為“六淫學說”。六淫是自然界氣候反常影響到人體而致病的邪氣。季節(jié)對預防和發(fā)病均有重要意義，如《素問·四氣調(diào)神大論》言：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”“逆春氣則少陽不生，肝氣內(nèi)變；逆夏氣則太陽不長，心氣內(nèi)洞；逆秋氣則太陰不收，肺氣焦?jié)M；逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉。夫四時陰陽者，萬物之根本也。”《素問·金匱真言論》云：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥。”中醫(yī)對生命的理解，集中反映了中醫(yī)的人文精神，具有深刻的生命倫理意義，正如著名醫(yī)學家吳階平所言：“人是生物學上的人，也是社會學上的人，純粹的生物學上的人是不存在的，好的醫(yī)生不是治人的病，而是治有病的人。這一點中醫(yī)要優(yōu)于西醫(yī)”。

2 醫(yī)學人文素質培養(yǎng)的必要性

許久以來，醫(yī)學一直遵從生物醫(yī)學的基本模式，而這種模式具有2個突出的特征：一是越來越多的生物學研究成果被廣泛而迅速地應用到臨床診療中，以及新型藥物的應用在疾病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用；二是先進儀器設備的使用極大提高了診療水平。但是隨著這些新藥物、新技術和新設備的運用，醫(yī)生也越來越依賴各種這樣的檢驗結果和檢查報告，而逐漸忽視了傳統(tǒng)診療中的“望、聞、問、切”，醫(yī)學在不知不覺中變得冷漠、麻木，這種冷漠和麻木慢慢積累混雜在錯綜復雜的社會矛盾中，便演變?yōu)楫斀裆鐣谰尼t(yī)患關系[2，3]。國內(nèi)相關調(diào)查顯示多數(shù)醫(yī)療糾紛并不是因醫(yī)療技術引發(fā)的，而是由于醫(yī)患溝通不充分導致患者或其家屬對醫(yī)院、醫(yī)務人員不滿意引起的[2]。越來越多傷醫(yī)事件的發(fā)生，不僅傷害的是醫(yī)生的軀體，更是醫(yī)生對自己職業(yè)的信心，最終影響的是患者和整個醫(yī)學的發(fā)展和進步。因此，越來越多的呼聲主張“醫(yī)學回歸人文”?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學之父威廉·奧斯勒曾說：“行醫(yī)是一種使命而非行業(yè)，這項使命要求于你們的，是用心要如同用腦?！薄坝眯摹斌w現(xiàn)在醫(yī)學對生命的敬畏，對人性的感知，對痛苦的體察，對患者權利的尊重；“用腦”體現(xiàn)在醫(yī)學對真理的探尋，對有效性的渴望，對創(chuàng)新性的追求，只有兩者應密切結合才能真正體現(xiàn)醫(yī)學所崇尚“善”的本性。

3 醫(yī)學人文素質培養(yǎng)在臨床教學中的實施

3.1 醫(yī)學人文素質在病史采集中的體現(xiàn)病史采集是臨床診療的第一步，因此也是醫(yī)學生需要掌握的最基本的臨床技能。病史資料采集的及時、準確、全面，是建立完善診療病歷的基礎，也是醫(yī)生對疾病進行正確診斷的必要條件。醫(yī)生通過耐心、細致、體貼、系統(tǒng)的問診不但可以獲得重要的臨床資料，也有利于患者對醫(yī)生建立信任感，為進一步的治療打下良好的醫(yī)患關系基礎。在采集病史的過程中，醫(yī)生可以掌握患者的心理，向患者宣教醫(yī)學常識，使患者能夠正確認識疾病，消除對疾病和治療的恐懼、焦慮心理，從而提高治療的依從性。在采集病史時，可以借鑒PEARLS法。PEARLS即Partnership,Empathy,Apology,Respect,Legitimization和Support。Partnership：醫(yī)生是患者的朋友，任務是幫助患者戰(zhàn)勝疾?。籈mpathy：醫(yī)生在了解病情時，不僅要關注疾病，更要對患者充滿同情；Apology：對于患者的痛苦給予充分的理解，如果與醫(yī)療本身有關，不妨適當表示歉意。例如：對不起，讓您久等了；Respect：盡管醫(yī)生在專業(yè)上需要樹立權威，但應時刻牢記，醫(yī)患雙方是平等的，醫(yī)生為患者服務，患者與醫(yī)生一樣需要尊重；Legitimization：在所有醫(yī)療問題上，患者都有權表達自己的意見；Support：只要患者還在自己的職責范圍內(nèi)，絕對不能對患者不聞不問[4]。我們可以把病史采集過程分為3個階段：初期：問候(言語的、非言語的)，在接診時應多用“您”和“請”，例如“您好”“您哪里不舒服？”“請進”“請坐”“請講”等等，并應注意恰當?shù)姆Q謂，如“先生”“老先生”“大爺”“大娘”“小姐”“小朋友”等。然后詢問就診原因，問明全部意向。中期：問清病史，輔助患者講述，核對。在詢問病史時醫(yī)生應認真傾聽，適當引導，以避免患者漫無邊際的敘述病史。在臨床中一些醫(yī)生因擔心患者不能清晰準切描述病史經(jīng)過而耽誤時間，所以頻繁打斷患者的敘述，甚至表現(xiàn)出不耐煩，這種采集病史的方式不值得提倡。頻繁打斷對于患者完整陳述病史非常不利，不僅有可能會遺漏重要的診斷線索，也在就診之初就給患者帶來不被尊重的感受，不利于建立良好的醫(yī)患關系，也會影響之后診療過程中患者的依從性和滿意度。有研究顯示，在醫(yī)生不打斷的情況下，普通內(nèi)科門診患者敘述病情平均只需要92秒鐘，78%的患者在2分鐘內(nèi)即可敘述完畢。在這個過程中為了保證病史的完整性，提高患者的滿意度，要注意做到3個步驟：1)Invite，醫(yī)生通過開放式問題“邀請”患者講述自己的病情；2)Listen，醫(yī)生傾聽患者的敘述，輕易不予打斷；3)Specify，確認重要細節(jié)[5]。結束期：伙伴關系。在采集病史結束前，醫(yī)生可以通過用“我們”以加強醫(yī)患雙方的關系，并順利過渡到體格檢查。例如：“下面我們要做體格檢查，然后在一起討論一下您的病情及進一步需要做的檢查和治療方案?！盵6]

3.2 醫(yī)學人文素質在體格檢查中的體現(xiàn)醫(yī)生診斷疾病的第一手資料除了病歷采集過程中的得到的信息以外，更重要的一方面便是來自于體格檢查，及西醫(yī)的視、觸、叩、聽和中醫(yī)的望、聞、問、切，臨床醫(yī)學的重點就是“臨床”——走到患者的床邊，獲得全面準確的診療信息。而這些信息的獲得均需要患者的配合，在這個過程中，也是醫(yī)患密切接觸和感情交流的過程。在體格檢查的方方面面均應體現(xiàn)出對患者的人文關懷，體現(xiàn)對患者的尊重、關心、愛護，以利于良好醫(yī)患關系的建立。首先，應注意語言的細致、到位的溝通，在體格檢查之前應態(tài)度溫和的向患者交代體格檢查的必要性、在體檢過程中需要患者配合的重要性以及可能帶來的身體不適感覺，尤其是一些專科檢查，如肛腸科的指診、婦科檢查等。其次，應注意動作的輕柔及細節(jié)的人文關懷。在體格檢查首先應注意保護患者的私密，例如應用屏風或床簾給予患者體檢時的私密空間。在寒冷的季節(jié)、室溫較低，在暴露患者身體時注意患者保暖避風，在體格檢查前先溫暖醫(yī)生自己的手，溫暖聽診器，讓患者感覺更為舒適，這不僅是身體的舒適，更是心理的舒適，體現(xiàn)了醫(yī)生對于患者的尊重。在進行?？茩z查，如肛門指診、婦科內(nèi)診，更應注意手法的輕柔，盡量減少檢查給患者帶來的不適感，在取得患者積極配合后，更有利于得到準確的診療信息。在體格檢查結束時，即替患者整理好衣物，尤其對老人及行動不便的患者。

3.3 醫(yī)學人文素質在治療中的體現(xiàn)西方醫(yī)學之父希波克拉底(Hippocartes)早在公元前4世紀即說過：“醫(yī)生有三大法寶——語言、藥物、手術刀”，他還指出：“醫(yī)生的責任僅在于促進疾病的自然康復過程，而非阻擋這個過程”。過了2300多年，希波克拉底所言的“三大法寶”依然是現(xiàn)代醫(yī)生實踐的基本指導思想。人類的肉體疾病70%以上的原因根源于人類的精神(心理、情感)，而現(xiàn)代醫(yī)學技術對由于生活方式、心理、情感導致的，無法查出病原的疾病往往束手無策，采用心理疏導、撫慰關懷、自然順勢的療法有可能提高機體的抗病能力，促進疾病與身心向健康的方向轉化，從而改善生存的質量。世界衛(wèi)生組織1991年全球調(diào)查結果顯示，健康與壽命取決于多種因素。雖然醫(yī)學技術發(fā)展到現(xiàn)代這樣的高度，但是它對人類整體健康的影響也僅僅起到8%的作用。醫(yī)學的本質是仁術，應用的手段謂技術。人文的核心是人性，人性的表達為真、善、美。不管醫(yī)學模式如何改變，醫(yī)學中始終滲透著與人類休戚相關的人性精神。高新技術是把雙刃劍，既能造福人類，也可能給人類造成災難。如何保持醫(yī)學技術與人文精神之間的和諧發(fā)展，是一個好醫(yī)生最基本的衡量標準。因此，只有掌握一定人文知識的好醫(yī)生才能把握好科學在何種范圍內(nèi)是有益于患者，而不是給患者造成傷害。由于臨床醫(yī)生對患者的診斷和治療具有獨立的決策權，是否選擇符合該患者的最佳檢查、診斷、治療方法，以及對某一方法和技術進行全面評價，兼顧考慮患者的經(jīng)濟負擔等，不僅需要醫(yī)生有深厚的基礎醫(yī)學理論、技術水平，更需要醫(yī)生有較好的人文素養(yǎng)，方能正確實施臨床決策。

韓愈曾在《師說》中曰：“師者，所以傳道授業(yè)解惑也”。醫(yī)學生在臨床實習中，與老師零距離接觸，與未來的職業(yè)角色——醫(yī)生密切接觸，與未來職業(yè)的服務對象——患者密切聯(lián)系，從課堂學習對醫(yī)生職業(yè)的“理想”轉為臨床學習的“現(xiàn)實”。帶教老師的言傳身教，對醫(yī)學生的未來可能產(chǎn)生潛移默化的巨大影響。因此，在臨床教學中不僅僅是傳授臨床專業(yè)技能，更應重視醫(yī)學人文的教育，使現(xiàn)在的醫(yī)學生能成為未來的具有高超“醫(yī)術”與高尚“醫(yī)德”的合格醫(yī)生。