田雪飛教授中醫(yī)治療再生障礙性貧血伴發(fā)結(jié)節(jié)性癢疹驗(yàn)案1例*

鄧 哲 田雪飛△ 胡玉星

結(jié)節(jié)性癢疹又名疣狀固定蕁麻疹或結(jié)節(jié)性苔蘚，是一種疣狀結(jié)節(jié)性損害[1]，常多發(fā)于四肢，小腿伸側(cè)尤其多見(jiàn)，皮損特點(diǎn)為半球狀結(jié)節(jié)，直徑為1～3 cm，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，成群或散發(fā)，病程長(zhǎng)[2]。結(jié)節(jié)性癢疹的病因尚不明確，可能與免疫因素、神經(jīng)纖維因素、毛囊因素、心理情緒因素相關(guān)，也可因其他疾病并發(fā)[1]。本文所報(bào)道的結(jié)節(jié)性癢疹案例由單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(以下簡(jiǎn)稱純紅再障)而伴發(fā)，成人“純紅再障”是一種少見(jiàn)病,其病因與基因缺陷、免疫介導(dǎo)、病毒感染、ABO血型不合異基因造血干細(xì)胞移植、藥物、妊娠等因素相關(guān)。該患者結(jié)節(jié)性癢疹的發(fā)生與患有“純紅再障”關(guān)系密切，西醫(yī)療效不佳。臨床中醫(yī)治療通常將結(jié)節(jié)性癢疹分為濕熱風(fēng)毒證和血瘀風(fēng)燥證兩類，對(duì)于濕熱風(fēng)毒證多采用祛風(fēng)除濕解毒法，如用四妙散加全蝎、蒺藜、烏梢蛇等治療，對(duì)后者多采用養(yǎng)血活血、祛風(fēng)止癢為法，選用桃紅四物湯或大黃蟲(chóng)丸加祛風(fēng)藥治療。本例患者因?yàn)轭净技兗t再障數(shù)年，氣虛血弱，真陽(yáng)虛損，所表現(xiàn)的脈證與常見(jiàn)證相差甚遠(yuǎn)。

田雪飛老師臨床善用六經(jīng)辨證思維診治疾病，筆者(第一作者)有幸跟師臨證，田老師認(rèn)為結(jié)節(jié)性癢疹臨床雖不多見(jiàn)，但臨床治療時(shí)亦可法六經(jīng)辨證分陰陽(yáng)兩類，本案即屬于“陰證”范疇，治療當(dāng)以溫陽(yáng)為主，輔以補(bǔ)養(yǎng)精血固其本。本文報(bào)道運(yùn)用純中醫(yī)治療1例少見(jiàn)的單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血并發(fā)全身結(jié)節(jié)性癢疹患者，療效顯著，特介紹如下，以饗同道。

2 病例報(bào)告

2.1 病案資料患者，女，71歲，2018年4月18日初診。主訴：疲乏氣短5年余，伴全身泛發(fā)結(jié)節(jié)紅斑1年余。病史：患有“單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血”病史5年余，1年前無(wú)明顯誘因四肢遠(yuǎn)端出現(xiàn)小指大小紅斑結(jié)節(jié)，瘙癢劇烈，后漸泛發(fā)至全身，奇癢難耐，影響睡眠，全身可見(jiàn)暗紅抓痕，于湘雅醫(yī)院確診為“結(jié)節(jié)性癢疹”，運(yùn)用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物皆療效不佳，反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥見(jiàn)：全身泛發(fā)紅斑結(jié)節(jié)，孤立凸起存在，對(duì)稱分布，抓痕及血痂明顯，瘙癢難耐，無(wú)破潰滲液。全身乏力，精神差，面色蒼白少華，頭暈，心悸氣短，動(dòng)則汗出，形寒畏冷較甚，口中易上火，濁氣重，牙齦疼痛且牙齒松動(dòng)，耳鳴耳聾，夜尿頻多，口干而不苦，飲水不多。食納可，夜寐差，二便正常。舌淡白，苔薄少而胖嫩，脈關(guān)尺浮滑而重按無(wú)力。檢查：血常規(guī)白細(xì)胞5.30×109/L，紅細(xì)胞1.45×109/L，血小板 456×109/L，血紅蛋白54 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1，MCV:112.3fl，MCH:37.3 pg，MCHC：332 g/L；紅細(xì)胞沉降率75 mm/h。骨髓象：骨髓增生明顯活躍，粒∶紅= 40∶1,粒系0.59,紅系0.014,紅系增生受抑，早幼紅0.005，中幼紅0.004，晚幼紅0.005，巨核細(xì)胞 13個(gè)；骨髓鐵染色細(xì)胞外鐵陽(yáng)性，Ham試驗(yàn)及Coombs試驗(yàn)均陰性；血清鐵36.6 μmol/L，血清總鐵結(jié)合力63 μmol/L。

2.2 診斷及治療診斷：西醫(yī)診斷：1)再生障礙性貧血；2)結(jié)節(jié)性癢疹。中醫(yī)診斷：1)虛勞；2)馬疥；證型：血弱精虧，陽(yáng)虛寒凝證。治法：溫陽(yáng)化滯，填精養(yǎng)血。處方：陽(yáng)和湯合腎氣丸合黃芪桂枝五物湯加減。方藥如下：炙麻黃5 g,炮姜10 g,白芥子5 g,鹿角膠10 g,龜甲膠10 g,肉桂3 g,熟地黃25 g,山萸肉25 g,生山藥25 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,白術(shù)15 g,淡附片10 g,黃芪30 g,桂枝5 g,白芍10 g,當(dāng)歸10 g,炙甘草6 g,大棗6 g。此后2月在此方基礎(chǔ)上隨癥加減，陰虛火旺合用黃連阿膠湯；惡心嘔惡合用小柴胡湯；夜尿頻多合用縮泉丸；心悸心慌合用炙甘草湯等。

2.3 療效反饋2月后復(fù)診：諸癥改善明顯，全身紅斑結(jié)節(jié)基本消退，僅散發(fā)2～3個(gè)，瘙癢已平。全身疲乏無(wú)力明顯緩解，面色較前榮潤(rùn)，頭暈心悸氣短、形寒畏冷顯減，夜尿減少。食納可，夜寐差，二便正常。舌由淡白轉(zhuǎn)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)，重按較前有力。復(fù)查相關(guān)指標(biāo)：血常規(guī)：白細(xì)胞4.04×109/L，紅細(xì)胞3.07×109/L，血小板 282×109/L，血紅蛋白114 g/L。骨髓象:骨髓增生明顯活躍,?！眉t= 3.4∶1，紅系增生好轉(zhuǎn)占0.22，原始紅細(xì)胞0.02，早幼紅0.05,中幼紅0.07，晚幼紅0.08。

3 討論

3.1 抽絲剝繭 撥霧見(jiàn)真純紅再障是再生障礙性貧血的特殊類型, 骨髓中單純紅細(xì)胞系統(tǒng)造血功能衰竭，可導(dǎo)致嚴(yán)重貧血，屬中醫(yī)“虛勞病”范疇，病機(jī)為真陽(yáng)虛衰[3]。本案患者重度貧血，表現(xiàn)為全身疲乏無(wú)力，面色蒼白少華，頭暈，心悸氣短，動(dòng)則汗出，形寒畏冷，牙松齒搖，耳鳴耳聾，夜尿頻多，呈現(xiàn)出一派典型的真陽(yáng)虛衰之證。同時(shí)，因下焦元陽(yáng)虛衰，腎水不足，造成水火失濟(jì)而虛陽(yáng)化火浮游于上，出現(xiàn)口中易上火且口氣重，牙齦疼痛，口干等，醫(yī)者稍有不察，反以清涼滋陰藥物調(diào)之，即會(huì)更損陽(yáng)氣，絕無(wú)陽(yáng)回生血之可能。又因精虧血弱，脈絡(luò)空虛，正氣失守，風(fēng)寒濕趁虛入腠理經(jīng)絡(luò)，凝滯發(fā)為結(jié)節(jié)。趙炳南稱其為“頑濕聚結(jié)”，歷代醫(yī)家多從風(fēng)、濕、寒、瘀、毒論治[2]。因伴發(fā)劇烈瘙癢，醫(yī)者稍有不慎則易被迷惑，誤以為濕熱之證，觀前期數(shù)位醫(yī)家處方，皆從濕熱論治，服藥后諸癥狀反而加重，且引起造血功能的進(jìn)一步惡化。此患者真陽(yáng)衰憊，血弱精虧，風(fēng)寒濕邪入于經(jīng)絡(luò)后，從陰化寒凝痰聚而成類似陰疽之結(jié)節(jié)。《外科證治全生集》“癰疽總論”中認(rèn)為氣血虛寒凝滯是陰疽的病機(jī)要點(diǎn)[4]。因此當(dāng)治以溫陽(yáng)化滯，填精養(yǎng)血。選用陽(yáng)和湯合腎氣丸合黃芪桂枝五物湯，以陽(yáng)和湯溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯；腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，化濕行滯；黃芪桂枝五物湯固表養(yǎng)血，溫經(jīng)通滯，與陽(yáng)合湯合用一散一補(bǔ)，自然凝滯消散，且無(wú)復(fù)發(fā)之虞。處方配伍有以下特點(diǎn)：1)陽(yáng)和通腠，溫化寒凝。王維德在《外科證治全生集》中認(rèn)為“毒即是寒”[5]，陰疽為寒凝腠理，陽(yáng)和湯中麻黃、肉桂、生姜可溫通腠理、散寒凝毒聚。治陰疽之法，非麻黃不能開(kāi)其腠理，非肉桂、炮姜不能解其凝結(jié)。腠理一開(kāi)，凝結(jié)一解，氣血能行，行則凝結(jié)之毒隨之消矣。更加以白芥子化皮里膜外之痰，則陰疽寒凝毒邪可解，結(jié)節(jié)性癢疹得以消散。2)溫腎補(bǔ)血，補(bǔ)中寓通。方中以腎氣丸補(bǔ)腎精，溫腎陽(yáng)，黃芪桂枝五物湯補(bǔ)氣血固表。腎氣丸中以三補(bǔ)與三瀉搭配，補(bǔ)中寓通。并配伍了附片、肉桂，不但可引火歸元，還可與陽(yáng)和湯中麻黃、干姜共同溫補(bǔ)人體陽(yáng)氣，相當(dāng)于激動(dòng)劑，一是促進(jìn)補(bǔ)給的氣血及腎精發(fā)揮作用，二是溫陽(yáng)以推動(dòng)全身氣血津液的流動(dòng)。此患者重度貧血的同時(shí)血小板較高，血液黏稠度高。從中醫(yī)角度，此即為脈絡(luò)空虛之“血痹”，陽(yáng)氣虛衰寒凝無(wú)以推動(dòng)血脈運(yùn)行，而致脈絡(luò)痹阻，寒凝血滯。此時(shí)切不可過(guò)用活血化瘀，活血之藥徒損陽(yáng)氣，使痹者更痹。應(yīng)以黃芪桂枝五物湯養(yǎng)榮固表，加一味當(dāng)歸養(yǎng)血活血，則“血痹”之證可解，此也是補(bǔ)中寓通之意。3)溫陽(yáng)散寒，引火歸元。此案患者因氣血精虧寒凝，陰氣結(jié)于內(nèi)，而虛火浮于上，因而兼夾了“陽(yáng)熱”假象，增加了辨證的迷惑性。此時(shí)的虛火切忌滋陰降火，當(dāng)以溫陽(yáng)散寒之法，補(bǔ)足氣血精，加以附片、肉桂引火歸原，則虛火上浮之象自解。

3.2 立足體質(zhì) 找準(zhǔn)病機(jī)此案患者的結(jié)節(jié)性癢疹具有一定迷惑性，很容易誤入清熱利濕解毒止癢的誤區(qū)，但立足于患者體質(zhì)及基礎(chǔ)疾病，則不難找準(zhǔn)病機(jī)。陽(yáng)氣為人體之根本，中醫(yī)治病要注重顧護(hù)補(bǔ)充人體陽(yáng)氣，方才能使全身氣血如環(huán)無(wú)端，貫流全身。遇到“毒結(jié)”“血瘀”之類疾病時(shí)，不必急于“清、消”施以打擊，當(dāng)辨明病機(jī)，分清陰陽(yáng)虛實(shí)，如為大虛之人，當(dāng)以補(bǔ)為通，療效往往出其不意。中醫(yī)看病應(yīng)始終立足體質(zhì)，辨證論治，才能找準(zhǔn)病機(jī)，藥到病除，希望以此案對(duì)同道臨床治療相關(guān)疾病有所啟發(fā)。