楊大國教授治療慢性乙型肝炎合并失眠的經(jīng)驗總結(jié)*

陳文林 梁 芳 張云城 呂錦珍 冉 云 胡世平

目前，我國慢性乙型肝炎病毒感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例，長期慢性乙型肝炎易發(fā)展成肝硬化和肝癌[1]，而慢性乙型肝炎(CHB)患者多由于病情反復(fù)、經(jīng)久不愈、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重等，導(dǎo)致軀體不適和心理疾病，從而嚴(yán)重影響其睡眠質(zhì)量，引發(fā)失眠[2]。有報道稱慢性乙型肝炎所有臨床癥狀中，失眠發(fā)生率最高，可達(dá) 35.39%[3]。長期失眠可致氣機失常，氣血紊亂，陰陽失交，最終導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，進一步影響抗病毒治療療效及生活質(zhì)量。因此，有效干預(yù)失眠對慢乙肝患者疾病的恢復(fù)，意義重大。目前，針對慢性乙型肝炎合并失眠的患者，中醫(yī)藥通過辨證與辨病，心理疏導(dǎo)和改變不良的生活方式以及中醫(yī)獨特的非藥物療法治療慢乙肝失眠的病證，療效滿意。

原深圳市第三人民醫(yī)院業(yè)務(wù)院長、中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)科帶頭人楊大國教授，是博士生導(dǎo)師，深圳市第二批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，曾就職于同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院、北京302醫(yī)院，行醫(yī)40余載，一生治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，藝貫中西，不僅有深厚的西醫(yī)基礎(chǔ)，更有高深的中醫(yī)理論和豐富的臨床經(jīng)驗，在肝膽病的教學(xué)、科研、臨床等方面都具有較高的造詣，對慢性乙型肝炎合并失眠方面有獨特的見解?，F(xiàn)將楊教授治療慢性乙型肝炎患者頑固性失眠的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 治療經(jīng)驗

1.1 審證求因 以因論治慢性乙型肝炎患者的臨床表現(xiàn)多樣，尤以失眠最為突出，往往引起患者生活、工作難以為序，伴隨乏力，肝區(qū)不適，頭暈最為常見?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸氨胤渌?，而先其所因”，完整地提出了治病首先要審證求因。這正是楊老師認(rèn)識疾病所格守的基本原則。充分體現(xiàn)了楊老師認(rèn)識疾病的獨特思維，并告誡我們在臨床施證中切忌病因、病機混為一談，這種從疾病的臨床表現(xiàn)尋求疾病的病邪及病位，這是對疾病本質(zhì)的把握。又如《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這種溯因推理的邏輯思維一直體現(xiàn)在楊老師的臨證中，往往臨床療效顯著。楊老師根據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合自己的臨床體會，認(rèn)識到慢性乙型肝炎患者失眠的病因有以下幾點：1)慢性乙型肝炎病情本身對機體的影響。外感濕熱邪毒犯肝，肝失疏泄，心神失養(yǎng)而致失眠?；蜷L期的慢性乙型肝炎因體虛、過勞等引發(fā)內(nèi)伏“疫毒”，致使心神失養(yǎng)，神無所歸而形成不寐。治療上直接根據(jù)病因施治，療效顯著。臨床上常以清熱解毒利濕之法配合安神之劑。清熱利濕之劑多選用龍膽瀉肝湯或茵陳蒿湯加減，其安神之藥多選用酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、首烏藤等。2)患者精神心理對機體的影響。慢性乙型肝炎易于慢性化，治療時間長，治療費用高，患者精神壓力倍受煎熬，致使肝氣郁結(jié)，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致機體氣血紊亂，陰陽失調(diào)從而失眠。楊老師以疏肝養(yǎng)血安神之大法，配合心理疏導(dǎo)。臨床上往往效率彰顯。3)飲食不節(jié)，胃失和降，導(dǎo)致濕熱痰阻，心神不寧，最終形成“胃不和則臥不安”，治療上往往多選用保和丸、枳實導(dǎo)滯丸加減。從而使胃和神安。通過以上臨床表現(xiàn)，推斷病因，再通過對病因的干預(yù)，達(dá)到對不寐的治療。其治法簡便，療效顯著。

1.2 謹(jǐn)守病機 精準(zhǔn)定位失眠，又稱“不寐”“不得臥”“不得眠”“目不瞑”。其病機為陽盛陰衰致陰陽失交。而慢性乙型肝炎合并失眠病機更為復(fù)雜。在長期臨床實踐中，楊大國教授對于慢性乙型肝炎合并失眠患者的認(rèn)識，有其獨特的臨床思維。楊老師認(rèn)為肝失疏泄，氣機不暢或肝不藏血，脾失建運，心失所養(yǎng)為慢性乙型肝炎伴失眠患者的基本病機。因此調(diào)暢氣機，養(yǎng)陰柔肝，活血祛瘀，健脾安神往往成為治療慢性乙型肝炎伴失眠之大法。慢性乙型肝炎伴失眠的發(fā)生除母毒伏發(fā)及疫毒內(nèi)感外，還與其引發(fā)的心理、精神狀況至關(guān)重要，與肝之疏泄失常關(guān)系密切，故慢性乙型肝炎伴失眠之病位首先定位在肝，而肝主疏泄，以調(diào)暢情志，因此肝之疏泄失常在慢性乙型肝炎伴失眠中往往起到關(guān)鍵作用，是用藥的重要靶點[4]。肝主藏血，內(nèi)寄少陽膽火，體陰而用陽，故肝之陰血不足則相火妄動引發(fā)不寐。治療上遵循肝體陰用陽的原則，疏肝不傷陰，常用柴胡配白芍、月季花、百合以疏肝養(yǎng)血，氣順則血行，血行則神安。其次心腎不交、肝腎陰虛是慢性乙型肝炎并失眠的重要的病機，其心、腎受累成為慢性乙型肝炎患者的失眠的重要臟腑?！夺t(yī)效秘傳·不得眠》曰:“心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠;心主血，大下后則陰氣弱，故不眠”。心陰血不足，不能藏神，神失所養(yǎng)，往往出現(xiàn)心腎不交，肝腎陰虛等證，因此許多慢性乙型肝炎伴失眠與心腎關(guān)系密切。再者脾失建運，胃失和降成為慢性乙型肝炎伴失眠的又一重要病機。又如《素問·逆調(diào)論》曰:“胃不和則臥不安”指出病位在脾胃。由此可見，肝、心、脾胃、膽功能失調(diào)最能引起失眠癥的發(fā)生，并且臟腑相生相克，相互影響，形成失眠。因此楊老師常用甘麥大棗湯、酸棗仁湯、安神定志丸、保和丸、越鞠丸等方劑隨證加減，以達(dá)到疏肝、滋陰、養(yǎng)心、活血、和胃、健脾等精準(zhǔn)定位，從而使臟腑調(diào)和，神有所安。

1.3 辨從虛實 注重氣血楊教授在長期的臨床實踐中，根據(jù)慢性乙型肝炎合并失眠的病因病機、發(fā)病的臟腑病理特點認(rèn)為慢性乙型肝炎并失眠的辨證應(yīng)從實證、虛證、虛實夾雜證三方面著手?？偟闹委熢瓌t應(yīng)為補虛瀉實。但不論何種治療法則，都要落實到對氣和血的調(diào)理。

1.3.1 慢性乙型肝炎并失眠之實證楊老師認(rèn)為，慢性乙型肝炎伴失眠實證成因不外濕熱、肝郁、痰濕、瘀血等，其中氣郁貫穿整個疾病發(fā)展過程中。其辨證分型多為痰熱內(nèi)郁證、肝郁氣滯證、肝火擾心證、氣滯血瘀證等，臨證可行清熱化痰、疏肝理氣、清肝瀉火、活血化瘀等法。多選用黃連溫膽湯、逍遙散、龍膽瀉肝湯、血府逐瘀湯等方配合疏肝之藥加減。疏肝之藥常以柴胡、百合、郁金、佛手等疏肝理氣而不傷氣，從而達(dá)到氣機流暢、邪去神安。

1.3.2 慢性乙型肝炎并失眠之虛證慢性乙型肝炎患者長期受抗病毒影響及擔(dān)心病情進展而出現(xiàn)氣郁血虛、氣血兩虛或陰陽兩虛而致不寐，體現(xiàn)在臟腑上分別是肝之陰血不足、心陰陰虛、腎陰陽兩虛、脾之氣虛等臟腑氣血不足。因此楊老師認(rèn)為慢性乙型肝炎伴失眠之虛證在治療上以調(diào)整臟腑之偏盛以及補氣血之不足為大法。法以滋養(yǎng)肝腎、補益心脾、養(yǎng)心安神、涼血滋陰等，方宗酸棗仁湯、補中益氣湯、黃連阿膠湯、柏子養(yǎng)心湯等加減，其辨證過程中始終注重肝、腎、心之陰血不足及脾腎陽氣之不足。常以阿膠、夜交藤、酸棗仁等滋陰安神，并配鱉甲、牡蠣、磁石之育陰潛陽之品；以茯神、黃芪、肉桂健脾益氣溫腎安神。每每用之，則陰平陽秘，精神乃治。故每獲良效。

1.3.3 慢性乙型肝炎并失眠之虛實夾雜證慢性乙型肝炎本身就是發(fā)病隱匿，病程纏綿，治療棘手，易于傳變的病證。而慢性乙型肝炎伴失眠的虛實錯雜證多出現(xiàn)在慢性乙型肝炎終末期，患者往往本身具有陰血不足，或氣陰兩虛，或陰陽俱虛的臨床表現(xiàn)，加之疫毒不斷內(nèi)侵、氣郁痰濕不斷演變，從而形成氣虛血瘀，氣血虧損、氣郁痰阻，陰血不足、血瘀內(nèi)阻，心火亢盛，腎陰不足等寒熱、虛實夾雜之證。因此臨床上此類患者治療十分棘手。

楊老師認(rèn)為慢性乙型肝炎本身既是病毒所致的感染性疾病，更是免疫性疾病，其治法遵循祛邪扶正、以求陰平陽秘之目標(biāo)，因此在治療慢性乙型肝炎伴失眠患者時，應(yīng)宗補虛瀉實，調(diào)氣和血原則。本病病機以寒熱虛實夾雜者多見，以虛為本，實為標(biāo)。對此，楊老師多以甘麥大棗湯、酸棗仁湯、百合地黃湯、黃連阿膠湯等加減治療心陰失養(yǎng)、肝氣失和、心肝血虛、心肺陰虛、心腎陰虛之不寐。而對不同的兼夾實證者，分別配以活血、解郁、祛痰、安神等法。從而達(dá)到邪去正安，神有所歸。

1.4 善用西藥 協(xié)同增效慢性乙型病毒性肝炎伴頑固性失眠的患者在長期抗病毒過程中往往因治療效果不佳或擔(dān)心病情惡化，或受到抗病毒治療的經(jīng)濟壓力，或?qū)σ呀?jīng)形成肝纖維或肝硬化等病情影響，而心情急躁或低落，從而形成頑固性失眠。慢乙肝不僅是感染性疾病，更是免疫性疾病，因此，要很好達(dá)到抗病毒，甚至血清學(xué)轉(zhuǎn)換，機體免疫起決定性作用，而頑固性失眠往往影響機體免疫狀況，因此治療失眠往往成為患者改善病情的當(dāng)務(wù)之急。楊老師認(rèn)為對慢性乙型肝炎并失眠患者的治療應(yīng)根據(jù)病情需要，在治療原發(fā)性疾病的基礎(chǔ)上采取中西醫(yī)結(jié)合整合療法，增強療效。在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)治療慢性乙型肝炎伴失眠患者往往伴有焦慮癥，初期單純中藥治療往往藥力不足，楊老師認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急是使患者失眠得到緩解，才能使患者建立治療的信心，故此時配合西藥往往事半功倍。臨證中楊老師發(fā)現(xiàn)地西泮聯(lián)合谷維素配合中醫(yī)辨證治療，起效快，不良作用小，安全性高，三者能互相取長補短，既可增強治療失眠的療效，又可以減輕西藥依賴性的不良反應(yīng)，協(xié)同增效。有報道顯示中藥聯(lián)合地西泮不僅可以有效治療失眠，而且可以降低地西泮的不良反應(yīng)[5]，楊老師只是在頑固性失眠早期三者同用，等到失眠緩解之后，適時停西藥，僅中藥緩緩圖之，輔以情志調(diào)之，配以適當(dāng)運動。往往療效滿意。

1.5 內(nèi)外同治 調(diào)養(yǎng)結(jié)合慢性乙型肝炎患者多長期口服核苷類抗病毒藥，一部分患者對其它藥物有抵抗心理，常擔(dān)心其它藥物會加重肝臟負(fù)擔(dān)，對此類失眠患者，楊老師結(jié)合患者的病機和發(fā)病特點，在中醫(yī)辨證的同時使用中藥煎汁泡腳，楊老師指導(dǎo)我科制定的不寐泡腳方：柴胡5 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃芩15 g，生姜10 g，桂枝10 g，茯苓20 g，大黃15 g，法半夏10 g，遠(yuǎn)志10 g。煎藥400 ml，睡前半小時泡腳15 min，每天1次，堅持1周以上。經(jīng)近2年的臨床實驗發(fā)現(xiàn)能明顯緩解患者乏力、焦慮癥狀，改善睡眠質(zhì)量，成為我科治療慢性乙型肝炎位失眠的特色之一。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陰平陽秘，精神乃治”正是楊老師調(diào)理慢性乙型肝炎伴失眠的基本原則，首先根據(jù)患者體質(zhì)、失眠的嚴(yán)重程度、抗病毒過程中的血清學(xué)轉(zhuǎn)換情況等不同而分別予以綜合調(diào)理，心理疏導(dǎo)，告訴患者慢性乙型肝炎治愈的心理期限，減緩失眠的心理焦慮，增強患者與親人的溝通，以便獲得家人的關(guān)愛，從而達(dá)到因人制宜，調(diào)攝情志。其次告誡患者白天適當(dāng)運動，睡前保持安靜，達(dá)到動靜結(jié)合，天人相應(yīng)。從而才能動靜相宜，勞逸結(jié)合，神形合一。再者對于不能長期服藥的患者，可根據(jù)患者自身的不同需求制定不同的飲食藥膳和口服茶，長期服之。如脾虛者常用茯神蓮子大棗粥調(diào)服；肝火上炎所致的失眠者，常配合菊花棗仁牡蠣茶，頻頻服之；對于肝腎陰虛失眠者常配合百合麥冬煲湯服之；還可以通過穴位敷貼、中藥泡洗等方法緩解失眠和防止其復(fù)發(fā)，?？扇〉幂^好的療效。

2 驗案舉隅

史某，男，53歲。發(fā)現(xiàn)慢性乙型病毒性肝炎20年，抗病毒8年。初診日期：2017年7月28日。主訴“反復(fù)心煩不寐7年”，就診時已多處就診，并長期口服安眠藥、抗焦慮藥及中藥(具體不祥)，療效不佳。近8年來一直口服ADV、ETV等抗病毒治療，來時刻診“面色暗，精神恍惚，多疑，肝區(qū)不適，心煩不寐，乏力心悸，咽干口燥，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)滑”。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：陰血不足，肝氣失和，痰阻于心。治法：養(yǎng)心調(diào)肝，滋陰安神，清熱祛痰。方用甘麥大棗湯加減：甘草10 g，大棗10 g，懷小麥30 g，炒酸棗仁30，首烏藤30 g，白芍15 g，醋五味子10 g，熟地黃 15 g，鉤藤15 g，珍珠母30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，葛根30 g，川貝母5 g，柏子仁15 g，膽南星5 g，瓜蔞15 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次服。為盡快緩解其頑固性失眠，重拾對治療的信心，立即予以西藥地西泮2.5 mg，3次/d，配合谷維素30 mg/d，并訴適當(dāng)運動及加強心理疏通。

2017年8月10日，二診:患者訴睡眠明顯好轉(zhuǎn)，但仍有心煩，易哭，多疑，口干，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。上方去川貝母、膽南星，加女貞子30 g，黃精15 g。繼服14劑，另西藥谷維素30 mg，3次/d，地西泮2.5 mg，1次/d。

2017年8月25日，三診：患者訴已停西藥3 d，心情好轉(zhuǎn)，無焦慮感，偶見早醒，舌質(zhì)紅，苔少，中間少量薄黃苔，脈細(xì)弦。上方去酸棗仁、瓜蔞、珍珠母、龍骨、牡蠣，加蓮子心15 g，法半夏10 g，山藥15 g。后患者門診復(fù)診，夜寐安，未再服用安眠藥。繼以中藥治療原發(fā)病。

按:本病案由濕熱之邪外侵，致機體陰血不足，肝失調(diào)達(dá)，心失所養(yǎng)。故治以養(yǎng)心調(diào)肝，滋陰安神，清熱祛痰。方以甘麥大棗湯加減。方中甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，和中緩急；炒酸棗仁、首烏藤、白芍、醋五味子、柏子仁、熟地黃滋陰養(yǎng)血以安神；鉤藤、珍珠母、龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜定悸，潛心安神?？紤]到患者在陰血不足的基礎(chǔ)上夾有痰熱內(nèi)擾所致的心悸心煩，故佐以葛根、川貝母、膽南星、瓜蔞使痰熱得清，心神得安而心煩、心悸、不寐諸癥可平。本例患者長期口服核苷類藥抗病毒治療，未見血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)濟壓力大，又擔(dān)心病情惡化，整日心情郁悶，心神不寧，最終導(dǎo)致精神恍惚，徹夜不寐，以致影響抗病毒治療。故起初為建立患者信心，在養(yǎng)心調(diào)肝，滋陰安神，清熱祛痰的治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用甘麥大棗湯加減的中藥配合地西泮、谷維素改善睡眠，調(diào)節(jié)機體的交感神經(jīng)，以達(dá)到心安神寐。

3 結(jié)語

慢性乙型病毒性肝炎發(fā)病所引起的不良后果，以及長期抗病毒治療對患者造成的心理影響和抗病毒藥物的不良反應(yīng)：如耐藥、腎功能損傷、骨磷的丟失等均可使機體氣血紊亂、陰陽失調(diào)、臟腑受損，從而引起失眠。嚴(yán)重影響患者的工作和生活。楊老師在治療慢性乙型肝炎并失眠患者的過程中總從虛實著手，以調(diào)理心肝等臟腑功能，調(diào)和氣血陰陽為治療原則，并在治療過程中告誡我們要分清疾病發(fā)病的病因、病機，注重病證結(jié)合，強調(diào)中西醫(yī)整合療法，注意對患者的心理疏導(dǎo)，增強對原發(fā)病的治療，外用與內(nèi)治相結(jié)合，適當(dāng)運動，從而達(dá)到陰平陽秘，氣順神安。