肺諾卡菌病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張干清

湖北省嘉魚縣人民醫(yī)院，湖北 咸寧 437200

1 臨床資料

患者，男，59歲，因“反復(fù)咳嗽10余年，再發(fā)加重7天”于2017年9月25日-2017年10月6日在我院住院治療。患者10余年前不明原因起咳嗽，晨起咳嗽加重，伴咳白色黏痰，咳嗽加重時(shí)伴有氣喘，治療不詳，癥狀可緩解。1月前痰羅氏培養(yǎng)20天，弱抗酸涂片鑒定為諾卡菌，曾給予復(fù)方磺胺甲噁唑治療，用至2粒3次/日時(shí)，出現(xiàn)腎功能受損，腎功能好轉(zhuǎn)后改為2粒2次/日，口服一月，因食欲不振停用?；颊呷愿锌人?、氣喘?；颊哂?天前咳嗽再發(fā)加重，咳白色粘液痰，量不多，難咳出，伴勞力時(shí)心慌，氣促?？善脚P，上樓時(shí)稍感氣喘。無(wú)胸悶、無(wú)胸痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)盜汗。起病以來(lái)，精神可，睡眠不佳，食欲可，體重?zé)o明顯變化。既往2015年患肺結(jié)核，抗結(jié)核治療后痊愈，無(wú)糖尿病，冠心病，高血壓病等病史，抽煙1包/日。入院查體：BP：125/77 mmHg，R：20 次/分，P：88 次/分，T：36.1oC神清，步入病房，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及濕羅音，右肺可，HR：88次/分，心音可，心律齊，腹部觸診無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫，四肢活動(dòng)可。輔助檢查：2017年9月22日在我院行胸片示：雙肺可見多發(fā)斑片狀影，以雙上肺病灶較多，邊界較清晰，與前片比較無(wú)明顯變化。雙下肺紋理增粗，肺野透亮度增高，雙膈低平，肋膈角清晰，提示：雙肺感染性病變，慢支，肺氣腫。9月25日胸部CT：雙肺結(jié)核（增殖纖維鈣化灶）；慢支、肺氣腫伴雙肺肺大泡；雙肺支氣管輕度擴(kuò)張；雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶；雙側(cè)胸膜增厚。9月25日痰涂片：檢出諾卡菌，血常規(guī)：WBC 6.03×109/L，中性粒細(xì)胞2.36×109/L，淋巴細(xì)胞2.15×109/L，紅細(xì)胞4.01×129/L，血紅蛋白125 g/L，血小板283×109/L，肝腎功能、電解質(zhì)正常范圍；ESR 4 mm/h；痰結(jié)核菌涂片檢查：鏡檢未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；痰真菌涂片未發(fā)現(xiàn)真菌菌絲；男性腫瘤標(biāo)志物五項(xiàng)：甲胎蛋白1.45 ng/mL，癌胚抗原5.29 ng/mL，糖類抗原199 0.600 U/mL，糖類抗原125 5.31 U/mL，甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨3.85 pmol/L，游離甲狀腺素13.73 pmol/L，促甲狀腺激素1.78 uIU/mL。入院診斷：1.慢性支氣管炎肺氣腫；2.肺諾卡菌感染；3.繼發(fā)型肺結(jié)核（纖維增殖型）。給予化痰，抗感染，增強(qiáng)免疫等治療。經(jīng)治療患者精神，食欲尚可，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)氣喘，無(wú)發(fā)熱，病情好出院。出院繼續(xù)抗菌治療：阿莫西林克拉維酸鉀 每次兩片 每日兩次；多西環(huán)素 每次一片 每日兩次；水飛薊賓 每次二片每日三次，定期復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能及痰培養(yǎng)，胸部CT。

2 隨訪

患者進(jìn)行莫西林克拉維酸鉀加多西環(huán)素抗感染治療6月停藥。咳嗽較前明顯減輕，晨起時(shí)咳痰，但無(wú)明顯氣喘發(fā)作。三次痰培養(yǎng)，未檢出諾卡菌。每三月查胸部CT提示：雙肺結(jié)核（增殖纖維鈣化灶），比較基本同前片；慢支、肺氣腫伴雙肺肺大泡；雙肺支氣管輕度擴(kuò)張；雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶；雙側(cè)胸膜增厚。1年后，患者癥狀未明顯加重，復(fù)查胸部CT提示基本同前片。

3 討論

諾卡菌隸屬于原核細(xì)菌界、厚壁細(xì)菌門、真細(xì)菌綱，放線菌目、放線菌科，經(jīng)過(guò)呼吸道或直接感染破損的皮膚造成內(nèi)臟及皮膚的嚴(yán)重感染。60%的病例為抵抗力低下人群，隨著器官移植、腫瘤、HIV感染者的增多以及對(duì)自身免疫性疾病 的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和治療，諾卡菌感染病例逐年增多，到目前為止，關(guān)于該病只有一些個(gè)案報(bào)道或小樣本病例分析[1]。

本例患者有慢性支氣管炎伴肺氣腫，支氣管擴(kuò)張病史10年，4年前曾患肺結(jié)核，已治愈。每次咳嗽、氣喘發(fā)作需鑒別是慢性支氣管炎急性發(fā)作，還是肺結(jié)核復(fù)發(fā)，反復(fù)查痰抗酸桿菌和痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)，未查出抗酸桿菌。多次查胸部CT提示：雙肺結(jié)核（增殖纖維鈣化灶）；慢支、肺氣腫伴雙肺肺大泡；雙肺支氣管輕度擴(kuò)張；雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)灶；雙側(cè)胸膜增厚。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，影像學(xué)無(wú)特異性表現(xiàn)，僅因痰培養(yǎng)查出諾卡菌，才作出肺諾卡菌感染的診斷。經(jīng)抗諾卡菌治療6月，咳嗽及氣促癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，痰培養(yǎng)諾卡菌轉(zhuǎn)陰，可明確診斷為肺諾卡菌感染。

諾卡菌與分枝桿菌具有相似的染色特征、形態(tài)特征和培養(yǎng)特征，故及時(shí)診斷出諾卡菌，對(duì)疾病的治療及預(yù)后有重大意義。諾卡菌的鑒定主要以鏡下形態(tài)特征為主，經(jīng)驗(yàn)不足者往往容易漏檢，因此標(biāo)本送至有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室尤為重要，同時(shí)輔以分子生物學(xué)手段能夠更加快速地鑒定出諾卡菌[2]。

該病多發(fā)于肺部，影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性。肺部病灶發(fā)展迅速，出現(xiàn)實(shí)變、結(jié)節(jié)、空洞、腫塊等多種病灶，同時(shí)有胸膜受累，應(yīng)考慮肺部諾卡菌感染的可能。細(xì)菌涂片抗酸染色、革蘭染色陽(yáng)性，加之患者有相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病或常規(guī)抗感染治療無(wú)效，或易復(fù)發(fā)時(shí)，要高度懷疑諾卡菌感染，一旦培養(yǎng)出諾卡菌后行藥敏試驗(yàn)，利于經(jīng)驗(yàn)性用藥后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)治療，早期診斷、早期治療是改善肺諾卡菌病預(yù)后的關(guān)鍵所在。隨著免疫低下的人群增多，該病的發(fā)生可能會(huì)增多，需要臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)人員需要加強(qiáng)對(duì)該病的學(xué)習(xí)，提高診斷該病的水平。