急性心肌梗死后左室重構(gòu)發(fā)生的影響因素

急性心肌梗死后左室重構(gòu)導(dǎo)致左室功能異常及心力衰竭的發(fā)生，是影響急性心肌梗死患者預(yù)后的主要原因。急性心肌梗死患者即使經(jīng)過規(guī)范治療，仍有1/3發(fā)生左室重構(gòu)和心力衰竭[1]。心肌梗死后左室重構(gòu)主要分為兩個時期，早期為梗死區(qū)擴(kuò)展，指心肌梗死后早期發(fā)生的無法用心肌壞死解釋的梗死區(qū)擴(kuò)張和室壁變?。煌砥谥饕谴婊钚募〉淖兓?，表現(xiàn)為心肌細(xì)胞反應(yīng)性肥厚、間質(zhì)纖維化以及左室擴(kuò)張[1]。本文旨在總結(jié)和分析影響心肌梗死后左室重構(gòu)的各種因素。

1 年齡

心肌梗死的發(fā)生率和死亡率隨著年齡的增長均顯著升高[2]，而年齡對心肌梗死后左室重構(gòu)也有不良影響。研究發(fā)現(xiàn)，在急性心肌梗死后成功行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的患者中，年齡≥70歲的患者在第6個月發(fā)生左室重構(gòu)的比例較高，發(fā)生晚期心力衰竭的比例更高[2]。對不同年齡段的前壁心肌梗死成年小鼠模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)年齡越大的小鼠的預(yù)后越差，發(fā)生梗死區(qū)擴(kuò)展及室間隔肥厚的比例也越高[3]。年齡影響急性心肌梗死后左室重構(gòu)的主要機(jī)制可能是心肌細(xì)胞在缺血或再灌注的應(yīng)激狀態(tài)下更易發(fā)生凋亡和心肌細(xì)胞自噬作用的減弱等[3]。

2 糖尿病

糖尿病被認(rèn)為是心肌梗死后發(fā)生心力衰竭、再梗死和心源性猝死的獨(dú)立預(yù)測因素。然而，糖尿病對于心肌梗死后左室重構(gòu)的影響尚存在爭議。Carrabba等[4]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死行急診PCI的糖尿病與非糖尿病患者左室重構(gòu)發(fā)生率無顯著差異，但糖尿病患者心肌梗死后遠(yuǎn)期心肌舒張能力下降更顯著。另有研究認(rèn)為糖尿病雖然是心肌梗死后不良事件的獨(dú)立預(yù)測因子，但原因可能與左室舒張功能降低而非心室重構(gòu)有關(guān)[5]。張奇等[6]則發(fā)現(xiàn)有糖尿病的急性心肌梗死患者發(fā)生左室重構(gòu)的比例明顯高于非糖尿病患者。但上述幾項(xiàng)研究相距年代較遠(yuǎn)，技術(shù)背景及診療規(guī)范等都有所不同，故糖尿病對急性心肌梗死后左室重構(gòu)的影響尚需更多基礎(chǔ)及臨床證據(jù)。

3 高血壓

心肌梗死急性期過高的血壓對左室重構(gòu)有不良影響，過高的后負(fù)荷作用于左室壁，可引起早期更嚴(yán)重的梗死區(qū)擴(kuò)展[7]。因此，急性心肌梗死時有效的血壓控制對患者預(yù)后的改善可能與它能夠預(yù)防左室重構(gòu)有關(guān)。

然而，長期的高血壓史是否影響急性心肌梗死后左室重構(gòu)尚存在爭議。Kenchaiah等[7]發(fā)現(xiàn)高血壓史可以增加急性心肌梗死患者晚期左室擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，肥厚的心肌可能保護(hù)性地限制左室擴(kuò)張。Parodi等[8]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者中非高血壓者較高血壓者左室舒張末期容積(LVEDV)及左室收縮末期容積(LVESV)有小幅度升高。因此，雖然高血壓被認(rèn)為是心肌梗死遠(yuǎn)期發(fā)生心力衰竭的不良預(yù)測因子，但尚不能確定是否與左室重構(gòu)有關(guān)。

4 梗死部位、梗死血管與梗死面積

心肌梗死部位、梗死血管和梗死面積已被證明與左室重構(gòu)有關(guān)。前壁心肌梗死和下壁心肌梗死中都能觀察到心室擴(kuò)大，然而前壁心肌梗死常與更嚴(yán)重的心室擴(kuò)大和更高的死亡率有關(guān)，可能是由于前壁心肌梗死累及的心尖部室壁薄，更容易出現(xiàn)早期梗死區(qū)擴(kuò)展、晚期心室擴(kuò)張及室壁瘤[1]。血管的梗死程度也與左室重構(gòu)的發(fā)生有關(guān)，心肌梗死晚期重構(gòu)更有可能發(fā)生在梗死血管為完全閉塞的患者中[9]。較大的梗死面積意味著較多心肌受累，可影響心室收縮功能，引起左室重構(gòu)和心力衰竭。有研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者梗死面積與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)呈負(fù)相關(guān)，與LVESV呈正相關(guān)，提示梗死面積大者左室重構(gòu)更顯著[8]。

5 再灌注治療

再灌注治療可以有效恢復(fù)心肌血流灌注，減少左室重構(gòu)的發(fā)生。一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)最大肌鈣蛋白(TnI)值、門-球時間(D2B)、是否行急診PCI、冠狀動脈病變的程度、基線LVEF以及LVESV都能預(yù)測左室重構(gòu)的發(fā)生[10]。此外，延遲再灌注能改善急性心肌梗死后左室重構(gòu)。Goel等[11]發(fā)現(xiàn)行延遲擇期PCI的患者LVEDV和LVESV較對照組均顯著降低，特別是對心肌梗死面積小的患者，這一效果更明顯。

6 微血管功能障礙

急性心肌梗死后，在冠狀動脈血流通暢的情況下，冠狀動脈微血管功能障礙會導(dǎo)致心肌得不到有效灌注[12]。有研究應(yīng)用心肌對比超聲心動圖(MCE)技術(shù)檢測冠狀動脈血流儲備(CFR)及微血管功能障礙，發(fā)現(xiàn)較低的CFR及其提示的微血管功能障礙是急性心肌梗死后左室重構(gòu)的預(yù)測因子[13]。還有研究采用心臟磁共振檢測微血管阻塞(MVO)，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后早期MVO、晚期MVO或心肌內(nèi)出血(IMH)都與遠(yuǎn)期左室重構(gòu)有關(guān)[12]。

7 神經(jīng)與體液因素的調(diào)控

急性心肌梗死可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，增加左室壁張力，對于梗死區(qū)擴(kuò)展有促進(jìn)作用，亦可以引起非梗死區(qū)心肌肥厚[14]。

以SAVE研究為代表的多項(xiàng)大型臨床研究已證實(shí)，急性心肌梗死患者早期進(jìn)行血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物干預(yù)可以有效抑制左室重構(gòu)[8]。鹽皮質(zhì)激素也被認(rèn)為在心肌梗死后心室重構(gòu)中起重要作用，Hayashi等[15]發(fā)現(xiàn)急性前壁心肌梗死患者ACEI與螺內(nèi)酯聯(lián)合治療相比于單用ACEI，隨訪中LVEF更高，發(fā)生左室重構(gòu)的比例更少?；蛩降难芯堪l(fā)現(xiàn)，存在血管緊張素相關(guān)基因AGT M235T型的患者心肌梗死后左室重構(gòu)的發(fā)生率顯著增加[16]。

β受體阻滯劑可以降低急性心肌梗死患者的死亡率，然而有關(guān)β受體阻滯劑對心肌梗死后左室重構(gòu)影響的研究較少。有研究認(rèn)為β受體阻滯劑在急性心肌梗死早期應(yīng)用可以降低心臟機(jī)械做功，降低早期梗死區(qū)擴(kuò)展的發(fā)生率[14]。CAPRICORN研究[17]證明卡維地洛+ACEI較單用ACEI對患者左室重構(gòu)更有益。

8 炎性反應(yīng)與修復(fù)

在急性心肌梗死早期抑制正常的炎性反應(yīng)不利于瘢痕組織形成，可促進(jìn)梗死區(qū)擴(kuò)展，這已在心肌梗死急性期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥物(NSAID)的患者中證實(shí)[18]。

單核-巨噬細(xì)胞功能與心肌梗死后心室重構(gòu)密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，循環(huán)中具有促炎作用的M1單核細(xì)胞增多對心肌梗死后左室重構(gòu)有負(fù)面影響[18]。近年來發(fā)現(xiàn)，半乳糖凝集素-3(galectin-3)、C型凝集素-2(Dectin-2)等巨噬細(xì)胞相關(guān)蛋白在心肌梗死后心肌修復(fù)與左室重構(gòu)中發(fā)揮作用[19-20]。微小RNA(miRNA)-150、-146、-21等與巨噬細(xì)胞功能相關(guān)的miRNA被認(rèn)為不僅可以作為預(yù)測心肌梗死后左室重構(gòu)的血清學(xué)標(biāo)記，也可作為潛在的干預(yù)靶點(diǎn)[21]。此外，白細(xì)胞介素(IL)-33/生長刺激表達(dá)基因2蛋白(ST2)通路與巨噬細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)相關(guān)，可抑制心室纖維化及重構(gòu)。有研究證明，螺內(nèi)酯等醛固酮拮抗劑可能通過升高IL-33和降低可溶性ST2(sST2)，在心肌梗死后心室重構(gòu)中起保護(hù)作用[22]。

基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)由炎性細(xì)胞表達(dá)，與細(xì)胞外基質(zhì)的轉(zhuǎn)化與形成有關(guān)。MMP-1、-2、-9的高表達(dá)可促進(jìn)心肌梗死后心室重構(gòu)，且多種藥物如ACEI、ARB、他汀類藥物等延緩心室重構(gòu)的機(jī)制可能與它們抑制了這幾種MMP的表達(dá)有關(guān)[23]。

炎性反應(yīng)的調(diào)控逐漸成為心肌梗死后左室重構(gòu)的治療及預(yù)防靶點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)，在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PCI術(shù)中進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)骨髓細(xì)胞或外周單核細(xì)胞注射，術(shù)后STEMI患者LVEF較未注射對照組明顯升高，梗死面積、LVESV和LVEDV均明顯降低[23]。

9 運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練

合理的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練可顯著降低急性心肌梗死患者的死亡率[24]，可能與運(yùn)動改善心肌梗死后左室重構(gòu)有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死后進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練者LVEDV、LVESV較不運(yùn)動者均有顯著降低，LVEF顯著改善，早期開始(心肌梗死后1周)且持續(xù)時間較長(>3個月)者獲益程度最大[24]。

綜上所述，患者年齡、再灌注治療、微血管功能障礙、體液神經(jīng)因素、康復(fù)運(yùn)動等能夠影響左室重構(gòu)，而糖尿病和高血壓是否影響左室重構(gòu)尚存在爭議。近年來的研究熱點(diǎn)集中于炎性反應(yīng)與修復(fù)，特別是巨噬細(xì)胞及其功能被廣泛研究，是潛在的干預(yù)靶點(diǎn)。有關(guān)心肌梗死后左室重構(gòu)的基礎(chǔ)及臨床研究能幫助臨床醫(yī)生了解并控制影響心肌梗死后左室重構(gòu)的不良因素，改善心肌梗死患者的預(yù)后。