常用防治血栓中藥對出凝血檢驗(yàn)指標(biāo)的影響*

李 琦,李文晴,徐 佳 綜述,尚曉泓△ 審校

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100091；2.河北北方學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院，河北張家口 075000)

出凝血指標(biāo)可提示臨床上一些重要疾病，如以腦梗死為根源的動(dòng)脈血栓以及靜脈血栓性疾病、膿毒癥、惡性腫瘤等。其中，靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)病率在歐美國家約為100/10萬人口[1]，在某些亞洲地區(qū)包括中國也屬常見病、多發(fā)病，已受到國內(nèi)外研究者的高度重視。隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展與進(jìn)步，更多的中藥被應(yīng)用于臨床，中藥對出凝血指標(biāo)的影響得到了越來越廣泛的關(guān)注。本文分別歸納介紹了中藥對血小板系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)的影響。

1 中藥對血小板系統(tǒng)的影響

有效質(zhì)量和數(shù)量的血小板通過活化、黏附和聚集發(fā)揮凝血作用，參與維持機(jī)體凝血與抗凝間的動(dòng)態(tài)平衡[2]。中藥對血小板系統(tǒng)的影響可體現(xiàn)在血小板活化、血小板黏附和血小板聚集3個(gè)方面。

1.1中藥對血小板活化的影響 血小板活化后與纖維蛋白結(jié)合，活化的血小板可表現(xiàn)出血小板表面糖蛋白的大量表達(dá)或血小板花生四烯酸(AA)代謝產(chǎn)物如血栓素(TXB2)的變化。通過程菲等[3]研究發(fā)現(xiàn)，使用丹參多酚酸鹽治療的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者血小板表面糖蛋白表達(dá)水平受到抑制，導(dǎo)致血小板活化受阻。王曉萍等[4]通過動(dòng)物試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，使用大劑量岷當(dāng)歸可抑制同型半胱氨酸觸發(fā)的血小板活化，同時(shí)也降低體內(nèi)TXB2水平，以上研究均表明血小板的活化功能受到抑制。凌莉琴等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)，口服丹七膠囊可使血小板活化受到抑制。

1.2中藥對血小板黏附的影響 受損的內(nèi)皮細(xì)胞可釋放血管性假血友病因子(vWF)、血小板活化因子(PAF)等活化信號(hào)，這些活化因子起到活化血小板黏附血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用。鄭萌等[6]研究表明，中藥紅花中的活性成分羥基紅花黃色素A具有抑制PAF的作用，PAF水平降低，從而誘導(dǎo)血小板黏附能力下降。楊俊等[7]研究表明，中藥靜脈注射液血必凈(由紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸和丹參提取而成)能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞對vWF的釋放，膿毒癥患者的vWF水平降低，隨之可能降低血小板的黏附率。李向榮等[8]研究了使用中藥湯劑補(bǔ)氣化痰活血方(由白參、黃芪、川芎、紅花、郁金、赤芍、白術(shù)、陳皮、膽南星、竹茹、僵蠶、法半夏、石菖蒲組成方劑)治療對23例進(jìn)展性腦卒中患者凝血功能的影響，結(jié)果提示經(jīng)中藥湯劑補(bǔ)氣化痰活血方治療后的患者vWF水平降低，進(jìn)而可能抑制了血小板黏附功能，防止血栓形成。

1.3中藥對血小板聚集的影響 血管破損出血后，可出現(xiàn)血小板聚集。王奎龍等[9]經(jīng)體外動(dòng)物試驗(yàn)研究銀杏二萜內(nèi)酯A,B,K(GA,GB,GK)對家兔血小板的聚集功能都存在不同程度的影響，發(fā)現(xiàn)3種銀杏二萜內(nèi)酯均可抑制PAF誘導(dǎo)的體外家兔血小板聚集。唐亞芳等[10]對中藥川芎的有效成分及其藥理作用研究提出，從川芎中提取所得的川芎嗪可拮抗Ca2+，Ca2+水平被降低，從而使血小板的聚集能力下降。于娓娓[11]利用62例腦卒中氣虛血瘀證患者進(jìn)行腦心通臨床療效研究，指出腦心通膠囊中紅花、川芎中的活性成分具有解聚、抑制血小板聚集的作用。

2 中藥對凝血系統(tǒng)的影響

中藥對凝血系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)在對凝血途徑激活和抑制兩面，可體現(xiàn)在凝血酶原時(shí)間(PT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)和纖維蛋白原(Fib)等指標(biāo)變化上。

2.1中藥對凝血途徑的激活 梁璐[12]通過對80只昆明小鼠進(jìn)行隨機(jī)分組對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用三七藥物的實(shí)驗(yàn)組小鼠相比未使用任何藥物的對照組小鼠其PT與APTT均有縮短，這可能是由于三七影響機(jī)體新陳代謝的調(diào)控進(jìn)而參與機(jī)體的一系列凝血反應(yīng)過程，致使凝血過程被激活，凝血時(shí)間縮短。

2.2中藥對凝血途徑的抑制 謝鼎駿等[13]通過研究使用舒血寧對110位突發(fā)性耳聾患者凝血系統(tǒng)的影響發(fā)現(xiàn)，中藥靜脈注射制劑舒血寧主要是通過銀杏葉中提取物的活性成分降低外源性凝血因子活性，從而抑制凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)變，通過降低內(nèi)源性因子活性，進(jìn)而抑制纖維蛋白原向纖維蛋白的轉(zhuǎn)變，TT結(jié)果延長表示纖維蛋白原水平降低?？傊?，凝血途徑受到抑制，導(dǎo)致PT、TT、APTT的延長以及Fib的減少。田玉等[14]經(jīng)隨機(jī)對照分組研究發(fā)現(xiàn)，使用中藥益心飲方(由人參、黃芪、五加皮、丹參、澤蘭、黨參、黃精、川芎、赤芍、紅花、三七組成)治療急性心肌梗死患者的試驗(yàn)組Fib水平較對照組降低。李向榮等[8]研究也表明，補(bǔ)氣化痰活血方也可使PT和APTT延長，F(xiàn)ib下降，抑制凝血功能。同樣有研究發(fā)現(xiàn)[15]，使用血必凈注射液治療，會(huì)影響膿毒癥患者的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致PT和APTT延長，F(xiàn)ib降低。

值得注意的是，同一種中藥可能對凝血系統(tǒng)存在不同程度的干擾。韓冉等[16]研究顯示，丹紅注射液對PT、INR可能存在負(fù)干擾，對Fib可能存在正干擾；血栓通注射液對PT、APTT、TT、INR均可能存在正干擾，對Fib可能存在負(fù)干擾。

3 中藥對抗凝系統(tǒng)的影響

抗凝系統(tǒng)通過細(xì)胞抗凝和體液抗凝抑制凝血過程，防止血栓形成，對機(jī)體的凝血起著非常重要的作用。中藥對抗凝系統(tǒng)的影響可體現(xiàn)在對抗凝血蛋白如抗凝血酶(AT-Ⅲ)、蛋白C(PC)的影響。

3.1中藥對AT-Ⅲ的影響 AT-Ⅲ是一類具有抗凝活性的因子，對維持體內(nèi)凝血-抗凝系統(tǒng)具有重要的作用。朱盈盈[17]通過研究活血化瘀法對活動(dòng)期系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者凝血指標(biāo)的影響發(fā)現(xiàn)，隨證加減使用以當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、益母草、桂枝、牡丹皮為底方組成的活血通脈基本方后，患者的AT-Ⅲ水平明顯上升，提示使用活血化瘀法可改善SLE患者的高凝狀態(tài)，防止形成血栓。李向榮等[8]研究結(jié)果提示，缺血性腦卒中患者服用補(bǔ)氣活血化瘀方可加強(qiáng)AT-Ⅲ活性，隨之機(jī)體抗凝功能加強(qiáng)，血栓不易形成。

3.2中藥對PC的影響 炎性反應(yīng)刺激下，血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)釋放活性因子，激活凝血途徑，活化的PC可通過滅活凝血因子來發(fā)揮抗凝作用。通過田小紅[18]研究可知，使用活血化瘀中藥可保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞PC系統(tǒng)(即保護(hù)被破壞的PC活性)使其正常發(fā)揮抗凝作用，糾正炎癥狀態(tài)下抗凝系統(tǒng)的紊亂。陳根成等[19]利用80只大鼠進(jìn)行分組動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，研究益氣活血片(藥物成分是黃芪、 當(dāng)歸、川芎、 全蝎、 石菖蒲、 冰片 )對人工寒潮誘發(fā)大鼠腦卒中的影響，結(jié)果顯示中藥組與空白對照組相比可顯著升高血漿PC水平，提示益氣活血片可能影響了機(jī)體代謝活動(dòng)，進(jìn)而激活體內(nèi)抗凝作用，抗血栓形成。

4 中藥對纖溶系統(tǒng)指標(biāo)的影響

纖溶系統(tǒng)可使體內(nèi)形成的纖維蛋白凝塊隨時(shí)得到清除，防止血栓形成或使易形成的血栓溶解，使血流恢復(fù)通暢，在體內(nèi)起著至關(guān)重要的作用。中藥對纖溶系統(tǒng)的影響可體現(xiàn)在對D-二聚體(D-D)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDPs)等指標(biāo)的變化上。

4.1中藥對D-D的影響 呂柏楠等[20]研究表明，采用銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液和丹參注射液分別治療兩組下肢深靜脈血栓患者，在治療后D-D水平降低，且治療組較對照組D-D水平更低，兩者均能改善凝血功能，且銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液的作用比丹參注射液可能更強(qiáng)一些。程萍等[21]研究表明，經(jīng)服用益氣活血方補(bǔ)陽還五湯(主要成分有當(dāng)歸、紅花、赤芍、桃仁)加減治療婦科惡性腫瘤術(shù)后患者，可使血漿D-D水平下降，預(yù)防術(shù)后血栓的發(fā)生。田玉等[14]的研究也顯示，中藥益心飲方的使用可降低血漿D-D水平，有利于調(diào)節(jié)機(jī)體凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)間的平衡。侯煒等[22]通過對56例行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者服用益氣化瘀方(由黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍、川芎、熟地組成)輔助治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者術(shù)后D-D水平下降，有助于抑制血栓的形成。

4.2中藥對FDPs的影響 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易并發(fā)深靜脈血栓，侯煒等[22]在使用中藥預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓方面進(jìn)行研究探討，試驗(yàn)組在術(shù)后服用益氣化瘀方，研究結(jié)果顯示FDPs水平也發(fā)生降低，說明益氣化瘀方能夠改善血液高凝狀態(tài)。呂柏楠等[20]的研究結(jié)果也顯示，治療組與對照組患者在分別使用中藥銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液和丹參注射液治療后，F(xiàn)DPs水平均較治療前降低，且服用中藥銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液的患者還要低于使用丹參注射液治療的患者，提示兩種藥物均能改善患者凝血功能，具體有待深入研究。

5 總 結(jié)

中藥單體、復(fù)方、成藥均會(huì)對凝血指標(biāo)產(chǎn)生影響，這種影響涉及血小板系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)等多個(gè)方面，參與調(diào)節(jié)機(jī)體的正常生理活動(dòng)或病理活動(dòng)，基于機(jī)體復(fù)雜的細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)凝血機(jī)制，中藥對于其檢驗(yàn)項(xiàng)目的影響還有很大的研究空間，具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。雖然中藥制劑安全性相對較高，但由上綜述可知，臨床醫(yī)生與檢驗(yàn)人員均需高度重視中醫(yī)診療的患者人群，針對具體情況具體分析，及時(shí)結(jié)合臨床患者的具體用藥情況進(jìn)行出凝血指標(biāo)的監(jiān)測，為臨床醫(yī)學(xué)診斷、治療和預(yù)后提供最可靠的依據(jù)。