冠心病合并糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術后心臟運動康復訓練的研究進展▲

李高鵬 黃惠橋

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院護理部,南寧市 530021，電子郵箱：1164071272@qq.com)

【提要】 心臟運動康復訓練是恢復或保持心臟健康狀態(tài)的一種康復運動訓練，其對慢性病和心血管疾病具有一定的治療效果。本文就心臟運動康復訓練對冠心病合并糖尿病經(jīng)皮冠狀動脈介入術后患者的糖脂代謝、心功能及其并發(fā)癥影響的研究進展進行綜述。

冠心病是指以冠狀動脈狹窄或梗阻導致的心肌缺血缺氧甚至梗死的一類綜合征，是最常見的心血管疾病[1]。糖尿病是指由于胰島素分泌缺陷或(和)生物作用受損引起的以高血糖為特征，伴隨蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等代謝障礙的一種代謝性疾病[2]。隨著我國經(jīng)濟快速發(fā)展，人民生活水平不斷提高，人們生活方式和飲食結構發(fā)生明顯變化，冠心病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，其死亡率占心血管疾病的67.1%，其中，冠心病合并糖尿病患者占冠心病患者人數(shù)的60%以上[3-6]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)能迅速開通梗死相關動脈，恢復向前血流，其以創(chuàng)傷小、效果好、療程短、安全性高等優(yōu)點已廣泛應用于臨床[7-8]，但PCI術后，由于患者血糖異常導致心血管疾病惡化等高危因素依然存在，支架內(nèi)再狹窄或其他心臟不良事件仍有發(fā)生[9-11]。心臟運動康復是恢復或保持患者心臟健康狀態(tài)的一種康復運動訓練，可以有效控制患者血糖、血脂等生化指標的濃度。本文就冠心病合并糖尿病PCI術后患者進行心臟運動康復的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 心臟運動康復定義

1.1 心臟康復 世界衛(wèi)生組織將心臟康復的定義為：保證心臟病患者恢復到適當?shù)捏w力、精神和社會適應能力，從而使患者通過自己的努力在社會上重新恢復盡可能正常的社會角色，并能自主生活[12]。中國康復醫(yī)學會心臟康復委員會根據(jù)心臟康復的內(nèi)涵制定了五大心臟康復訓練處方，包括運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方，是心血管疾病一級預防的重要內(nèi)容，其中運動處方是心臟康復訓練的核心[13-14]。

1.2 心臟運動康復訓練 心臟運動康復訓練是指專業(yè)醫(yī)護人員根據(jù)患者的醫(yī)學檢查資料，科學評估其心功能及心血管功能狀況，確定患者的健康狀態(tài)，根據(jù)患者自身狀況制定適當運動的種類、時間及頻率，并指出運動中的注意事項，個案化地幫助患者將心功能恢復到最佳狀態(tài)的運動措施[15]。

2 心臟運動康復訓練發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 國外心臟運動康復訓練的發(fā)展歷史及現(xiàn)狀 國外心臟運動康復訓練最早發(fā)生在20世紀60年代，有研究證明“扶手椅療法”運動有利于患者的心臟康復[16-17]。此后，心臟運動訓練在冠心病患者中的應用逐漸受到關注。Jelinek等[18]的研究結果表明，心臟運動訓練可提高急性心肌梗死患者的運動能力。Wenger[19]報告心臟運動康復訓練對急性心肌梗死患者有益。20世紀80年代，Hellerstein等[20]提出在連續(xù)性心電監(jiān)測下進行心臟運動康復訓練的理念。近年有學者提出包括心功能評估、運動處方、健康教育、降低危險因素等心臟康復訓練程序[21]。目前，國外將心臟運動康復訓練延伸至家庭和社區(qū)。研究表明，以患者家庭為基本單元，構建以醫(yī)院為核心的心臟運動康復訓練可提高患者的生活質(zhì)量[22-23]。目前，心臟康復訓練理念已形成了運動康復訓練結合二級預防的綜合服務模式[24-25]。

2.2 我國心臟運動康復訓練的發(fā)展歷史及現(xiàn)狀 20世紀60年代，心臟運動康復訓練才開始在我國被研究與應用，其最初是指風濕性心臟病的運動訓練，隨后逐漸由冠心病患者心臟康復發(fā)展為急性心血管疾病患者的心臟康復[26-27]。20世紀80年代，我國心臟運動康復進入了發(fā)展進程。21世紀初，由胡大一教授提出的心臟康復五大處方開啟了我國心臟康復的新紀元[28]。近年來，我國相繼制定并頒布了《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》《冠心病康復與二級預防中國專家共識》《在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識》《冠心病患者運動治療中國專家共識》等多部專家共識[29-31]，對我國心臟運動康復的發(fā)展具有重要推動作用。目前，我國開展心臟康復的有心臟?？漆t(yī)院、三甲綜合醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院設立的心臟康復中心，社區(qū)醫(yī)院的心臟運動康復也在不斷探索中[32]。我國心臟運動康復訓練現(xiàn)狀調(diào)查結果顯示，開展Ⅰ期心臟運動康復訓練的醫(yī)院占13%，開展Ⅱ期心臟運動康復訓練的醫(yī)院占17%，同時開展Ⅰ期和Ⅱ期心臟運動康復訓練的醫(yī)院占8%，全國90%以上的心血管科沒有開展心臟運動康復訓練，仍需完善和推廣[33]。

3 心臟運動康復訓練對冠心病合并糖尿病PCI術后患者的影響

3.1 對糖脂代謝的影響 患者在康復運動訓練的過程中，骨骼肌作為主要的運動器官，受人體的內(nèi)分泌調(diào)控及神經(jīng)調(diào)節(jié)，使肌肉葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白4和胰島素受體總量增加[34-35]。Di Loreto等[36]研究發(fā)現(xiàn)，心臟運動康復訓練能改善糖尿病患者血糖、血脂等生化指標。Lehmann 等[37]研究發(fā)現(xiàn)，有氧運動訓練可有效降低2型糖尿病患者的血糖、甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白、載脂蛋白A1水平，表明康復運動訓練能夠有效降低2型糖尿病患者發(fā)生心血管意外的風險。在糖脂代謝過程中，多元醇通路的激活可使患者體內(nèi)的晚期糖基化及非酶糖基化的終末產(chǎn)物、蛋白激酶C及炎癥遞質(zhì)等產(chǎn)物增加，導致患者神經(jīng)變性壞死等并發(fā)癥發(fā)生，而心臟運動康復訓練可以延遲多元醇通路的激活，從而增強患者的糖脂代謝[38]。

3.2 對心功能的影響 劉志輝[39]研究證實，心臟康復運動訓練可以改善冠心病合并糖尿病PCI術后患者血糖、血脂水平，提高心臟功能。Guo等[40]研究表明，心臟運動康復訓練可保護人體血管內(nèi)皮功能，減緩動脈粥樣硬化斑塊形成速度，并可通過改變骨骼肌細胞氧化電位及纖維分布而增加骨骼肌收縮耐力。還有研究表明[41]，心臟運動康復訓練可增加內(nèi)皮型一氧化氮合酶mRNA及蛋白表達，提高血管內(nèi)皮生長因子、內(nèi)皮祖細胞及一氧化氮水平，從而提高缺血心肌的毛細血管密度和冠狀動脈側支循環(huán)血流量，保護血管內(nèi)皮功能，減緩動脈粥樣硬化斑塊形成速度，保護心功能。此外，康復運動訓練可以使單核細胞和淋巴細胞Toll樣受體4、淋巴細胞Toll樣受體2表達下降、線粒體量升高、檸檬酸合成酶活性增加、血管舒張功能增強，進一步促進患者心功能的康復[42-44]。因此，對冠心病合并糖尿病PCI術后患者進行科學、系統(tǒng)的心臟運動康復訓練能明顯降低血糖，改善心功能，有益于心功能恢復。

3.3 對患者并發(fā)癥的影響 心臟運動康復訓練可以減少PCI術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。許晶晶等[45]研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等消極心理可增加冠心病患者的炎癥反應，導致內(nèi)皮功能障礙，加重病情，影響預后。有研究發(fā)現(xiàn)[46]，心臟運動康復訓練保持冠心病患者樂觀、積極的生活態(tài)度，降低心絞痛發(fā)作頻率及其嚴重程度。高強度、間歇訓練可改善冠心病患者心功能，且不增加心臟不良事件的發(fā)生率。段英偉等[47]研究結果顯示，心臟運動康復訓練可改善冠心病合并糖尿病患者的血糖水平、心率、臀圍、視網(wǎng)膜厚度、水腫，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

4 小 結

心臟運動康復訓練可以增加冠心病合并糖尿病PCI術后患者心肌細胞的供血、供氧，從而增加心肌細胞的代償及收縮能力，有利于控制患者血糖、血脂水平，阻止冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。心臟運動康復訓練還可改善患者血管彈性，減少血管再狹窄和痙攣的發(fā)生，降低心絞痛發(fā)生頻率，有利于心功能的恢復。心臟運動康復還能提高患者運動耐力，改善患者血糖、血脂等水平，降低并發(fā)癥發(fā)生的風險，改善患者身心狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。

我們應認識到心臟運動康復訓練對冠心病合并糖尿病PCI術后患者的重要性，建立多學科交叉的康復團隊，并提高患者對心臟運動康復訓練的認知及其對心臟康復運動訓練的依從性，制訂系統(tǒng)、科學、基于個案化的心臟運動康復計劃，以促進患者早日康復，提高生活質(zhì)量。