李宜瑞論治小兒泄瀉思路

周期， 許雙虹， 鄭敏， 韓新民

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，廣東深圳 518033；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210029）

泄瀉是一種以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣便為主癥的小兒常見脾胃疾病。小兒泄瀉四季均可發(fā)生，尤以夏秋兩季較多見；其病因多種多樣，又以感受外邪、內(nèi)傷乳食、脾胃虛弱多見，病變主要在脾胃[1]。西醫(yī)認(rèn)為泄瀉是由多病因、多因素引起的兒科常見疾病[2]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和全身中毒癥狀[3]。而遷延性和慢性泄瀉常導(dǎo)致營養(yǎng)不良、貧血、免疫功能低下、生長發(fā)育遲緩等并發(fā)癥[4]。據(jù)報道，在1～59月齡兒童中，因泄瀉死亡的占10%，高居兒童死亡原因的第2位[5]。世界衛(wèi)生組織（WHO）和聯(lián)合國國際兒童緊急救援基金會（UNICEF）的數(shù)據(jù)顯示，兒童泄瀉主要發(fā)生在發(fā)展中國家，病情嚴(yán)重者可致死亡[6]。目前西醫(yī)多應(yīng)用補(bǔ)充體液、抗生素、微生態(tài)制劑等方法治療泄瀉[7]。對于急性泄瀉，特別是病毒性泄瀉，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以對癥治療為主，而中醫(yī)采用辨證治療的方法，標(biāo)本兼治，對各種泄瀉均有較好的療效。

李宜瑞是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，長期從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)和科研工作，對小兒泄瀉有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的學(xué)術(shù)見解，現(xiàn)將其治療該病的思路整理如下。

1 濕和積為小兒泄瀉的主要病因

李宜瑞教授認(rèn)為，就小兒泄瀉而言，其基本起因在于外感和內(nèi)傷。正如《繆希雍醫(yī)學(xué)全書·先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》[8]云：“外則風(fēng)寒暑濕之交侵，內(nèi)則飲食勞倦之不節(jié)，此泄瀉之由也。”外感包括風(fēng)、寒、暑、濕、熱、積，李宜瑞教授認(rèn)為濕和積是主要病因，濕瀉多用胃苓湯加減，積瀉多用枳術(shù)丸加減?！督饏T鉤玄》[9]有云：“泄瀉者，水瀉所為也。由濕本土，土乃脾胃之氣也。得此證者，或因于內(nèi)傷，或感于外邪，皆能動乎脾濕?！薄队卓瓢l(fā)揮》[10]非常重視積瀉，認(rèn)為：“泄瀉有三，寒、熱、積也。積泄者面黃，所下酸食臭也，宜丁香脾積丸下之，積不去瀉不止也?！崩钜巳鸾淌谝嗾J(rèn)為，小兒泄瀉臨床情況較復(fù)雜，相兼為病者多有之，辨證時不可不注意。

2 分清源流，重視兼癥辨治小兒泄瀉

醫(yī)學(xué)一途，不難于用藥，而難于識癥，小兒古稱啞科，診候之際，更應(yīng)慎之又慎。李宜瑞教授認(rèn)為要辨清病因，分清源流，抓住兼癥尤其重要。因于食積者，多見腹脹腹痛，泄前哭鬧，泄后痛減，大便腐臭，若臭雞蛋樣，伴嘔吐，納差，舌苔厚膩，脈滑，加山楂、神曲、炒谷芽、炒麥芽消積導(dǎo)滯；因于濕熱者，多見發(fā)熱或不熱，大便如水，色綠或黃，伴黏液，肛門潮紅，小便黃少，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，加黃芩、火炭母、綿茵陳、魚腥草、布渣葉、茯苓、薏苡仁清熱利濕；因于虛者，多見大便稀溏，食后作瀉，色淡不臭，時輕時重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，懶言，舌淡，邊有齒印，苔白，脈細(xì)弱，加麩炒白術(shù)以健脾補(bǔ)虛；兼胃寒者，見冷痛，喜熱飲，加白豆蔻、砂仁、炮姜以溫中祛寒；病久脾虛下陷者，見頭暈疲倦，精神不振，加黃芪、黨參、升麻以補(bǔ)中益氣；兼外感發(fā)熱者，見惡寒，發(fā)熱，鼻流清涕，項(xiàng)背不舒，加葛根、紫蘇葉以解表散寒。若氣陰兩傷，見皮膚干癟，眼球凹陷，小便量少，常投太子參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，炙甘草、烏梅、白芍酸甘化陰；若陰損及陽，脾腎陽虛，見四肢厥冷，完谷不化，多以附子理中湯化裁。此外，李宜瑞教授強(qiáng)調(diào)辨證還應(yīng)分清主次，若證屬濕熱泄，當(dāng)辨濕與熱孰輕孰重。熱重于濕者，多用葛根芩連湯加馬齒莧、車前草、澤瀉等清熱利濕之品；濕重于熱，則以平胃散運(yùn)脾、醒脾為主，稍加火炭母、綿茵陳以祛除濕熱。

3 三因制宜論治小兒泄瀉

古人云：“天時、地利、人和，三者不得，雖勝有殃”。李宜瑞教授認(rèn)為治病亦然，從源而治，雖愈有缺，結(jié)合天地人一體觀論治，三因制宜才能發(fā)揮中醫(yī)特色，以獲得滿意療效。人秉天地之氣而生，天地之氣變，人亦變，故治療時不能一概而論?！秾O思邈醫(yī)學(xué)全書·千金要方》[11]云：“凡用藥，皆隨土地所宜，江南嶺表，其地屬濕，其人肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕省，關(guān)中河北，土地剛燥，其人皮膚堅(jiān)硬，腠理閉塞，用藥重復(fù)?！睆V東地處嶺南，氣候炎熱多濕，加之本地居民有喜食海鮮的飲食習(xí)慣，所居是濕熱之地，所食乃厚膩之品，均易致氣機(jī)不行，脾失運(yùn)化，故小兒泄瀉往往以濕熱瀉為主，多可兼見食滯、痰濁、脾虛等證，臨證多見本虛標(biāo)實(shí)之證，此時治療泄瀉應(yīng)采用化濕消積導(dǎo)滯、開胃消食之法，以升陽助運(yùn)。

4 重視脾胃，肝脾腎同調(diào)

4.1 重視脾胃 李宜瑞教授強(qiáng)調(diào)治療小兒泄瀉要首重脾胃?！队子准伞ば篂a證治》[12]云：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣?！毙浩⒊２蛔悖⑽甘軗p是泄瀉發(fā)生的基礎(chǔ)。李宜瑞教授認(rèn)同“脾胃虛弱，百病由生”的觀點(diǎn)。脾屬土，土爰稼穡，主運(yùn)化水谷，化生精微，榮養(yǎng)百骸，滋養(yǎng)五臟，所以成萬物之母，為后天之本。脾旺則四季不受邪，脾胃功能正常，正氣強(qiáng)盛，氣血旺盛，則諸病不染，故李宜瑞教授治療泄瀉時健脾、運(yùn)脾、醒脾貫穿始終，健脾常用太子參、白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁、炒扁豆、懷山藥等藥性平和，補(bǔ)而不滯之品；運(yùn)脾常用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、木香等，其中蒼術(shù)尤其常用，如舌診見苔白厚或膩，一般用蒼術(shù)多于白術(shù)，《黃元御藥解·玉楸藥解》[13]云：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行，尤長于瀉水開郁。”待濕邪祛除則可改用白術(shù)補(bǔ)脾。醒脾多選用藿香、砂仁、白豆蔻等具有芳香醒脾之品。

4.2 肝脾腎同調(diào) 對于一些病程較久的頑固性泄瀉，李宜瑞教授認(rèn)為應(yīng)肝脾腎同調(diào)。病程遷延，反復(fù)發(fā)作，久治不愈之泄瀉，病機(jī)多與肝脾腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，故虛實(shí)相兼，寒熱錯雜者皆有之。而肝脾同治之法，李宜瑞教授常從五行入手。按五行之理，木能侮土，亦能疏土。李宜瑞教授不贊同多用香附、青皮、枳殼等破氣之品，蓋小兒本臟腑柔弱，連連用之，疾病未除，元?dú)庖烟?。李宜瑞教授臨床用藥多用甘草之甘以緩肝，芍藥之潤以柔肝；以麥芽、肉桂抑肝。其理在于肝為剛臟屬木，木性條達(dá)，順其性則補(bǔ)，麥芽、肉桂均稟生發(fā)之性，得春生發(fā)之功，故具平肝疏肝之功。至于治脾腎之法，李宜瑞教授多用白術(shù)、蓮子、砂仁、山藥、補(bǔ)骨脂等藥性較為平和之品，尤擅長用山藥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[14]云：“惟山藥脾腎雙補(bǔ)，在上能清，在下能固，利小便而止大便，真良藥也?！睕r且山藥又是尋常食用之物，味道平和，稍加白糖，小兒多喜食之，為兒科用藥之佳品。

5 謹(jǐn)守中焦，平和為期

李宜瑞教授臨床用藥以中和為本，臨床診治時非萬不得已，禁用苦寒傷胃、毒性較大的藥品?！秴蔷贤ㄡt(yī)學(xué)全書·溫病條辨》[15]有云：“小兒純陽，非盛陽之謂，小兒稚陽未充，稚陰未長者也……世人以小兒為純陽也，故重用苦寒。夫苦寒藥，兒科之大禁也?！比f全《育嬰秘決》[16]亦云：“小兒用藥擇其良，毒藥毫厘不可嘗，邪氣未除真氣損，可憐嫩草不耐霜。”故臨床上李宜瑞教授用藥份量輕，藥味較少，藥性多為平和不傷胃之品。臨證多用扁豆利濕清宣脾胃，五爪龍益氣健脾而不助熱，薏苡仁性微寒益脾而不滋膩，茯苓味甘補(bǔ)滲兼施。又因小兒臟氣輕靈，易趨康復(fù)，故李宜瑞教授還認(rèn)為臨床用藥，病去八九，用藥則當(dāng)有所減量，不可一味濫用補(bǔ)益或過于峻攻。此外，小兒疾病病情變化迅速，李宜瑞教授認(rèn)為要靈活辨證，根據(jù)小兒不同癥狀及病程不同階段，重視隨證而治。

6 瘥后防復(fù)

李宜瑞教授認(rèn)為“癥好不等于病好”?！秱摗け骊庩栆尊髣趶?fù)病脈證并治》指出“病復(fù)”包括食復(fù)、勞復(fù)、志復(fù)等，其中食復(fù)是關(guān)鍵。防食復(fù)需注意以下方面：（1）日常生活要注意調(diào)攝飲食，避免五味太過或不及。嗜食肥甘辛辣、生冷海鮮、滋膩厚味等均可導(dǎo)致泄瀉或加重泄瀉病情。（2）在泄瀉恢復(fù)期或緩解期更要注意顧護(hù)脾胃和飲食護(hù)理。因在泄瀉恢復(fù)期，時見家長操之過急或小孩自制力較差，致乳食過量或滋補(bǔ)厚膩。此時外有飲食不宜，內(nèi)有脾胃之虛，諸因相合，易發(fā)生虛中夾實(shí)和食積等變證。正所謂：“凡小兒不周三歲……若感寒發(fā)熱之后，胃氣未清，尤宜擇食節(jié)食，如不知戒，遽與肥甘，則食以邪留，急則復(fù)病，經(jīng)所謂熱病初已，食肉則復(fù)也”[17]。所以病后不宜立刻進(jìn)補(bǔ)，不可過飽，應(yīng)以清淡飲食為主，再慢慢過渡到正常飲食。總之，李宜瑞教授強(qiáng)調(diào)治療泄瀉除辨證治療外，還應(yīng)重視飲食調(diào)理，方能順利康復(fù)。

7 病案舉例

蘇某，男，1歲5個月，2017年8月7日因“腹瀉、發(fā)熱3 d”就診?；純杭议L代述：患兒3 d前始有流涕、輕咳，繼而泄瀉，排蛋花水樣便，每日7～8次，曾嘔吐胃內(nèi)容物兩次，伴有發(fā)熱。經(jīng)門診常規(guī)中西藥治療，現(xiàn)體溫38.5℃，嘔吐止，大便減至每日4～5次，仍呈蛋花樣，每次量少，納呆微渴，小便黃短。既往史：平素胃納欠佳，有反復(fù)感冒史。

望、聞、切診結(jié)果如下：精神疲乏，形體消瘦，面色黃白，皮膚彈性稍差，前囟未閉、稍凹陷，雙眼眶凹陷不明顯，哭時少淚，腹軟不脹，腸鳴亢進(jìn)，肛周潮紅，舌質(zhì)淡舌尖紅，苔薄黃略干，指紋紫滯達(dá)氣關(guān)。大便常規(guī)檢查：黏液少許，脂肪球（+），白細(xì)胞2～3個，其余正常，潛血試驗(yàn)陰性。中醫(yī)診斷：泄瀉（濕熱瀉）。治法：清熱利濕止瀉。處方如下：葛根10 g，黃芩3 g，甘草5 g，火炭母10 g，葫蘆茶5 g，布渣葉5 g，綿茵陳10 g，扁豆10 g。每日1劑，共3劑。3 d后復(fù)診，患兒家長代述：治療2 d后，體溫降至正常，食欲大增，大便每日2次，乃食肉粥2頓，各一大碗，次日大便每日3次，氣味酸腐?；純壕驮\時陣陣哭鬧，腹脹，臍周壓痛，腸鳴音活躍，舌苔白厚。仔細(xì)辨證，已屬傷食泄，處方如下：神曲5 g，焦山楂5 g，麥芽10 g，陳皮3 g，砂仁3 g，木香3 g，甘草3 g，法半夏5 g，蒼術(shù)5 g，茯苓10 g，連翹5 g。每日1劑，共3劑。3 d后電話隨診，泄瀉已痊愈，未見反復(fù)。

按：李宜瑞教授認(rèn)為初診時患兒主要表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、小便黃短等癥狀，辨證屬濕熱瀉，故予黃芩、綿茵陳、火炭母清熱祛濕，又因患兒平素胃納欠佳，有反復(fù)感冒史，提示患兒素體脾虛，體質(zhì)較差，故雖辨證以濕熱為主，仍需注意顧護(hù)脾胃，不可過用寒涼攻伐之品，故予布渣葉消食，扁豆、茯苓健脾祛濕，甘草調(diào)藥和中。二診時患兒泄瀉好轉(zhuǎn)，本可稍加健脾之品，再以甘淡之味調(diào)養(yǎng)便可痊愈，但家長操之過急，連予肉粥等厚膩之品，遂致泄瀉復(fù)作，故二診時用焦山楂、神曲、麥芽消食導(dǎo)滯。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，故用陳皮健脾化痰。砂仁溫運(yùn)中焦，木香理氣醒脾，蒼術(shù)、茯苓健脾祛濕，半夏降逆散結(jié)，再用少許連翹以防積久化熱。