女性盆底功能障礙性疾病的手術治療進展

范曉東，朱穎軍

女性盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）是各種原因導致的盆底支撐結構的發(fā)育缺陷、薄弱、退化、損傷及功能障礙，從而導致盆腔器官移位而出現的一系列功能異常的疾病，包括陰道前、后壁脫垂，子宮脫垂和全子宮切除術后的陰道穹隆脫垂，可伴有排尿或排便障礙。中國進入老齡化社會后，PFD發(fā)病率明顯增加，成為嚴重影響中老年女性生活質量的常見病，并容易引起精神、心理障礙等問題。有研究表明，英國女性一生中接受盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）手術的風險為11%～19%[1]；美國女性為13%[2]。且有研究預計到2050年，美國65歲以上人口增加一倍，老年人口比例增加[3]，因而PFD在未來社會中將成為影響女性健康的重要疾病。對于中重度PFD患者，保守治療效果欠佳，目前手術是首選治療方案。PFD手術治療方案繁多，隨著新材料、新技術的發(fā)展，手術理念的更新，各種術式層出不窮，從傳統的經陰道修補手術，到后來的經腹或經腹腔鏡手術，再到合成材料快速發(fā)展的人工網片全盆底重建等，不同術式的演化，各有利弊，如何個體化地選擇術式，提高治愈率，降低復發(fā)率，是PFD治療重要的研究方向，現就PFD相關主流手術進行綜述。

1 傳統陰道手術及相關改良術式

傳統的PFD手術理念是建立在“切除與修補”的基礎之上，主要有陰道前壁修補術、陰道后壁修補術、陰道前后壁修補+主韌帶縮短+宮頸部分切除術[曼徹斯特手術（Manchester operation）]、經陰道全子宮切除+陰道前后壁修補術、陰道封閉術（部分或全陰道封閉）等。

1.1 陰道前壁修補術該術式適用于單純前盆腔缺陷引起的陰道前壁脫垂。從盆底支持解剖角度講，陰道前壁脫垂常伴有膀胱膨出，主要是由于恥骨宮頸筋膜的過度拉伸導致，傳統術式修補的重點在于切除過度拉伸組織，縫合后使陰道前壁恢復或接近正常解剖結構。傳統的陰道前壁修補簡單、安全、經濟，但不能完全達到盆底加固的目的，修補后的陰道前壁組織仍較薄弱，術后復發(fā)率偏高。長期隨訪發(fā)現，陰道前壁修補術術后復發(fā)的患者再次接受手術治療者達17%[4]，且單純陰道前壁修補對合并壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）者的癥狀改善很有限，應同時行膀胱頸懸吊或尿道中段懸吊手術[5]。

國內學者采用改良的陰道前壁“橋式”修復，將膨出的陰道黏膜折疊縫合，起到支撐、加強盆底筋膜作用，與傳統陰道前壁修補術比較，前者隨訪效果優(yōu)于后者[6]。

1.2 陰道旁修補術（vaginal paravaginal repair，VPVR）1993年Richardson[7]研究證實部分患者的膀胱膨出是陰道旁缺陷造成的，因此提出了VPVR治療陰道前壁膨出的手術方案。該方案是陰道前壁修補的補充治療，在陰道前壁修補的同時行陰道旁缺陷閉合。國內學者行28例經陰道VPVR聯合“橋式”縫合治療陰道前壁膨出，報道近期客觀治愈率為89.28%，手術近期臨床效果較好[8]。因此，單純陰道前壁脫垂患者建議行經陰道的陰道前壁修補，同時行VPVR，降低術后復發(fā)率。

1.3 陰道后壁修補術陰道后壁膨出常伴有直腸膨出，該術式類似于陰道前壁修補。分離陰道直腸黏膜后，切除陰道后壁多余黏膜組織，再連續(xù)縫合陰道后壁，因部分患者直腸膨出常伴有肛提肌損傷或功能障礙，故單純陰道后壁伴直腸膨出患者應同步行會陰體修補和肛提肌縫合加固。

1.4 曼徹斯特手術曼徹斯特手術是指陰道前后壁修補+主韌帶縮短+宮頸部分切除術，適用于合并宮頸延長、中度子宮脫垂、有保留子宮意愿的患者。該手術經陰道完成，長期以來被認為是子宮脫垂的標準術式。但曼徹斯特手術同樣未能充分修補盆腔缺陷，未達到盆底加固的目的。

1.5 經陰道全子宮切除+陰道前后壁修補術適用于重度子宮脫垂伴陰道前后壁膨出且無生育要求的患者。由于全子宮切除后中盆腔缺少子宮支持，更易形成中盆腔缺陷，術后陰道殘端及陰道前后壁脫垂發(fā)生率高，有報道復發(fā)率可高達30%～40%。因此，又進一步出現了陰式子宮切除后，將陰道殘端懸吊于骶棘韌帶的改良術式，其優(yōu)點是維持了陰道正常解剖關系及軸向，降低了術后復發(fā)，且主客觀上不影響膀胱功能[9]。

1.6 骶棘韌帶固定術（sacrospinous ligament suspension，SSLS）SSLS同樣是影響非常廣泛的中盆腔脫垂治療的手術方案，是將陰道頂端固定于一側或者雙側的骶棘韌帶上。有文章報道SSLS術后總體復發(fā)率為28.8%，其中陰道前后壁脫垂復發(fā)率為6.3%，陰道頂端脫垂復發(fā)率為7.2%，但SSLS術后患者生活滿意度較高，生活質量改善明顯。有學者隨訪全子宮切除術后陰道斷端行SSLS（211例）和宮骶韌帶縮短術（119例）的患者，平均隨訪20個月，復發(fā)率分別為19.4%和11.8%，癥狀和（或）解剖復發(fā)率差異無統計學意義，且與復發(fā)最密切相關的因素是術前子宮脫垂程度[10]。因此，有中盆腔脫垂或者脫垂傾向的患者可采取SSLS。

1.7 陰道封閉術陰道全封閉術適用于已行全子宮切除后陰道穹隆脫垂的老年患者，方法是將陰道前后壁黏膜從處女膜緣內3 cm分離至陰道穹隆，切除分離黏膜再進行縫合，將陰道完全封閉。

陰道半封閉術（LeFoft手術）適用于重度子宮脫垂，年齡大，無性生活要求且有合并癥，不能耐受較大手術的患者。該手術切除陰道壁中間黏膜，保留雙側部分陰道黏膜，從而保留了雙側兩個縱向通道，有文獻報道治愈率接近100%[11]。

陰道封閉術相對創(chuàng)傷小，手術時間短，患者恢復時間快，主要適用于年齡大，無性生活要求，不能耐受大手術治療的老年女性。

2 腹腔鏡手術

腹腔鏡手術治療PFD主要術式有腹腔鏡下子宮或陰道骶骨固定術（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）、腹腔鏡下子宮骶骨韌帶縮短固定術、腹腔鏡下SSLS等。腹腔鏡手術是開腹手術的延伸，隨著腹腔鏡器械的發(fā)展及手術操作的進步，腹腔鏡下手術視野更開闊，解剖結構及層次更清晰，因此腹腔鏡手術逐漸替代了開腹手術。

2.1 LSC其被認為是目前治療中盆腔脫垂的最好術式之一。該術式利用人工合成網片，將子宮或陰道殘端向上提拉，固定于骶骨S2～S4前方的前縱韌帶上，將盆底結構恢復或接近至正常解剖位置，保持了正常的陰道軸向及長度，維持了正常的生理結構。有研究顯示該術式客觀治愈率為90.5%，術后性生活滿意度可達88.8%[12]。該術式操作相對簡單，手術效果明顯，個人認為可作為單純中盆腔脫垂患者首選術式。目前尚無研究表明LSC與SSLS哪種術式能給患者帶來更高的滿意度[13-14]。

2.2 腹腔鏡下SSLS腹腔鏡下SSLS源于經陰道的SSLS，腹腔鏡直視下手術解剖更清晰，但要求術者有較高的腹腔鏡縫合技巧。

2.3 腹腔鏡下子宮骶骨韌帶縮短固定術保留子宮的宮骶韌帶縮短固定手術保留了盆底組織支持結構的完整性，但手術適應證范圍有限，適用于要求保留子宮，無骶骨韌帶缺陷，無慢性咳嗽等長期腹壓增加的患者。目前尚無腹腔鏡下宮骶韌帶縮短固定手術的復發(fā)統計。

2.4 腹腔鏡下陰道旁修補術腹腔鏡修補是陰道旁修補術的另一手術入路，手術理念與經陰道修補一致，但腹腔鏡手術治療陰道前壁脫垂，消除了陰道切口，降低了陰道縮短的風險，并可以同步完成陰道骶骨固定或Burch等手術，被認為是治療陰道外側缺陷引起的陰道前壁脫垂的一線方案[15]。

3 全盆底重建術

全盆底重建手術是基于1994年DeLancey[16]的吊床理論和盆底整體論，該理論在水平方向上將陰道支持軸分為3個水平，不同腔室和水平的脫垂之間既相對獨立又相互影響。全盆底重建就是在3個水平及前、中、后盆腔全面重建盆底結構。全盆底重建手術的發(fā)展與合成網片的發(fā)展密不可分。2002年美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）首次批準用于POP的合成網片上市。與傳統手術的修補縫合相比，合成網片手術效果更加顯著[17]。有研究顯示，合成網片的主客觀治愈率均高于傳統陰道修補手術[18]，且重度脫垂患者的術后復發(fā)率明顯低于傳統單純手術修補病例。

3.1 經陰道植入網片盆底重建術（transvaginal mesh，TVM）2004年Prolift全盆底網片修補系統上市，應用不可吸收的網片代替盆底薄弱的支持組織，植入的網片在周圍成纖維細胞長入后，形成的網架具有較強的拉力和支撐力，對盆底組織有明顯的加固作用。TVM是應用非常廣泛的一種全盆底重建手術，應用的網片作為盆底缺陷的筋膜和韌帶組織的補充和強化，為盆底提供持久的支持力。網片的臂通過閉孔穿過恥骨宮頸韌帶完成對前盆腔的支持，穿過盆筋膜腱弓后方閉孔完成對中盆腔的支持，經臀部路徑穿過骶棘韌帶完成對后盆腔的支持，同時對陰道側壁的缺陷加以糾正，最終達到對薄弱盆底的整體修復目的，恢復正常的盆底解剖結構，保留了陰道的正常深度和軸向，因而TVM較傳統陰式修補手術有明顯的優(yōu)勢，且術后復發(fā)率低。國內2006—2008年在全國8家醫(yī)療單位聯合開展了“協和”全盆底重建手術的多中心前瞻性研究，納入病例277例，隨訪6～28個月，結果有23例復發(fā)，復發(fā)率為8.3%[19]。2016年的一項系統回顧研究顯示，與自身組織修復相比，陰道前壁網片修補對改善解剖結構和改善癥狀效果明顯，網片侵蝕率在1.4%～19%之間，但再次手術率很低[20]。然而并沒有證據表明網片使用對陰道后壁的修補有任何優(yōu)勢[21]。一項對163例TVM手術患者的回顧性研究顯示，手術總體滿意率為84.7%，被認為是一種相對安全有效的方法[22]。國內魏冬梅等[23]將LSC與TVM療效進行比較，LSC組157例，TVM組160例，平均隨訪26個月，相對于TVM，LSC手術創(chuàng)傷小，恢復快。另一篇研究表明LSC術后復發(fā)率顯著低于TVM[24]。2017年Coolen等[25]對9項隨機對照研究846例患者進行TVM和LSC比較，兩者結果無明顯差異，但TVM的網片暴露發(fā)生率較高，TVM因并發(fā)癥、脫垂復發(fā)和尿失禁再次手術率為13%～22%。

3.2 腹腔鏡下全盆底重建術隨著腹腔鏡技術的迅猛發(fā)展，腹腔鏡逐漸替代大部分的開腹手術，也可以完成部分既往的經陰道手術。2008年徐惠成等[26]對腹腔鏡下盆底重建進行了比較詳細的論述。傳統的全盆底重建經陰道完成，部分手術操作是在非直視下完成，出現血管神經組織損傷概率較高，與TVM盆底修補比較，腹腔鏡下的全盆底重建是直視手術，且腹腔鏡有放大效果，視野更加廣闊清晰，止血確切，從技術上來講，網片頂端與陰道頂端縫合后可以固定于骶骨岬，相比于TVM的經陰道固定于一側骶棘韌帶而言更加穩(wěn)固，前路網片對前盆腔的加固降低了膀胱從陰道頂端膨出的可能，后路網片固定于直腸前壁，加固了后盆腔，也降低了直腸膨出的概率。腹腔鏡手術因陰道內無切口，術后網片暴露侵蝕概率小，且對陰道的彈性和軸向影響小，因此術后對性功能影響小，適合于年輕患者。但腹腔鏡下盆底重建手術因操作部位深，操作困難，因而對手術技能要求較高，需要熟練掌握腹腔鏡手術技巧。

3.3 網片相關并發(fā)癥理想的盆底重建材料應該具有良好的理化性狀、抗感染性、非致癌性、低免疫原性，并且有易形變和機械承張性等基礎特性。目前臨床常用網片是人工合成不可吸收聚丙烯網片，術后最常見的并發(fā)癥是網片的暴露和侵蝕，發(fā)生部位一般在陰道、膀胱和直腸，文獻報道術后網片侵蝕率約3%～30%[27]，與患者自身情況、手術術式、醫(yī)師技能、網片材質等都有一定相關性。如果網片暴露直徑≤2 cm且無陰道出血、性交痛等癥狀患者，建議采用局部雌激素涂抹的保守治療，如果網片侵蝕＞2cm，有陰道出血或者周圍臟器損傷、性交痛等癥狀，或者保守治療效果不佳的，根據病情嚴重程度，可考慮修建網片并縫合周圍黏膜組織，癥狀明顯者需手術切除網片。盡管網片有出現暴露侵蝕的可能，但最近的一項隨機對照研究表明，網片相對于自身組織盆底修補的綜合成功率分別為88%和73%，網片修補對于PFD患者而言仍不失為一種相對好的手術方案[28]。另一項統計更詳細地比較了前中后盆腔網片修補的利弊：對于前盆腔脫垂的修補，相對于自身組織的修補，網片修補有更明顯的耐久性和更好的療效；對于后盆腔脫垂的修補，沒有高質量的證據表明哪種手術更有優(yōu)勢；對于中盆腔脫垂的治療，網片的骶骨固定術是最有效的，同時也是最具侵襲性，所以需在權衡患者風險利益后進行個體化治療[29]。

盆底重建手術的發(fā)展與網片的發(fā)展密切相關，其中網片的組織相容性一直是制約TVM的主要因素。2012年7月美國FDA發(fā)表了經陰道放置網片的安全性和有效性警示，認為網片的侵蝕和暴露會產生較危險的并發(fā)癥；同年8月美國強生公司宣布Prolift盆底修補系統在全球退市，引起全世界廣泛關注。針對這個問題，我們應該客觀看待網片的應用：第一，FDA警示針對的是經陰道放置網片修復脫垂，并不涉及SUI和經腹或者腹腔鏡置入網片的安全性和有效性；第二，網片在國內已較為普及，國內學者2011年報道162例協和盆底重建術（陰道加用聚丙烯補片行盆底重建），術后平均隨訪18個月，網片并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生[30]。2016年有報道Prolift和AMS盆底修復系統比較，術后隨訪兩年，兩種手術方式均未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生[31]。且有報道認為，Prolift手術可改善盆腔臟器脫垂患者的盆底肌力[32]。2017年中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院報道18例經陰道應用化學合成網片行盆底重建術后復發(fā)病例治療，18例患者均再次進行了手術治療，給予子宮切除、陰道壁修補、疝囊結扎及再次植入網片的盆底重建等手術[33]。文章認為全盆底重建術后復發(fā)原因可能與術中解剖層次不清，網片穿刺部位不準確，固定不牢，導致術后攣縮、折疊、移位，術中宮頸環(huán)結構處理不到位，以及術后長期腹壓增高等有關。并發(fā)癥主要原因與手術技巧密切相關，而對材料本身要求并非主要因素。因此國內著名盆底專家朱蘭[34]提出，應該建立嚴格的盆底重建手術培訓制度，以及對手術醫(yī)師進行資格認證和質量控制，嚴格掌握經陰道網片植入手術的主要適應證。因此，我們要對復雜的盆底重建手術進行客觀的評價，明確是手術問題還是材料問題，不能一概而論，這樣才是正確的態(tài)度，在盆底重建手術探索的道路上不斷前進。

4 結語

隨著人口老齡化的到來，PFD將成為影響人們生活質量的重要因素，胎次、是否陰道分娩、年齡和體質量指數是PFD的主要流行病學危險因素，目前而言，只有多產似乎是唯一可預防的危險因素，而術前脫垂程度與術后復發(fā)密切相關[35-36]。盆底修補重建手術經歷了多年的發(fā)展，隨著對盆底解剖研究的深入，手術理念的更新，近年來，在新材料迅猛的發(fā)展改進的基礎上，PFD手術呈現多樣化趨勢，術式的選擇更多，但患者個體化差異大，需做完善的術前檢查，根據患者的年齡、癥狀、體征、病史、生活習慣、性生活需求、全身狀況等情況綜合考慮，并需要與患者充分溝通，明確各類手術的利弊關系，選擇適當的手術方案，以達到最好的治療效果。