小柴胡湯治療脾虛濕熱證

林傳權(quán)

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)脾胃研究所，廣東廣州 510405）

全國著名脾胃病專家勞紹賢教授治療脾胃濕熱證經(jīng)驗獨到，認(rèn)為脾胃濕熱證系脾失健運致濕濁內(nèi)蘊化熱而成，治療主張分解濕熱，尤重祛濕[1]。藿樸夏苓湯為祛濕良方，出自《醫(yī)原·濕氣論》[2]。藿樸夏苓湯融芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕三法為一體。勞教授在藿樸夏苓湯治濕三法的啟發(fā)下，經(jīng)長期的臨床實踐形成治療脾胃濕熱證的經(jīng)典自擬方清濁安中湯（主要組成為石菖蒲、川厚樸、法半夏、紫蘇梗、郁金各15 g，蒲公英30 g，茯苓、木香各10 g），應(yīng)用于臨床屢獲奇效，治療消化性潰瘍、慢性胃炎的脾胃濕熱證有效率達(dá)93.5%[3，4]。然而，隨著筆者運用清濁安中湯治療脾胃濕熱證的不斷實踐，部分脾胃濕熱證日久的患者，若兼有明顯“脾虛”表現(xiàn)（如納差、困倦乏力、四肢怕冷，舌質(zhì)偏淡、邊有齒印等），單用清濁安中湯則較難達(dá)到預(yù)期療效。此類患者的病機(jī)屬虛實夾雜，應(yīng)診為脾虛濕熱證，且病機(jī)重點在于“脾虛”；而清濁安中湯是針對實證（脾胃濕熱證，且濕重于熱）而設(shè)，旨在分解濕熱尤重祛濕，對于虛實夾雜病證，則略顯“祛邪”有余而“扶正”不足。為此，針對脾虛濕熱證，治法應(yīng)側(cè)重“扶正”并兼顧“祛邪”。小柴胡湯是主治半表半里、寒熱虛實夾雜的經(jīng)方，體現(xiàn)“扶正祛邪”的治法。筆者在繼承勞紹賢教授治療脾胃濕熱證臨證思想的基礎(chǔ)上，把握小柴胡湯方義與內(nèi)涵，加以拓展，將小柴胡湯運用于脾虛濕熱證的治療，現(xiàn)將臨證辨治經(jīng)驗分享如下。

1 小柴胡湯的組方特點

小柴胡湯出自《傷寒論》，主治邪入少陽半表半里證。傷寒大家陳瑞春教授認(rèn)為，小柴胡湯主治半表半里、寒熱虛實夾雜的功用可引申至雜病的治療，只要患者出現(xiàn)半表半里、寒熱虛實夾雜的病機(jī)皆可化裁運用小柴胡湯來治療。脾虛濕熱證病機(jī)屬虛實夾雜，以“脾虛”為本，多兼有脾胃、肝膽氣機(jī)升降失常，正合小柴胡湯的病機(jī)[5]。

小柴胡湯方藥僅7味，是由3組藥配合而成[6]。其一，柴胡、黃芩為疏肝清膽藥，柴胡疏肝達(dá)外，黃芩清熱利膽燥濕，共奏疏肝泄膽、清解濕熱，為治療少陽濕熱的經(jīng)典藥對。其二，半夏、生姜能和胃降逆化飲，為治嘔吐之圣藥；又因其味辛辣可散結(jié)氣，對治療因肝膽氣郁而致胃不和者，頗為適宜。其三，人參（一般為黨參）、甘草、大棗為調(diào)和脾胃之藥，益氣調(diào)中，可培土固本、鼓舞胃氣，先實脾亦可先安未受邪之地。此外，半夏能和胃又可順氣，甘草有調(diào)和諸藥、甘守津回之意，生姜、紅棗是調(diào)和營衛(wèi)的要藥，共奏調(diào)和脾胃之效。從配伍分析可知，本方寒熱并用、攻補(bǔ)兼施，發(fā)揮清熱利濕、調(diào)和脾胃的功效，可作為治療脾虛與濕熱夾雜之脾虛濕熱證的良方。

2 小柴胡湯治療脾虛濕熱證的臨證運用

2.1脾虛濕熱證的證治特點脾主運化，喜燥惡濕?！靶爸鶞?，其氣必虛”。脾虛濕熱證，必見“脾土本虛”，其病機(jī)為脾虛兼有濕熱，二者互為因果，相互循環(huán)。其病因有二：一者，多為素體先天“本虛”，又兼后天久病、缺乏鍛煉、長期處于寒冷潮濕環(huán)境等因素，導(dǎo)致脾氣虧虛、濕熱蘊結(jié)；二者，濕熱內(nèi)蘊，日久傷脾，“脾虛”與“濕熱”內(nèi)外相合，發(fā)為脾虛濕熱證。脾虛濕熱證是消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、婦科、皮膚科等常見病、多發(fā)病的主要證型之一，嶺南地區(qū)（如廣東、廣西、福建等）的患者尤其多見脾虛濕熱證。

脾虛濕熱證患者的脾之運化水濕功能多已受損。對此類患者的治療，除了祛除濕熱之邪外，還應(yīng)著重益氣健脾以加強(qiáng)脾之運化水濕功能。采用小柴胡湯合異功散治療脾虛濕熱證可加強(qiáng)健脾祛濕功效，避免濕熱之邪進(jìn)一步損傷脾胃。此外，濕熱之邪，最難去除的是濕邪，濕邪一旦去除，則熱邪易解。對濕邪較重者，可加用茯苓、大腹皮。茯苓可通利小便以祛濕邪，此乃遵《儒門事親》“凡治濕皆可利小溲為主”之義也；而大腹皮行氣寬中、行水消腫，可利水從大便而出。

2.2脾虛濕熱證與脾胃濕熱證、脾虛寒濕證之鑒別脾虛濕熱證與脾胃濕熱證均有口干、口苦、口臭、便溏不爽、身熱不揚、頭身困重、苔黃膩或黃白膩等濕熱內(nèi)蘊表現(xiàn)。辨別脾虛濕熱與脾胃濕熱的關(guān)鍵是看有無“脾虛”的癥狀與舌象和脈象。脾虛患者平素多有疲累、乏力感，常自汗、多汗，動則加重，平素較怕冷，手腳冰涼，尤其秋冬天明顯，大便稀溏，舌象必見舌色偏淡紅、舌體胖大邊有齒痕，脈濡數(shù)。而若見喜冷飲、心煩，舌色偏紅或絳紅、舌質(zhì)蒼老、苔黃燥，脈滑數(shù)者，則為脾胃濕熱證，臨證選用清濁安中湯加味。

脾虛寒濕和脾虛濕熱均具有脾虛濕邪侵犯的特點，如見納差，腹脹且飯后加重，大便溏薄，肢體倦怠，少氣懶言且頭身困重，舌淡苔白邊有齒痕，脈濡緩等。但脾虛寒濕者，病機(jī)為中陽受阻，寒濕困脾，故可見口淡不渴，便溏，肢體浮腫，小便短少，舌淡胖苔白膩；臨證治療可予理中丸合香砂養(yǎng)胃丸加味。而脾虛濕熱證則兼濕熱蘊脾，癥見口干口苦甚至口臭，便溏不爽伴肛門灼熱，尿黃，身熱起伏但汗出熱不解，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)等，治療可用小柴胡湯合異功散。

2.3運用小柴胡湯的臨證加減針對脾虛濕熱證，謹(jǐn)守病機(jī)、守其方義，可選用小柴胡湯，并結(jié)合具體病癥加減用藥。例如，伴貧血者加當(dāng)歸、白芍、雞血藤；胸悶氣短者加桔梗、枳殼；心悸者可加入甘松；反酸水者，可加浙貝母、海螵蛸、瓦楞子、山梔子；呃逆者加用丁香、柿蒂；嘔吐者選用竹茹、生姜；口干明顯者加天花粉、蘆根；睡眠不好者，加入龍骨、牡蠣、茯神、珍珠母、夜交藤；伴有頭腦困頓、情緒不佳者，加用石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志、合歡皮、丹參；伴有便秘者，加用枳術(shù)丸、桔梗、地榆；便血者加槐花，大便見黏液多者加漏蘆、苦參；有排便不盡感者加用布渣葉；腹脹明顯者加用厚樸、萊菔子、大腹皮；疼痛明顯者加用延胡索、郁金、救必應(yīng)；潰瘍或出血者加用白及、三七粉、炮姜炭、紫珠草。

3 驗案舉隅

3.1病案1陳某，男，40歲，廣東潮州人。因反酸近1個多月，于2017年4月18日首診。癥見胸悶、腹脹、口苦口干、口臭，便溏有排便不盡感，伴有少許黏液，小便黃臭，舌紅邊齒痕苔黃厚膩，脈滑；平素易疲累，秋冬天手腳冰涼感。診斷為反流性食管炎（脾虛濕熱證），治以清熱祛濕、理氣和中之法。處方：柴胡10 g，黃芩15 g，黨參15 g，半夏15 g，厚樸15 g，萊菔子30 g，枳殼10 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，海螵蛸30 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，槐花30 g，甘草10 g。處方7劑，每日1劑，水煎服，分2次飯后半小時溫服，并囑注意飲食起居。二診（2017年4月26日）：服上藥后，諸癥有所緩解，大便已成形，大便排不盡感及黏液均消失，但反酸水癥狀改善不明顯，伴有噯氣，舌淡紅邊有齒痕，苔黃膩，脈滑。治法同前，在前方基礎(chǔ)上，去槐花，加丁香10 g、柿蒂30 g，予7劑。三診（2017年8月10日）：隨訪反饋服藥后諸癥皆除，在6月初因飲食不慎，復(fù)發(fā)一次，自行照原方服藥7劑，諸癥皆改善，至今未再發(fā)。

按：反流性食管炎屬常見病，在潮汕地區(qū)發(fā)病較高，與當(dāng)?shù)啬行韵矡熅?、進(jìn)食熱粥、常喝功夫茶等生活習(xí)慣有關(guān)。潮汕地處氣候濕熱的嶺南地區(qū)，同氣相求，濕熱之邪最易傷脾胃。勞紹賢教授認(rèn)為，有一分膩苔便有一分濕，從舌苔黃膩厚薄可判斷濕熱之輕重。由舌紅苔黃厚膩、口干口苦可知該患者感受濕熱較重，但患者兼有典型的脾土本虛表現(xiàn)，如平素易疲累、手足怕冷、舌邊齒痕等，可判斷本病應(yīng)屬脾虛濕熱證。

小柴胡湯可攻補(bǔ)兼施，既清熱利濕又健脾和胃，直指核心病機(jī)，可作為本病證的主方。胃酸反流，多由胃失和降所致，系脾胃升降功能紊亂，除了用制酸止痛的烏貝散（海螵蛸、浙貝母），可合用丁香柿蒂散，加強(qiáng)益氣溫中、降逆止呃，則反酸、呃逆、噯氣自除；亦可加用桔梗半夏湯（出自《類證活人書》，由桔梗、半夏、枳實、陳皮組成）以助脾胃升降功能的恢復(fù)，從而除痰下氣、消痞散滿，以解患者胸悶、腹脹之苦。

3.2病案2陳某，男，46歲。2017年6月15日首診。自述平素易疲累、嗜睡、困倦乏力，多汗、動則加重，胃納佳，無口干口苦、口臭，無腹脹腹痛，大便偏爛，每日1～2次，便質(zhì)黏，小便色偏黃；舌淡紅邊有齒痕，苔黃厚膩，脈弦滑。平素嗜食油膩、常飲酒，體胖[身高173 cm，體質(zhì)量90 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）30 kg·m-2]。半年前體檢，肝臟B超結(jié)果：中度脂肪肝；血脂檢查顯示：總膽固醇（TC）6.78 mmol/L，甘油三酯（TG）3.02 mmol/L，肝功能正常?；颊咦灾饕鬁p肥，治療脂肪肝。診斷：肥胖性脂肪肝（脾虛濕熱證），治法：健脾祛濕消濁、清熱活血祛瘀。處方：黨參20 g，黃芩10 g，柴胡10 g，法半夏10 g，白術(shù)20 g，茯神30g，陳皮5 g，甘草10 g，廣木瓜15 g，路路通30 g，姜黃15 g，澤瀉20 g，莪術(shù)15 g，炒山楂30 g，赤芍15 g，布渣葉30 g，生姜20 g，紅棗15 g。處方7劑，每日1劑，水煎服，分2次飯后半小時溫服，并囑患者保持運動（游泳1 000 m/d），飲食調(diào)整（少吃肥肉、晚餐減量、用蔬菜填充肚子、不吃宵夜）。

二診（2017年6月26日）：服藥感覺良好，體質(zhì)量88.5 kg，疲乏感減輕，出汗明顯減少，大便成形，每日2～3次，口有黏膩感；舌淡紅邊有齒痕苔黃膩，脈弦滑。效不更方，續(xù)用原方7劑，服法改為每2 d服1劑藥。

三診（2017年7月14日）：體質(zhì)量87 kg，自述前天因飲酒過度出現(xiàn)胃痛，隨即自行服用奧美拉唑、莫沙必利，癥狀稍有緩解，但吃東西或喝水時，胃部仍有灼熱痛，無反酸水，無嗝逆，無口干口苦，納可，飽餐后有腹脹感，大便偏爛，每日1～2次，排便無明顯不適感，大便黏滯。舌紅苔黃膩，脈弦滑。診斷：急性胃炎，肥胖性脂肪肝，證型：脾虛濕熱證（濕熱偏重）；治法予清熱祛濕、健脾和胃。處方調(diào)整為：黃芩10 g，黨參20 g，柴胡10 g，法半夏10 g，茯苓30 g，白術(shù)20 g，甘草10 g，陳皮5 g，厚樸15 g，萊菔子30 g，蒲公英15 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，生姜20 g，紅棗15 g。暫予5劑，煎服方法同二診所述，并囑清淡流質(zhì)飲食，禁酒，適當(dāng)運動，規(guī)律作息。

四診（2017年7月24日）：體質(zhì)量降至85 kg，已無胃痛、腹脹等癥狀，進(jìn)食飲水如常，舌淡紅苔黃膩，脈滑。繼續(xù)脂肪肝的治療，治法同首診，原方加白芥子15 g，加強(qiáng)發(fā)汗散結(jié)、去皮里膜外之痰。處方14劑，煎服方法同前，并囑繼續(xù)運動、飲食調(diào)整、規(guī)律作息。

五診（2017年8月19日）：體質(zhì)量81 kg（比服藥前減了9 kg），疲乏感消失，服藥后出汗伴有身輕感，大便每日1～2次，成形，排便順暢。舌淡紅苔黃薄膩，脈滑。復(fù)查B超結(jié)果：輕度脂肪肝；血檢：TC 5.72 mmol/L，TG 1.97 mmol/L；肝功能正常。效不更方，繼續(xù)服用20劑。

按：肥胖性脂肪肝的病理基礎(chǔ)為脂肪蓄積過多，病機(jī)多為痰濕內(nèi)停，郁久化熱，濕熱合而為病。該患者屬脾虛濕熱證，其脂肪肝及急性胃炎的治療均以小柴胡湯為底方，結(jié)合病癥加減藥味，因方證相應(yīng)，終獲良效，充分體現(xiàn)了“異病同治”理論。處方時合用異功散，以增強(qiáng)健脾祛濕之力，此即“見肝之病，當(dāng)先實脾”之義也。此外，治療脂肪肝應(yīng)注重因勢利導(dǎo)，給痰濕更多的去路：（1）利小便：選用木瓜、布渣葉、路路通、澤瀉利濕化痰，使?jié)裥皬南陆剐”愣?。?）通大便：萊菔子、厚樸相伍，通腑除滿、燥濕消痰，可促進(jìn)痰濕濁氣從大便而解，適用于患者大便次數(shù)及矢氣增多，大便偏稀者。（3）發(fā)汗：白芥子性溫、味辛，溫通發(fā)汗而利氣，能散脅下及皮里膜外之痰，對伴有皮下脂肪瘤者效果更佳，服藥后半小時左右，患者常微微汗出并伴有身輕感，若患者加強(qiáng)運動鍛煉則可收“事半功倍”之效；再與萊菔子、天花粉配伍，能增強(qiáng)利氣消食、祛濕化痰之力。諸藥相合，因勢利導(dǎo)，暢利三焦氣機(jī)、分消導(dǎo)瀉，加快痰濕排泄，促進(jìn)脂質(zhì)降解。

脂肪肝多因氣、血、痰、瘀互相搏結(jié)，故除了疏肝健脾、祛濕化痰，治療還予炒山楂、姜黃、莪術(shù)、赤芍、萊菔子以活血化瘀、祛瘀消積。此外，生姜、大棗調(diào)和脾胃，可促進(jìn)肝脾功能的恢復(fù)，并使藥液口感更佳，提高患者服藥的依從性。

小柴胡湯為治療半表半里、寒熱虛實夾雜之經(jīng)方，可攻補(bǔ)兼施，既清熱利濕又健脾和胃。受勞紹賢教授“謹(jǐn)守其方義，但不固守其方”的啟發(fā)，筆者拓展小柴胡湯之應(yīng)用，將其運用于脾虛濕熱證，隨證加減，因病擇藥，融經(jīng)方與時方于一體，發(fā)揮兩者之長，而并非墨守成規(guī)，以期為當(dāng)下如何更好傳承與發(fā)揚中醫(yī)經(jīng)典提供參考。