肝包蟲病診斷及治療進(jìn)展

譚鈞文 唐健 趙明星 宮金偉 孫繼勇 趙孝波

肝包蟲病也稱作肝棘球蚴病，其病原體為棘球絳蟲，全球范圍內(nèi)共有小棘球、細(xì)棘球、石渠棘球、泡狀棘球及伏棘球絳蟲。但是在我國導(dǎo)致發(fā)病的主要是泡球蚴絳蟲和細(xì)棘球絳蟲這兩種，其通過各種途徑進(jìn)入機(jī)體后分別引起囊型包蟲病、泡型包蟲病。包蟲病的好發(fā)部位是肝臟，其次是肺臟，偶可見于脾、腦、腎及心臟等器官[1]。伴隨我國醫(yī)療水平的飛速發(fā)展，臨床上對于肝包蟲的診治也在不斷推新完善，該文章是從目前對于肝包蟲的診治方面進(jìn)行綜述，旨在為今后臨床診療提供一定幫助。

一、肝包蟲病診斷

在診斷上，參考的書籍為《包蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS257-2006)，并將患者的接觸史、相關(guān)影像學(xué)檢查、流行病史、相關(guān)檢驗指標(biāo)、臨床癥狀及體征等綜合分析來確診。

(一)臨床診斷 患病者多見于流行病區(qū)的牧民或者曾在流行病區(qū)居住、旅游及工作史者，或有密切接觸牛、羊、犬史者?；颊咴诨疾〉脑缙诖蠖鄾]有明顯癥狀，臨床癥狀因囊腫位于肝臟的位置、大小和毗鄰的器官受壓迫的程度以及刺激程度有著不同程度的差距，可出現(xiàn)右上腹包塊、貧血、肝區(qū)疼痛、消化不良等癥狀；如果膽道系統(tǒng)、門靜脈受到肝包蟲囊腫壓迫時，臨床上可發(fā)生黃疸、腹水及脾臟增大等表現(xiàn)；當(dāng)膈肌受到壓迫可出現(xiàn)呼吸困難及胸痛；若囊腫繼續(xù)增大并在外界因素作用下可發(fā)生囊腫破裂及繼發(fā)性感染等并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)胸悶、皮膚紅斑、腹痛、蕁麻疹等癥狀，少數(shù)者可發(fā)生過敏性休克。伴有全身營養(yǎng)障礙和貧血的患者最常見的為兒童，單發(fā)的巨大囊腫，患者多以右上腹包塊前來醫(yī)院就診，其原因在于包蟲的囊生長得比較快所導(dǎo)致的。在鑒別診斷上，應(yīng)同肝囊腫、肝膿腫、肝血管瘤等疾病進(jìn)行區(qū)分，另外，因肝泡型包蟲病的生長特點呈現(xiàn)浸潤性，與肝癌的生長有所相似，所以肝病有“蟲癌”之稱，此類型疾病對相毗鄰組織有著嚴(yán)重的破壞性，如果醫(yī)治較晚，死亡率非常高，因此，也要同肝癌進(jìn)行區(qū)分[2]。

(二)影像學(xué)診斷 X線:其在診斷肝包蟲上具有一定的局限性，常不將其納入首選的檢查項目，只有在外囊發(fā)生鈣化的時候，會出現(xiàn)弧形或環(huán)形高密度影。在囊腫發(fā)生破裂的時候，會呈現(xiàn)“水上浮蓮”的特征性表現(xiàn)[3]。

B型超聲波檢查:因該檢查具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等特點被認(rèn)為是診斷及篩查肝包蟲病的首選檢查項目。B超下肝包蟲病共分為六型：囊型病灶的為Ⅰ型；單囊型病灶的為Ⅱ型；多子囊型病灶的為Ⅲ型；破裂型病灶的為Ⅳ型；實變型病灶的為Ⅴ型；鈣化型病灶的為Ⅵ型[4]。B超下又將肝泡型包蟲病分3型：浸潤型病灶的為Ⅰ型；鈣化型病灶的為Ⅱ型；液化空洞型病灶的為Ⅲ型。肝泡型包蟲病與肝囊型包蟲病的不同點在于，其病變的外周沒有包膜存在，并且邊緣呈現(xiàn)不規(guī)則狀態(tài)，診斷上極易與肝血管瘤、肝癌等相混淆，近年來，隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，肝泡型包蟲病同肝癌可相互鑒別。超聲造影下肝泡型包蟲病的病變區(qū)域是沒有造影劑灌注的，有些病變會發(fā)生“乏血供”征象[5]，其特征表現(xiàn)在于病灶的內(nèi)部沒有血流信號顯示，血流信號只停留在病灶外周形成一個鮮明的界限，有利于手術(shù)切除范圍的選擇[6]。

CT在診斷肝包蟲病上是比較準(zhǔn)確的一種檢查手段，其可準(zhǔn)確的確定其位置、大小及數(shù)目和鄰近組織關(guān)系，對手術(shù)治療有著指導(dǎo)意義。CT影像下肝囊型包蟲囊腫分為五型：單囊型的為Ⅰ型；Ⅱ型為多子囊型；Ⅲ型為鈣化型；Ⅳ型為實變型；Ⅴ型為內(nèi)囊破裂型[7]。CT影像下肝泡型包蟲病呈現(xiàn)不均勻的低密度影，并且其邊界也是不清的，其病灶在經(jīng)過增強(qiáng)掃描下無強(qiáng)化，只有其實質(zhì)發(fā)生液化和壞死的時候才會呈現(xiàn)出“巖洞樣”的特征性變化[8]。當(dāng)前，隨著CTA、CTC技術(shù)的不斷發(fā)展，可對肝包蟲病對鄰近臟器壓迫的程度及侵及的血管作出判斷，對肝包蟲的診治提供很好的信息。

MRI:其診斷價值與CT類似，當(dāng)膽道受到累及時，MRI對其診斷有著特殊價值，可助對膽管及病灶關(guān)系進(jìn)行辨別。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，核磁共振質(zhì)子波普、彌散成像等新技術(shù)也不斷問世，在分子生物學(xué)上診斷肝包蟲病提供了可能。

(三)免疫學(xué)及血清檢查 ELISA法：具有操作簡單、敏感度及特異度強(qiáng)的特點，臨床應(yīng)用極為廣泛，原理是用已知的抗原或抗體檢測未知的抗體或抗原，通過其顯色的結(jié)果進(jìn)行判斷疾病，通過檢測特異性抗原IgG診斷肝包蟲病時， 其特異性和敏感性高達(dá)89.7%和96.5%[6]。補(bǔ)體結(jié)合試驗：原理為用已知抗原來檢測相應(yīng)的抗體，其對肝包蟲診斷陽性率為80%，但有5%左右的患者出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，通過檢測囊液可測出囊腫IgM的存在，其抗體在治愈后可消失，可用于治療后隨訪[9]。

分子生物學(xué)檢測：約有5%～10%的泡棘球絳蟲感染是無法通過血清學(xué)方法檢測出的，應(yīng)用Rt-PCR法能夠?qū)ε轄罱{蟲特異的mRNA進(jìn)行檢測，有利于診斷率的提高，近年來，隨著部分純化自然抗原 Em2的發(fā)展，其敏感性及特異性分別為89.13%、98.10%，目前Em2-ELSA已被 WHO 確定為AE免疫診斷的參照指標(biāo)[10]。

金標(biāo)滲濾法：包蟲病快速診斷試劑盒是近年來發(fā)展的新技術(shù)，其是由固相免疫測定法發(fā)展而來，與其他免疫方法比較，具有較好的敏感性和特異性，快速并且穩(wěn)定性較好，還可以避免相關(guān)因素對于診斷的干擾及其他檢測方法對人體的不利影響，在流行病學(xué)調(diào)查、篩查和醫(yī)院診斷中效率較高且經(jīng)濟(jì)，是鑒別兩型肝包蟲病的有效方法，具有重要的臨床應(yīng)用價值[11]。

二、肝包蟲治療

(一)肝囊型包蟲病的外科治療

1.肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)

該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、操作簡便的特點，可最大限度保留有功能的肝組織，不過該術(shù)式術(shù)后發(fā)生膽漏、殘腔積液及感染的幾率非常高。其原因在于全球范圍內(nèi)尚沒有將包蟲頭節(jié)殺滅而又對正常肝組織沒有影響的藥物，在穿刺并摘除內(nèi)囊的時候，無法避免囊腫破裂或者在穿刺的時候囊液溢出，進(jìn)而使得子囊、頭節(jié)溢出，這時若得不到有效的處理，術(shù)后極易復(fù)發(fā)[12]。在內(nèi)囊被摘除后，外囊的殘腔就會發(fā)生血供不佳，時間較長后會發(fā)生纖維素樣壞死，致使殘腔發(fā)生感染。因該術(shù)式術(shù)后的并發(fā)癥較多，再次手術(shù)的可能極大，且費(fèi)用較高等因素，有關(guān)研究者提出，在內(nèi)囊摘除后對于外囊給予內(nèi)翻縫合、并加置管引流、囊腔大網(wǎng)膜填塞術(shù)等改進(jìn)方法，取得了很好的臨床療效[13]。

2.肝包蟲外膜內(nèi)外囊摘除術(shù)

是指在肋弓下斜或屋頂切口，切開于外囊、肝實質(zhì)交接處的肝被膜，在外膜、外囊間隙行充分分離，將包蟲外囊行完整切除，期間予電凝止血，不縫合創(chuàng)面，在其附近留置引流管的一種術(shù)式。肝包蟲的外包膜與肝臟間存在一層纖維膜，肝包蟲的外包膜可沿此薄膜完整分離，從而整體摘除肝包蟲，即“肝包蟲外膜完整摘除術(shù)”我國彭心宇把此薄膜稱為肝包蟲外囊“外膜”，經(jīng)病理和臨床證明存在[14]。溫浩[15]，對肝包蟲患者采用了肝包蟲外囊完整剝除術(shù)，證實該技術(shù)安全、簡便、并發(fā)癥少，大大減少了肝損傷的可能性，避免了手術(shù)期間周圍組織的感染，且不引起過敏性休克。陳穎[16]在對肝包蟲病外膜內(nèi)外囊切除術(shù)與內(nèi)囊摘除術(shù)手術(shù)效果的Meta分析表明，外膜內(nèi)外囊切除術(shù)具有良好的前景。

3.內(nèi)囊摘除加外囊次全切除術(shù)

這種手術(shù)的方式是先摘除肝包蟲的內(nèi)囊，在將外囊盡最大程度剝除，而對毗鄰緊密的膽管、重要血管處的外囊給予保留，使得外囊殘存組織盡量減少，這樣不僅消滅了殘腔，還使得膽漏和出血的發(fā)生率降低。因此，對于那些原位復(fù)發(fā)性包蟲病，其通常周圍組織黏連致密，剝離困難，包蟲囊腫緊貼肝門、膽管、重要血管分離困難者，此術(shù)式可獲得較理想的效果[17]。

4.經(jīng)皮穿刺治療

有些病情危重、機(jī)體體質(zhì)差、耐受不了手術(shù)的患者，超聲引導(dǎo)下穿刺引流、局部注藥進(jìn)行治療也是一種非常好的方法，該技術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血量少及住院時間短等優(yōu)點。伴隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化治療也獲得了較好的治療效果[18]。而肝包蟲病在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療效果也較好，不僅可以減輕患者病痛，還可延長患者生命，促進(jìn)生活質(zhì)量提高[2]。

5.肝部分切除術(shù)

肝部分切除術(shù) 值得把囊腫在內(nèi)的肝臟組織給予一同切除，來獲得根治目的，手術(shù)要根據(jù)肝包蟲囊腫的位置、大小進(jìn)行手術(shù)，切除范圍應(yīng)超過病灶邊緣1 cm以上的正常肝組織。此術(shù)式的優(yōu)點為復(fù)發(fā)率低，缺點為難度大、技術(shù)要求高、創(chuàng)傷大、術(shù)中失血較多、費(fèi)用高，通常不拿作治療肝包蟲的首選術(shù)式。

6.微創(chuàng)外科治療

主要包括PAIR和腹腔鏡包蟲切除術(shù)，PAIR主要是針對單囊型包蟲，目前國內(nèi)應(yīng)用較少。應(yīng)用較多是逐漸完善發(fā)展的腹腔鏡肝包蟲完整切除術(shù)，在可選擇適應(yīng)證的病例中臨床效果良好。

(二)肝泡型包蟲病的外科治療

1.姑息性手術(shù)

肝泡型包蟲病病灶侵犯重要血管、膽管時會出現(xiàn)黃疸、感染等并發(fā)癥，這類患者無法獲得根治性手術(shù)，為了改善患者生活質(zhì)量、最大程度減少并發(fā)癥對肝臟的損害，在患者肝功能儲備允許的情況下可行姑息性手術(shù)，方法是在不損傷主要血管、膽管的前提下，盡可能切除包蟲病灶，達(dá)到緩解癥狀的目的。這類術(shù)式術(shù)后殘存病灶發(fā)展較快，是否值得進(jìn)行該手術(shù)應(yīng)該根據(jù)患者多方面情況進(jìn)行評估。有研究顯示，姑息性手術(shù)患者的生活質(zhì)量及生存時間并不低于肝移植者，且姑息性手術(shù)的費(fèi)用要遠(yuǎn)低于肝移植術(shù)式[6]。

2.根治性肝切除術(shù)

肝泡型包蟲病病灶在肝內(nèi)呈浸潤性生長，就像惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或?qū)χ車K器侵犯相似，素有“蟲癌”的稱呼，所以，目前治療肝泡型包蟲病的首選方法為根治性肝切除術(shù)，該術(shù)式要求切除病灶邊緣 1 cm 以上的正常肝組織，以此來消除增生活躍增生帶，減少復(fù)發(fā)[19]。但對感染部位肝臟達(dá)到完全根治性切除是極為困難的，該術(shù)式不僅風(fēng)險大、對術(shù)者技術(shù)的要求也極高，術(shù)后并發(fā)癥也較多，費(fèi)用也較高。

3.肝移植術(shù)

對于晚期肝泡型包蟲病無法進(jìn)行病灶肝切除者，肝移植則是治療的有效方法。因其費(fèi)用高、供體短缺、術(shù)后需應(yīng)用免疫抑制劑等多方面原因，使得同種異體肝移植術(shù)發(fā)展極為受限，而自體肝移植術(shù)后不需要應(yīng)用免疫抑制劑，可避免肝源短缺問題，有著較好的前景。王文濤等[20]，進(jìn)行離體肝切除聯(lián)合自體肝移植治療晚期肝泡型包蟲病，取得了較好的效果。但因肝移植的創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、難度大、并發(fā)癥多等特點，實際工作中我們要嚴(yán)格把握肝移植適應(yīng)證，避免過度醫(yī)療。

4.藥物治療

藥物治療肝包蟲是一種輔助的辦法，其對術(shù)前病灶有著縮小作用，并能夠預(yù)防復(fù)發(fā)，當(dāng)前苯并咪唑類藥物是臨床的首選藥物，其常用藥物為阿苯達(dá)唑，也是WHO指定治療包蟲病首選藥物之一。但藥物對肝包蟲的根治率較低，長期服用藥物會對肝、腎功能造成損傷，并且病變越大療效越差，仍應(yīng)提高藥物對肝包蟲病治療的繼續(xù)研究。

三、小結(jié)

肝包蟲病是影響牧民身體健康及地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要原因，我們應(yīng)該不斷提高診斷技術(shù)及新技術(shù)，更好的為臨床診斷提供指導(dǎo)。盡管對肝包蟲的治療方法較多，但在實際中我們應(yīng)注重個體化，綜合多種因素來選擇最佳治療方法，在取得最佳效果的同時，減少患者病痛、提高生活質(zhì)量，臨床通過藥物與手術(shù)相結(jié)合治療能為患者帶來更好的效果。