老年人缺血性腸病的診治進(jìn)展

缺血性腸病(IBD)是由于多種原因引起腸壁血流灌注不良所致的相應(yīng)腸道缺血性損害，其發(fā)生的病理基礎(chǔ)為血管本身的病變和血流灌注不足。輕者表現(xiàn)為腹痛、腹瀉和(或)血便，嚴(yán)重者則會(huì)導(dǎo)致腸壞死、腸穿孔、腹膜炎、感染性休克，進(jìn)而危及生命[1-3]。IBD好發(fā)于各個(gè)動(dòng)脈供血相交區(qū)域，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸為主要病變部位，其次為直腸、小腸。美國(guó)的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)缺血性結(jié)腸炎(IC)為IBD的常見(jiàn)類(lèi)型，1976年至1980年的發(fā)病率為6.1/10萬(wàn)，2010年至2013年的發(fā)病率為7.3/10萬(wàn)，近年來(lái)發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[4]。60歲以上的老年人為該病的主要發(fā)病人群，女性發(fā)病率高于男性，高血壓、房顫、腦梗塞等慢性病，腹部手術(shù)史及長(zhǎng)期口服藥物史是老年IBD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于老年人個(gè)體差異明顯，對(duì)該病的敏感度較低，表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上漏診及誤診率較高，預(yù)后較差[5]。本文就老年人IBD的臨床特點(diǎn)、診斷方法和治療手段的研究進(jìn)展作一綜述。

1 臨床表現(xiàn)

IBD的早期病變僅局限于黏膜層及黏膜下層，隨著缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，病情逐漸加重。當(dāng)腸系膜血供減少10 min時(shí)，血管缺血為可逆性改變，若持續(xù)缺血，可導(dǎo)致腸穿孔、透壁性腸壞死，致死率極高[3]。目前為便于臨床診療，醫(yī)學(xué)界將IBD分為急性腸系膜缺血(AMI)、慢性腸系膜缺血(CMI)和IC。老年AMI患者多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)、持續(xù)不緩解的中下腹劇痛或臍周隱痛，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者僅有腹脹表現(xiàn)。Bala等[6]發(fā)現(xiàn)AMI在臨床上并不常見(jiàn)，在急診外科住院病例中占0.09%～0.20%，盡管發(fā)病率較低，但并發(fā)癥較多，可致水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、透壁性腸壞死及感染性休克，致死率極高。陳可等[7]回顧性分析了44例老年IBD患者，發(fā)現(xiàn)患者均有不同程度的腹痛，其中有37例患者出現(xiàn)便血(84.10%)，23例出現(xiàn)腹瀉(52.27%)，19例出現(xiàn)惡心、嘔吐(43.19%)，31例腹部有壓痛。Koshikawa等[8]報(bào)道了1例 75歲的AMI男性患者，腹脹為其唯一的臨床表現(xiàn)，患者有心律失常病史，且長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物?？剐穆墒СＫ幬锸菍?dǎo)致腸系膜缺血的危險(xiǎn)因素之一，可提高發(fā)生AMI的風(fēng)險(xiǎn)。CMI老年患者常表現(xiàn)為進(jìn)食或活動(dòng)后陣發(fā)性腹部絞痛或隱痛，便后可緩解，疼痛部位多在臍周或左下腹，可出現(xiàn)厭食、體質(zhì)量減少、慢性腹瀉、排便習(xí)慣性行為改變等。IC為老年人IBD的常見(jiàn)類(lèi)型，常表現(xiàn)為腹痛、稀水樣鮮血便或暗紅色便、稀水樣或乳糜樣腹瀉，可出現(xiàn)排便習(xí)慣性行為改變及血流動(dòng)力學(xué)改變[9-10]。

2 診斷及檢查

老年IBD患者早期無(wú)特異性診斷方法，可根據(jù)臨床表現(xiàn)及相應(yīng)的檢查手段確診。大多數(shù)患者伴有慢性病史及相應(yīng)的用藥史、腹部手術(shù)史、排便習(xí)慣改變、不良生活習(xí)慣(如吸煙、酗酒)等。Wei等[11]調(diào)查了62 115例乙醇中毒者，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期或大量酗酒者的IBD發(fā)病率較高。姚健鳳等[12]回顧性分析了華東醫(yī)院160例老年人IC患者，發(fā)現(xiàn)慢性便秘是老年人IC發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。此外，老年人若出現(xiàn)突發(fā)、持續(xù)性不緩解的腹痛、稀水樣或乳糜樣腹瀉、便血等表現(xiàn)，在排除其他腸道疾病后，應(yīng)考慮本病的可能性。

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

IBD早期可行白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體、血清乳酸水平檢測(cè)，其中D-二聚體可作為AMI早期診斷及預(yù)后的檢測(cè)指標(biāo)之一。Akyildiz等[13]研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體檢測(cè)對(duì)AMI診斷的敏感度和特異度分別為94.7%和78.6%，D-二聚體水平越高，提示預(yù)后越差。Brillantino等[14]比較分析了215例患者檢測(cè)動(dòng)脈血清乳酸水平與采用CT診斷IBD的有效率，結(jié)果顯示動(dòng)脈血清乳酸水平在診斷腸系膜非閉塞性缺血、繼發(fā)性腸系膜缺血、小腸靜脈缺血方面有較高的準(zhǔn)確率。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，IBD的特異性標(biāo)志物也逐漸被發(fā)現(xiàn)，為臨床診斷帶來(lái)了福音。Schellekens等[15]研究發(fā)現(xiàn) SM22 在腸壁平滑肌中高表達(dá)，在大多數(shù)AMI患者中SM22水平在腹痛出現(xiàn)4 h后開(kāi)始升高，24 h后恢復(fù)至平均水平，可作為腸壁缺血損傷的標(biāo)志物輔助臨床快速診斷。Degerli等[16]指出對(duì)于60歲以上無(wú)伴隨疾病的AMI患者，平均血小板體積(MPV)可作為一項(xiàng)靈敏的診斷指標(biāo)；而對(duì)于有伴隨疾病的患者，MPV 高值可視為診斷AMI的可靠指標(biāo)。

2.2 影像學(xué)檢查

X線、B超、CT、血管造影等都可以作為IBD的輔助診斷手段。腹部X線平片無(wú)特異性，主要用來(lái)排除其他腸道疾病。B超可提示病變腸段的大致部位，腸壁水腫增厚，結(jié)構(gòu)層次清晰，對(duì)于診斷腸系膜上動(dòng)脈近端狹窄及阻塞者具有較高的準(zhǔn)確度，可作為早期診斷方法之一。近年來(lái)研究表明，CT血管造影(CTA)用于診斷IBD具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其可以判斷腸系膜動(dòng)脈狹窄程度以及是否閉塞，評(píng)估有無(wú)腸積氣，對(duì)AMI有較高的敏感度和特異度。有研究表明，一部分CMI因延誤診斷會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)锳MI，導(dǎo)致患者病死率升高，而CTA類(lèi)似于D-二聚體，可用于IBD早期診斷的檢查[14]。目前多排螺旋CT(MDCT)已成為診斷IBD的重要檢查方法，可檢測(cè)腸道的擴(kuò)張程度，分析相關(guān)腸段病變的原因，對(duì)判斷臨床結(jié)局有重要的指導(dǎo)意義。2015年美國(guó)胃腸病學(xué)(ACG)指南指出對(duì)于無(wú)法排除AMI的患者，應(yīng)接受MDCT檢查[17]。Somarajan等[18]發(fā)現(xiàn)使用超導(dǎo)量子干涉儀(SQUID)在磁電圖(MENG)中可探測(cè)出腸系膜缺血，對(duì)于CMI患者，MENG可識(shí)別CMI患者腸道慢波節(jié)律失常，且安全有效，特別適用于老年人群，為診斷CMI提供了新的思路。

2.3 腸鏡檢查

對(duì)于疑似IBD患者，臨床上應(yīng)在48 h內(nèi)行電子結(jié)腸鏡檢查，評(píng)估結(jié)腸黏膜的完整性，取病理活組織檢查確定診斷。結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變部位多見(jiàn)于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，其他結(jié)腸部位較少，直腸、回腸罕見(jiàn)。IBD根據(jù)病程可分為3期：急性期(發(fā)病 72 h 內(nèi))、亞急性期(72 h～7 d)和慢性期(2周～3個(gè)月)，各期特點(diǎn)不同，可通過(guò)腸鏡加以鑒別。有薈萃分析顯示，IBD急性期結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為黏膜或黏膜下充血、水腫、糜爛，繼而出現(xiàn)淺潰瘍且表面多覆蓋有污穢灰黃色滲出物，2周后黏膜呈慢性炎性改變，少數(shù)可見(jiàn)狹窄或瘢痕形成，病理活組織檢查可見(jiàn)大量纖維素血栓，巨噬細(xì)胞內(nèi)有含鐵血黃素沉著[1,2,7]。王玉林等[19]回顧性分析了68例老年IC患者，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡診斷可作為臨床上常用的檢測(cè)手段，但由于取材不能深入黏膜下層，IC陽(yáng)性率較低。

2.4 其他

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)放射性核素99Tc和111In標(biāo)記的血小板單克隆抗體注入人體后可顯示出AMI缺血部位。張力測(cè)量法可區(qū)分有典型癥狀與無(wú)癥狀的CMI患者，其通過(guò)攜帶張力感受器的鼻胃管測(cè)定二氧化碳分壓來(lái)判斷組織缺血及缺血程度，具有較高的敏感度(78%)和特異度(92%)[20]。

3 臨床治療

3.1 內(nèi)科綜合治療

Lejay等[21]發(fā)現(xiàn)IBD患者的住院率較高，其中AMI患者占60%～80%，CMI患者占1%～17%， 住院期間AMI患者病死率為39%，CMI患者為2%～38%。對(duì)于老年IBD患者，內(nèi)科治療十分重要，入院后應(yīng)立即禁食，胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，抗生素和血管擴(kuò)張藥聯(lián)用可縮短癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，治療效果較好。史文艷[22]使用前列地爾和罌粟堿治療94例老年IBD患者，結(jié)果顯示采用前列地爾注射液治療老年IBD可以改善血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)糜爛和潰瘍愈合，安全性高，效果較好。覃嶺等[23]對(duì)比分析了單用活血藥與活血藥聯(lián)合介入治療的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組臨床癥狀消失更快，其有效率遠(yuǎn)高于單用活血藥。

3.2 介入治療

近年來(lái)介入治療一直是研究的熱點(diǎn)話題，其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，更容易被人們接受。對(duì)于老年IBD患者，先恢復(fù)血供是治療的關(guān)鍵所在，其可以提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，降低病死率和復(fù)發(fā)率。對(duì)于60歲以上伴有多種慢性疾病的AMI及CMI患者，經(jīng)腸系膜動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架植入術(shù)可作為首選的治療方法，相較于開(kāi)放手術(shù)，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率較低，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[24-25]。龐永平等[26]回顧性分析了48例經(jīng)腸系膜動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架植入術(shù)治療的AMI患者，臨床總治愈率為95.83%，總有效率為100%，1個(gè)月內(nèi)無(wú)病死和復(fù)發(fā)情況。需要引起重視的是，AMI患者術(shù)后可能發(fā)展為CMI，2年內(nèi)容易發(fā)生支架再狹窄，應(yīng)在術(shù)后進(jìn)行監(jiān)控，必要時(shí)再次干預(yù)或進(jìn)行藥物治療。Haben等[27]研究發(fā)現(xiàn)使用裸金屬支架治療CMI安全有效，病死率低，且年齡大于70歲的患者相較于年輕患者，復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)后更好，提示年輕患者CMI的惡性程度更高。

3.3 手術(shù)治療

腹腔鏡手術(shù)因操作精細(xì)準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于臨床。Аlexander等[28]報(bào)道了1例70歲非ST段抬高型心肌梗死患者在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后第3天被診斷為AMI，經(jīng)腸系膜動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架植入術(shù)后第2天仍有持續(xù)腹痛，采用吲哚菁綠(ICG)熒光腹腔鏡治療后腹痛緩解，未發(fā)現(xiàn)腸壁缺血，該患者隨訪4個(gè)月顯示預(yù)后良好，提示血運(yùn)重建術(shù)后行ICG熒光灌注有利于提高治療效果。Ben Abdallah等[29]報(bào)道了1例正中弓狀韌帶(MAL)壓迫腸系膜上動(dòng)脈(SMA)所致的CMI女性患者，采用腹腔鏡經(jīng)后腎入路從MAL釋放受壓的SMA，其治療安全有效，可降低病死率。對(duì)于中重度的腸系膜缺血或懷疑有腸壞死、腹膜炎者，應(yīng)及時(shí)行剖腹手術(shù)切除壞死腸段，如有條件，可行血管重建術(shù)。研究表明逆行開(kāi)腹腸系膜支架植入術(shù)可以減少血管剝離，直接進(jìn)行血管重建，可降低病死率，減少并發(fā)癥[30]。Nuzzo等[31]發(fā)現(xiàn)AMI患者的透壁性腸壞死發(fā)病率較高，需及時(shí)行手術(shù)切除壞死腸段，研究顯示若血清乳酸水平大于2 mmol/L、器官衰竭、CT顯示腸道擴(kuò)張這三者同時(shí)存在時(shí)需立即手術(shù)，可改變患者的臨床結(jié)局。Tallarita等[32]研究發(fā)現(xiàn)伴有合并癥的老年患者采用經(jīng)腸系膜動(dòng)脈血管成形術(shù)和支架植入術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療，5年生存率分別為 44%、69%，因而對(duì)于這類(lèi)人群應(yīng)優(yōu)先考慮開(kāi)放手術(shù)治療。2年內(nèi)患者應(yīng)定期隨訪并進(jìn)行相應(yīng)治療，若再次出現(xiàn)類(lèi)似臨床癥狀或隨訪超聲檢查提示血管狹窄，則需要進(jìn)一步行 CTA 檢查，以了解有無(wú)復(fù)發(fā)。

4 展望

隨著社會(huì)老齡化問(wèn)題日益加劇，老年IBD在臨床上并不少見(jiàn)，目前人們對(duì) IC的研究越來(lái)越多，臨床上結(jié)腸鏡結(jié)合病理活組織檢查可作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，然而小腸部分的病變及特點(diǎn)的研究報(bào)道較少，檢查技術(shù)尚不完善，容易誤診及漏診。中青年IBD患者的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，其惡性程度較老年患者更高，目前在臨床表現(xiàn)、診斷治療及預(yù)防方面的相關(guān)研究仍較少，需進(jìn)一步行多中心前瞻性研究，指導(dǎo)臨床治療及預(yù)防IBD。此外，目前IBD的血清生物學(xué)標(biāo)志物已成為眾多學(xué)者探索的新方向，有望在診斷方面有所突破，但這需要多學(xué)科交叉研究，相互配合，共同攻克這個(gè)難題。