集束化護理干預對住院短期胰島素泵強化治療患者的影響

張福蓮 潘從清 鄧婷婷 穆純 邢秋玲

（天津醫(yī)科大學朱憲彝紀念醫(yī)院 國家衛(wèi)生健康委員會激素和發(fā)育重點實驗室天津市代謝性疾病重點實驗室，天津 300070）

集束化護理理念是將循證文化引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實踐指南[1]。近年來，由于國內外專家的不斷研究與探討，集束化干預迅速廣泛地運用于臨床護理的多個領域，極大地促進了集束化干預在護理實踐中的發(fā)展[2-4]。

近年來糖尿病的發(fā)病例數逐年上升，已成為嚴重威脅人類健康的慢性疾病[5]。胰島素泵可以使糖尿病患者的血糖在短期內達到理想而穩(wěn)定的控制目標[6]。目前臨床胰島素泵應用中，存在諸如植入技術操作欠規(guī)范、管理不規(guī)范、患者相關知識缺乏、注射局部皮膚感染、導管脫落、血糖異常等問題，影響了短期胰島素泵強化治療的效果[7，8]。為解決上述問題筆者應用集束化護理方法，對短期胰島素泵強化治療的患者進行干預，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年5月至2017年1月于天津某三甲?？漆t(yī)院住院并接受胰島素泵治療的2型糖尿病患者80例作為研究對象。納入標準：①根據1999年WHO糖尿病診斷標準診斷為糖尿病的患者；②符合胰島素泵使用指征，經醫(yī)生評估適合使用胰島素泵且實際治療時間≥72 h；③年齡18～70周歲的患者；④意識清楚、能正確應答，無認知和行為障礙，能獨立或通過調查員幫助完成問卷的患者；⑤未參加過其他糖尿病教育項目且自愿參加本研究者。排除標準：①患有各類原發(fā)性精神障礙或有中風史影響語言交流的患者；②已合并嚴重并發(fā)癥的患者如增殖性視網膜病，腎?、羝谝陨匣蛘呒◆? mg/dL，心功能Ⅲ級以上，有腦血管意外后遺癥，糖尿病足1級以上，以及惡性腫瘤；③既往使用過胰島素泵治療的患者；④因其他情況不能配合調查的患者。將患者隨機分配到干預組和對照組，其中對照組39例，干預組41例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，由病區(qū)責任護士完成短期胰島素泵強化治療患者的護理、健康教育工作。具體內容為：患者入院后，醫(yī)生根據患者病情需要，開具胰島素泵治療的醫(yī)囑，由責任護士進行胰島素泵治療相關的健康宣教，胰島素泵植入，每日檢查泵使用情況。

1.2.2 干預組

1.2.2.1 成立胰島素泵集束化護理干預制訂及實施小組 由護士長擔任組長，2名資深護師、1名護理專業(yè)在讀研究生擔任業(yè)務骨干，其中3人接受過循證護理知識及技能培訓。針對住院短期胰島素泵治療患者常存在的胰島素泵植入技術操作、帶泵期間管理、患者相關知識缺乏、帶泵相關的不良事件等問題，查閱相關文獻了解國內外研究現狀，咨詢本專業(yè)專家并結合臨床護理實踐及患者意愿，制訂并實施短期胰島素泵強化治療的集束化護理干預措施，組織小組成員進行集束化護理干預措施培訓，考核佩戴胰島素泵護理操作技術，并進行教育能力培訓及考核。

1.2.2.2 進行詳盡的入院評估 了解可能影響胰島素泵使用的潛在危險因素：采用自行設計的一般情況調查表評估患者目前的一般狀況，了解患者可能存在的影響胰島素泵使用的危險因素，如日常生活活動能力，視力，二便情況等。采用糖尿病自我管理行為量表(Summary of diabetes self-care actives,SDSCA)[9]進行自我管理行為的調查評估。

1.2.2.3 改進胰島素泵相關健康教育 由2名科室專職胰島素泵護士對短期胰島素泵治療患者進行健康教育，內容包括胰島素泵工作原理、患者飲食配合、血糖監(jiān)測、帶泵期間運動管理、低血糖識別及預防、胰島素泵常見報警問題等。按照科室自行設計制作的《安全使用胰島素泵》患者教育手冊進行注意事項講解并將其放置于患者床旁，以便患者及家屬了解掌握，該手冊圖文并茂的介紹了胰島素泵運行原理、患者帶泵期間如何配合、如何避免胰島素泵脫管、低血糖預防及處理、胰島素泵常見報警原因及處理等內容。

1.2.2.4 規(guī)范胰島素泵操作技術 泵植入由專人負責，由2名科室專職胰島素泵護士進行胰島素泵植入操作，并妥善固定。向患者講解避免胰島素泵脫管相關技巧。

1.2.2.5 加強帶泵期間胰島素泵的管理 短期佩戴胰島素泵患者簽署 《胰島素泵治療知情同意書》，床頭懸掛“胰島素泵提示卡”，該提示卡包括帶泵患者教育相關內容，以及帶泵期間監(jiān)測血糖、泵入大劑量胰島素等提示，在護士交接班記錄中對患者帶泵情況、穿刺部位皮膚情況進行交接，每日3次床旁檢查胰島素泵目前運行狀態(tài)、導管打折情況、胰島素泵穿刺部位皮膚情況、目前基礎率、餐前大劑量、胰島素剩余量等情況，發(fā)現問題及時處理。每日由胰島素泵治療護士向主管醫(yī)生上報患者血糖監(jiān)測情況，協助進行基礎率、餐前大劑量等胰島素的輸入。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者停用胰島素泵治療后首次測得的餐后2 h血糖水平、轉日空腹血糖水平，帶泵治療過程中脫管、高/低血糖、泵報警、血糖漏測、胰島素漏注射等不良事件發(fā)生率、平均住院時間及自我管理能力評分情況。

糖尿病自我管理行為量表 (Summary of diabetes self-care actives,SDSCA)由Toobert等修訂，萬巧琴等對其進行翻譯，測得SDSCA總體Cronbach's α為0.62，重測信度為0.83。該量表反映過去7天內的糖尿病自我護理活動，評分內容包括普通飲食、特殊飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、藥物等6項內容其中10個條目為正向題，1個條目為反向題，每個條目按0～7分8級計分，總分0～77分，得分越高，說明自我管理行為越好。

1.4 統計方法 采用SPSS 21.0進行數據處理，計量資料以±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的基線資料性別、年齡、病程、血糖、糖化血紅蛋白等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。

2.2 兩組患者帶泵期間胰島素泵相關不良事件發(fā)生例數比較 兩組患者在胰島素泵使用期間，發(fā)生胰島素泵相關不良事件包括：血糖異常、胰島素泵管路脫出、胰島素泵報警、血糖漏測、胰島素泵（餐前大劑量）漏注射等，對照組共發(fā)生12例（29.27%），干預組發(fā)生6例（15.38%），兩組比較差異無統計學意義（χ2=2.98，P=0.08）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 兩組患者住院天數比較 干預組患者平均住院天數少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（見表3）。

表3 兩組患者平均住院天數比較

2.4 干預前后兩組患者的血糖及自我管理行為的比較干預前，兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖，自我管理行為評分均無統計學差異，具有可比性。干預后，干預組患者空腹血糖水平低于對照組，自我管理行為能力評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3 討論

3.1 集束化護理優(yōu)化了空腹血糖控制水平，縮短了短期胰島素泵治療患者住院時間 本研究中，干預組患者空腹血糖控制水平優(yōu)于對照組。一項評價胰島素泵應用效果的Meta分析[10]顯示，胰島素泵治療能良好的控制2型糖尿病患者的空腹血糖及餐后血糖，同時還可以減少胰島素抵抗，并使患者血糖達標所用的時間相對較少。本研究中通過一系列集束化護理措施，患者對需如何配合胰島素泵治療有了更深層次認識，在飲食、運動等方面都能很好的配合治療，使得空腹血糖水平控制更好。同時，較積極的學習態(tài)度也會促使干預組患者能夠更好的調整自己的飲食、運動，使血糖達標時間及平均住院日縮短。

3.2 集束化護理提高了患者糖尿病自我管理能力 糖尿病是一種慢性疾病，因此患者在疾病管理中扮演著主要角色，患者的健康狀況取決于自己管理疾病的能力。幫助糖尿病患者建立有效的自我管理行為，是當前糖尿病行為干預的最佳模式之一[11]。多項研究發(fā)現，糖尿病患者良好的血糖控制需要患者進行長期自我管理，包括健康飲食、體育活動、自我監(jiān)測血糖、藥物治療、足部護理、吸煙等[12]。本研究中接受胰島素泵治療的2型糖尿病患者在入院時大多血糖控制較差，通過集束化護理措施，胰島素泵護士對患者進行一對一的健康指導，涵蓋了飲食控制、運動鍛煉、血糖監(jiān)測、藥物治療等糖尿病教育的主要內容，使得患者對疾病的認知得到提高，并學習了血糖監(jiān)測、飲食控制的方法和技能，進而影響了患者的自我管理能力。集束化護理措施的實施使得患者在置泵前的心理疑惑并得以解決，使其能以最佳的心態(tài)積極應對治療。 在置泵期間通過積極的護理干預，使患者了解胰島素泵的使用，積極配合治療，這也保證了患者治療的安全有效。

4 小結

集束化護理可以幫助醫(yī)護人員對患者提供全面的、系統的、更加優(yōu)質的護理服務，進而有效改善患者的預后和提高醫(yī)療質量，目前臨床上已證實集束化護理措施的明顯效果，它可以相互促進、聚眾所長，有效地提高護理質量。對短期胰島素泵強化治療患者采用集束化護理干預，可優(yōu)化空腹血糖控制水平，縮短平均住院日，提升患者自我管理能力。但本研究中兩組患者帶泵期間的不良事件發(fā)生例數比較差異無統計學意義，可能與研究開展醫(yī)院是有良好的胰島素泵管理基礎，胰島素泵管理護士是有一定胰島素泵相關知識，技能及教育經驗有關，另外也可能與本研究納入樣本量不足有關，未來的研究中可擴大樣本量，進一步觀察。

表4 干預前后兩組患者的血糖水平及自我管理行為評分的比較（±s）

表4 干預前后兩組患者的血糖水平及自我管理行為評分的比較（±s）

自我管理行為（分）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 3 9 1 0.7 0±3.9 4 8.1 1±1.6 0 1 6.5 9±5.6 3 1 0.7 6±4.2 7 3 7.7 9±3.8 9 3 8.0 3±3.8 4干預組 4 1 1 0.8 1±3.7 2 5.8 8±1.0 2 1 6.8 0±5.4 6 9.1 6±3.8 9 3 7.9 3±4.7 1 5 6.7 7±4.8 4 t 0.1 3 7.4 7 0.1 7 1.7 5 0.1 4 1 9.1 1 P 0.9 0 0.0 1 0.8 7 0.0 8 0.8 9 ＜0.0 1組別 n 空腹血糖（m m o l/L） 餐后2 h血糖（m m o l/L）