高齡經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局分析及護(hù)理對(duì)策探討

趙艷 張研紅 劉鷺燕 盧? 倪勝蓮 王永清

隨著國(guó)家政策的變化，近幾年生育特點(diǎn)呈現(xiàn)出孕產(chǎn)婦高齡化，而高齡孕產(chǎn)婦妊娠期的合并癥、并發(fā)癥較適齡孕產(chǎn)婦明顯增多。研究表明，超過35歲的高齡經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[1]。隨著國(guó)內(nèi)二胎政策的全面放開和助孕技術(shù)的不斷提升，高齡經(jīng)產(chǎn)婦人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，由此而產(chǎn)生的一系列問題已引起社會(huì)各界的廣泛關(guān)注[2]。本研究通過回顧性分析2016年1月—12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院收治的所有經(jīng)產(chǎn)婦的臨床資料，比較不同年齡組間經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠期合并癥及并發(fā)癥、分娩方式及圍產(chǎn)兒狀況的差異，探討相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以加強(qiáng)孕期的教育和指導(dǎo)，旨在為高齡經(jīng)產(chǎn)婦的臨床管理提供重要依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

采用回顧性分析的方法，選取2016年1月—12月在北京大學(xué)第三醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的1 469例經(jīng)產(chǎn)婦為研究對(duì)象，產(chǎn)婦年齡22～54歲，平均年齡(34.3±3.4)歲，平均分娩年齡大于35歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有過28周以上的分娩史；(2)均為單胎。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)初產(chǎn)婦；(2)雙胎及多胎妊娠的產(chǎn)婦；(3)合并嚴(yán)重的內(nèi)外科器質(zhì)性疾病(如心臟病等)的產(chǎn)婦；(4)具有家族遺傳性疾病的產(chǎn)婦。根據(jù)產(chǎn)婦年齡分為三組，分娩時(shí)年齡<35歲為非高齡組，共769例；分娩時(shí)年齡在35≤～<40歲之間的為高齡組，共608例；分娩時(shí)年齡≥40歲為超高齡組，共92例。

二、方法

1.資料采集：由5人組成專職信息采集小組，詳細(xì)收集所有產(chǎn)婦的基本信息、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、分娩方式及圍產(chǎn)兒的基本情況，對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦分組后的年齡、分娩孕周、孕產(chǎn)次、既往剖宮產(chǎn)率、妊娠期的合并癥和并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。

資料收集前對(duì)5名成員統(tǒng)一培訓(xùn)，檢驗(yàn)合格后方可成為信息采集組成員。所有收集的資料統(tǒng)一編號(hào)后錄入電腦，然后進(jìn)行雙人核對(duì)，保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期合并癥和并發(fā)癥、早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息及死胎的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照人民衛(wèi)生出版社的全國(guó)高等醫(yī)學(xué)教材《婦產(chǎn)科學(xué)》(第3版)中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

結(jié) 果

一、三組經(jīng)產(chǎn)婦一般情況比較

三組經(jīng)產(chǎn)婦的年齡、孕次和既往剖宮產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組經(jīng)產(chǎn)婦的孕周和產(chǎn)次之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、三組經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期合并癥、并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)情況

三組經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、瘢痕子宮和本次妊娠剖宮產(chǎn)率比較，隨年齡增加而增長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而三組經(jīng)產(chǎn)婦的瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

三組陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦中有7.7%(53/693)的合并子宮肌瘤；三組經(jīng)產(chǎn)婦無一例妊娠期糖尿病發(fā)生嚴(yán)重的血糖相關(guān)并發(fā)癥，如低血糖昏迷、酮癥酸中毒等；無一例出現(xiàn)可避免的產(chǎn)后大出血及子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

三、三組經(jīng)產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒結(jié)局情況比較

三組新生兒出生體重、圍產(chǎn)兒發(fā)生早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息及死胎比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 三組經(jīng)產(chǎn)婦一般資料比較

Note：Compared among three groups,*P<0.05

表2 三組經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期合并癥和并發(fā)癥及剖宮產(chǎn)的比較[例(%)]

Note：Compared among three groups,*P<0.05

表3 三組圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

討 論

一、妊娠期糖尿病發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而明顯增加

汪雪雁等[4]研究顯示孕婦年齡≥35歲，發(fā)生糖尿病的概率是適齡婦女的5.5倍。Waldenstrdm等[5]調(diào)查顯示，年齡>30歲產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)比年齡<25歲者高3倍，且經(jīng)產(chǎn)婦高于初產(chǎn)婦，妊娠次數(shù)越多，妊娠期糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超高齡組經(jīng)產(chǎn)婦妊娠期糖尿病的發(fā)病率為50.0%，顯著高于高齡組(30.3%)和非高齡組(24.8%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因?yàn)槿焉锲谔谴x變化隨著年齡的增長(zhǎng)，更易出現(xiàn)高血糖和高胰島素血癥，并伴隨胰島素敏感性下降，同時(shí)胰血管發(fā)生硬化導(dǎo)致胰腺缺血[6]。本院產(chǎn)科在以往孕校課程的基礎(chǔ)上增設(shè)了“糖媽一日游”課堂和高齡孕婦課堂，建立糖媽微信群和高齡孕婦群加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)管理和指導(dǎo)；2018年本院產(chǎn)科和信息中心合作建立了數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，開展有針對(duì)性的高齡人群飲食結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)分析指導(dǎo)，線上咨詢與線下指導(dǎo)相結(jié)合的方法指導(dǎo)高齡經(jīng)產(chǎn)婦；同時(shí)對(duì)于患有妊娠期糖尿病的經(jīng)產(chǎn)婦，在產(chǎn)程中加強(qiáng)血糖及產(chǎn)程的管理，避免產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過群體健康教育和個(gè)別指導(dǎo)，本研究中無一例妊娠期糖尿病經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重的血糖相關(guān)并發(fā)癥。

二、產(chǎn)后出血率隨年齡增加也顯著增加

本研究結(jié)果顯示，超高齡組產(chǎn)后出血的發(fā)病率為15.2%，高于高齡組(14.5%)和非高齡組(10.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與張方芳等[7]的研究結(jié)果一致，即高齡產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦、多胎次產(chǎn)婦易出現(xiàn)產(chǎn)后出血。多次妊娠與生產(chǎn)不利于子宮功能恢復(fù)，機(jī)體的子宮收縮功能明顯減弱，易發(fā)生子宮收縮乏力狀況，造成血管閉合效果降低，從而引發(fā)大出血[8]。產(chǎn)婦多次妊娠及分娩和流產(chǎn)增加了子宮內(nèi)膜感染風(fēng)險(xiǎn)，誘導(dǎo)胎盤粘連及胎盤前置、胎盤植入發(fā)生，抑制正常陰道分娩順利實(shí)施，導(dǎo)致產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。尤其是產(chǎn)程中的高齡經(jīng)產(chǎn)婦，心理護(hù)理尤為重要，精神因素也是產(chǎn)后出血的高危因素[10]。本院產(chǎn)科結(jié)合高齡經(jīng)產(chǎn)婦的臨床特征，在產(chǎn)程中，進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展；對(duì)于急產(chǎn)或產(chǎn)程較長(zhǎng)的產(chǎn)婦在產(chǎn)時(shí)做好產(chǎn)后出血的預(yù)警準(zhǔn)備；另一方面，除了產(chǎn)房的第四產(chǎn)程的觀察外，在轉(zhuǎn)入產(chǎn)后病房后對(duì)于高齡經(jīng)產(chǎn)婦增加1 h、2 h的觀察，盡可能第一時(shí)間做好產(chǎn)后出血的觀察和準(zhǔn)備，避免產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中無一例出現(xiàn)嚴(yán)重的可避免的產(chǎn)后大出血。

三、子宮肌瘤的發(fā)生率隨年齡增加顯著增加

子宮肌瘤是婦產(chǎn)科常見的良性腫瘤之一，多發(fā)于30～50歲婦女[11]。本研究顯示，超高齡組子宮肌瘤的發(fā)病率為23.9%，顯著高于高齡組(11.5%)和非高齡組(8.1%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與周桂菊等[2]的研究結(jié)果一致。高齡經(jīng)產(chǎn)婦更易受雌激素影響，增加子宮肌瘤的發(fā)生率，而肌瘤可能壓迫宮腔致使其變性，宮腔壓力增大，易引發(fā)早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良結(jié)局，還會(huì)影響子宮收縮，從而有產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究有7.7%的合并子宮肌瘤的陰道分娩，對(duì)于合并子宮肌瘤的產(chǎn)婦來說，首先產(chǎn)前加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和評(píng)估，選擇合適的分娩方式；對(duì)于陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，若子宮肌瘤直徑大于5 cm或多發(fā)肌瘤的，助產(chǎn)士重點(diǎn)床旁交接班，助產(chǎn)士會(huì)在產(chǎn)時(shí)做好產(chǎn)后出血的預(yù)警準(zhǔn)備，減少產(chǎn)后出血等不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

四、瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率居高不下

2010年，世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)的剖宮產(chǎn)率為46. 2%[12]。很多瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦，當(dāng)面臨再次分娩時(shí)，分娩方式多數(shù)仍選擇剖宮產(chǎn)[13]。魏素梅等[14]研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次分娩時(shí)剖宮產(chǎn)率高達(dá)99.1%。本研究也發(fā)現(xiàn)，超高齡組瘢痕子宮的發(fā)生率為55.4%，剖宮產(chǎn)率63.0%,均高于高齡組和非高齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組瘢痕子宮的剖宮產(chǎn)率均在86.3%以上，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些數(shù)據(jù)表明前次妊娠的分娩方式在很大程度上會(huì)影響再次妊娠時(shí)分娩方式的選擇，瘢痕子宮成為剖宮產(chǎn)指征的重要組成部分，這也是剖宮產(chǎn)率增加的原因之一[14-15]。經(jīng)產(chǎn)婦中高齡孕婦比例較大，其分娩時(shí)間間隔較長(zhǎng)，有的甚至超過十年，圍產(chǎn)期易出現(xiàn)各種妊娠期合并癥及并發(fā)癥，從而增加剖宮產(chǎn)機(jī)率。很多經(jīng)產(chǎn)婦往往因曾有過懷孕經(jīng)驗(yàn)，再次妊娠時(shí)孕期保健意識(shí)較薄弱，不進(jìn)行規(guī)范產(chǎn)檢，增加了孕期管理的難度，尤其是瘢痕子宮的經(jīng)產(chǎn)婦孕期管理。因此，在孕校和產(chǎn)科微信平臺(tái)上增加孕期宣教內(nèi)容，開放微信咨詢平臺(tái)；同時(shí)對(duì)已建立高危妊娠卡的瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦進(jìn)行定期的孕期追蹤管理，經(jīng)過孕期嚴(yán)格的監(jiān)督管理和分娩期的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，本研究中沒有出現(xiàn)子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

五、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤的發(fā)生率

本研究中，三組產(chǎn)婦妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與周桂菊等[2]研究結(jié)果不一致，可能與選擇的樣本量局限在某個(gè)醫(yī)院有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)婦年齡≥40歲與妊娠期高血壓疾病的發(fā)生緊密相關(guān)[16]。而胎膜早破有潛在宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，前置胎盤可導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)出血，增加分娩過程中的風(fēng)險(xiǎn)，都可能增加剖宮產(chǎn)率。

六、圍產(chǎn)兒結(jié)局

Niessen等[17]的研究指出，產(chǎn)婦年齡對(duì)圍產(chǎn)兒結(jié)局是有一定影響的，隨著女性年齡增大，妊娠后早產(chǎn)、死胎等的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，新生兒窒息發(fā)生率也較適齡產(chǎn)婦有所增加。本研究中，超高齡組死胎的發(fā)生率高于其他兩組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；三組經(jīng)產(chǎn)婦的圍產(chǎn)兒發(fā)生早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息情況的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本院是北京大學(xué)附屬三甲醫(yī)院，同時(shí)也是北京市孕產(chǎn)婦的危急重癥轉(zhuǎn)診中心和危害及新生兒搶救指定醫(yī)院，產(chǎn)兒科團(tuán)隊(duì)整體搶救技術(shù)較強(qiáng)。

七、結(jié)語

針對(duì)高齡經(jīng)產(chǎn)婦的特點(diǎn)，在孕期應(yīng)加強(qiáng)有針對(duì)性的指導(dǎo)和管理，提高孕產(chǎn)婦自身的保健意識(shí)。對(duì)高危孕產(chǎn)婦逐步完善全方面的追訪機(jī)制。對(duì)于分娩期的高齡經(jīng)產(chǎn)婦，做好個(gè)體化的分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，經(jīng)過嚴(yán)格的孕期管理及分娩期精心的護(hù)理，高齡經(jīng)產(chǎn)婦是可以避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，從而得到良好的母嬰結(jié)局。