高齡患者股骨粗隆間骨折治療進(jìn)展

白永權(quán)

（河池市宜州區(qū)中醫(yī)院，廣西 河池 546300）

隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，高齡人群數(shù)量越來(lái)越多。股骨粗隆間骨折臨床上多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年人，因我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也隨之升高，由于高齡老人均有不同程度的骨質(zhì)疏松，且絕大多數(shù)伴有慢性疾病，一旦發(fā)生骨折，治療難度高，術(shù)后恢復(fù)慢［1-3］。股骨粗隆間骨折是一種常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，因粗隆部位血運(yùn)豐富，一般在無(wú)絕對(duì)禁忌證時(shí)多建議手術(shù)，且非手術(shù)治療病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床又容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，而且患者對(duì)預(yù)后的較高期望值，故目前多主張行手術(shù)治療［4-6］。雖然手術(shù)治療是主流，但是如今醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，許多保守治療的方案也能夠有效避免長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的并發(fā)癥，使得股骨粗隆間骨折的治療達(dá)到令人滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)本文對(duì)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外高齡股骨粗隆間骨折的治療進(jìn)展綜述如下。

1 病 因

老年人骨質(zhì)疏松癥是常見(jiàn)的疾病之一，尤其是絕經(jīng)之后的女性，由于雌激素的下降，骨量明顯下降，導(dǎo)致骨的脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加［7］。而骨質(zhì)疏松恰恰就是導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的因素之一，多數(shù)患者都有明確的外傷史，往往輕微的外傷就可以導(dǎo)致骨折［8］。股骨粗隆間骨折多為粉碎性，以老年人群的發(fā)病率最高，骨折后會(huì)出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、功能性障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［9］。

2 骨折分型

股骨粗隆間骨折的分型方法很多，臨床常用的有AO分型、Evans分型等，有效的分型能夠有效地指導(dǎo)我們對(duì)治療方案做出合理的選擇。AO分型包括以下內(nèi)容:A1型粗隆間骨折指的是順粗隆間骨折，兩部分骨折，大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)接觸；A2型粗隆間骨折指的是經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個(gè)平面上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好；A3型粗隆間骨折則為逆粗隆間骨折［10］。Evans分型為判斷骨折復(fù)位后穩(wěn)定性及再次移位提供依據(jù)，主要分為兩型，Ⅰ型指的是順粗隆間骨折；Ⅱ型指的是逆粗隆間骨折［11］。

3 治 療

3.1 保守治療 保守治療主要適用于穩(wěn)定型、無(wú)明顯移位的骨折，適用于家庭經(jīng)濟(jì)情況差，兼并高血壓病、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)的高齡患者，而且一些患者也更愿意接受保守治療［12］。用克氏針在股骨髁上穿刺，運(yùn)用克氏針張力弓和托馬氏架讓患肢維持在外展位，在屈髖屈膝位牽引，牽引重量一般為體重的1/7。閉合復(fù)位聯(lián)合中醫(yī)藥方（李氏接骨方，其藥物組成有紅花、乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸、鹿茸、補(bǔ)骨脂等）治療無(wú)移位或穩(wěn)定的股骨頸骨折和粗隆間骨折，同時(shí)合并有較重的內(nèi)臟疾患不適宜手術(shù)的或者骨折嚴(yán)重粉碎、骨質(zhì)疏松不適宜手術(shù)的患者具有較好療效［13］。如果骨折有重疊，且髖內(nèi)翻明顯，在初期1周內(nèi)牽引重量可增加1 kg。也有學(xué)者采用改良的布朗氏架對(duì)合并多種基礎(chǔ)內(nèi)科疾病不適宜手術(shù)的患者進(jìn)行保守治療，也得到較好的臨床效果，且相對(duì)于傳統(tǒng)的托馬斯架更易于護(hù)理［14］。保守治療有其優(yōu)勢(shì):有效避免手術(shù)帶來(lái)的其他并發(fā)癥；保守治療容易被患者接受，不會(huì)影響骨折斷端周?chē)难\(yùn)，利于骨折愈合；易于操作，適用性強(qiáng)。保守治療雖有自己的優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于目前股骨粗隆間骨折的治療，對(duì)于無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的患者，仍主張手術(shù)治療為主，以獲得更好的肢體功能恢復(fù)［15］。但是保守治療對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)和沒(méi)有條件進(jìn)行手術(shù)治療的患者也不失為一種好的選擇。

3.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療可使患者早期下地活動(dòng)，盡早的功能鍛煉有利于術(shù)后的恢復(fù)，手術(shù)治療為目前臨床上治療股骨粗隆間骨折的主要方法。

3.2.1 人工股骨頭置換術(shù) 手術(shù)治療需要結(jié)合患者實(shí)際情況選擇適宜的手術(shù)方式。動(dòng)力性髓內(nèi)釘是近幾年來(lái)應(yīng)用最為廣泛的內(nèi)固定材料，但動(dòng)力性髓內(nèi)釘固定仍然存在引發(fā)多種并發(fā)癥的可能性［16］。所以學(xué)者們開(kāi)始應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)治療粗隆間骨折。人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折能夠獲得良好的療效，可獲得即時(shí)穩(wěn)定性，通過(guò)髓腔容積填充和微內(nèi)鎖效應(yīng)保證假體穩(wěn)固牢靠，使得術(shù)后患者可以早期負(fù)重以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后臥床時(shí)間，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率［17］。同時(shí)，為避免骨水泥的毒性作用，還可以使用生物型柄，生物型柄能夠充分改善患者預(yù)后，術(shù)后下床活動(dòng)早，利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［18］。另外，人工股骨頭置換術(shù)這一術(shù)式可以補(bǔ)救臨床上其他手術(shù)內(nèi)固定失敗，且無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，縮短住院日，可有效地降低臥床并發(fā)癥，加速康復(fù)進(jìn)程，從而提高生活質(zhì)量，減輕家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)［19］。所以這一術(shù)式在臨床上具有推廣價(jià)值。

3.2.2 PFNA（伽瑪型帶鎖髓內(nèi)釘）固定術(shù) PFNA固定術(shù)屬于微創(chuàng)治療粗隆間骨折的手術(shù)方式之一，不會(huì)破壞骨折端血運(yùn)，且屬于髓內(nèi)固定，是中心固定，符合生物負(fù)重力線(xiàn)，同時(shí)能為骨折提供強(qiáng)有力的固定，使得患者可以在術(shù)后早期下地負(fù)重活動(dòng)。另外，PFNA內(nèi)固定臨床療效肯定，能夠縮短患者的手術(shù)時(shí)間，減少出血量［20］。國(guó)外還有學(xué)者對(duì)這一術(shù)式做了改進(jìn)，Kammerlander等［21］做了相關(guān)的研究，比較了單純PFNA固定與利用骨水泥增強(qiáng)PFNA固定兩種術(shù)式，雖然骨水泥強(qiáng)化后的PFNA并沒(méi)有顯著改善患者的行走能力，但在粗隆間骨折的治療中，骨水泥強(qiáng)化PFNA被認(rèn)為是相對(duì)安全的，因?yàn)樗鼪](méi)有導(dǎo)致其他相關(guān)的并發(fā)癥，并且骨水泥強(qiáng)化PFNA有可能通過(guò)增強(qiáng)骨連接結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度來(lái)防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低二次手術(shù)率。PFNA固定術(shù)不失為一種微創(chuàng)且術(shù)后療效肯定的手術(shù)方式，但它也存在不足之處，如對(duì)術(shù)者要求較高，粉碎性骨折采用PFNA可能增加骨塊間隙、延長(zhǎng)愈合時(shí)間等。但總的來(lái)說(shuō)，PFNA固定術(shù)治療粗隆間骨折仍然是較好的選擇。

3.2.3 DHS（動(dòng)力髖螺釘）內(nèi)固定術(shù) DHS屬于髓外固定方式，不但能夠增強(qiáng)轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性，還能有效抵抗股骨運(yùn)動(dòng)時(shí)外展形成的剪切力［22］。DHS有良好的抗彎能力，固定相對(duì)牢靠，但有學(xué)者研究認(rèn)為DHS手術(shù)會(huì)導(dǎo)致股骨頸內(nèi)部丟失一定骨量，且抗旋轉(zhuǎn)性能較弱，若骨折部位出現(xiàn)松動(dòng)再次固定難度增加，同時(shí)DHS手術(shù)沒(méi)有內(nèi)側(cè)有效支撐，對(duì)于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者而言，鋼板會(huì)承受偏大作用力，極有可能引發(fā)鋼板斷裂現(xiàn)象，或者發(fā)生螺釘拔出等情況［23］。所以DHS更多應(yīng)用于較為穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折。

3.2.4 IT（Inter Tan髓內(nèi)釘）固定術(shù) Inter Tan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折具有切口微創(chuàng)、對(duì)軟組織剝離少、血運(yùn)破壞小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上可以減少術(shù)后感染的發(fā)生，髓內(nèi)釘固定后可以為股骨粗隆間骨折愈合提供足夠的穩(wěn)定性［17］。有學(xué)者認(rèn)為［24-25］IT固定術(shù)對(duì)于AO/OTA 31-A2這一分型的粗隆間骨折更有效果，術(shù)后的生物力學(xué)方面具有更強(qiáng)的支撐結(jié)構(gòu)。但是這種固定方式股骨干段臂較短，承重后可能增加應(yīng)力導(dǎo)致股骨干骨折的風(fēng)險(xiǎn)，故選擇這種手術(shù)方式時(shí)還需要謹(jǐn)慎。

3.2.5 股骨近端鎖定板固定術(shù)及解剖板固定術(shù) 股骨近端鎖定板固定術(shù)也是常用的術(shù)式之一，由于其操作簡(jiǎn)單、適于開(kāi)展，曾經(jīng)被廣泛用于臨床。一些學(xué)者采用股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不但臨床效果好，而且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快［26］。股骨近端鎖定板能夠有效地防止股骨頭的下沉，這可能與鎖定鋼板的特殊結(jié)構(gòu)有關(guān)，它可以提供內(nèi)在鎖定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及更大的成角穩(wěn)定性，更能承受旋轉(zhuǎn)及軸向應(yīng)力［27］。解剖型鎖定鋼板特有的鎖定螺釘間相互成角，而且所有鎖定螺釘受力均勻，與鋼板共同形成一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)固定框架，兼有內(nèi)固定支架的作用，具有良好的成角穩(wěn)定性和抗拔出性，釘板成一整體，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折及復(fù)雜性骨折把持力強(qiáng)［28］。雖然股骨近端鎖定板固定術(shù)及解剖板固定術(shù)與PFNA相比，并不如PFNA有優(yōu)勢(shì)，內(nèi)固定鋼板螺釘容易松動(dòng)斷裂，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，但是其操作簡(jiǎn)單，適用性強(qiáng)的特點(diǎn)也是對(duì)基層醫(yī)院有限條件的補(bǔ)充。

4 結(jié) 語(yǔ)

綜上，國(guó)內(nèi)外對(duì)于股骨粗隆間骨折治療最主要的手術(shù)方式是人工股骨頭置換術(shù)和PFNA固定術(shù)兩種，PFNA固定術(shù)國(guó)內(nèi)許多文獻(xiàn)報(bào)道與其他的幾種術(shù)式相比，都有很大的優(yōu)勢(shì)，PFNA固定術(shù)不僅能縮短手術(shù)的時(shí)間，減少?lài)g(shù)期的失血量，降低創(chuàng)傷，保護(hù)周?chē)募∪廛浗M織，而且其主釘為空心以及內(nèi)膨脹擠壓式，能比較容易釘入髓腔及保證旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，而刀片的加壓抗旋性質(zhì)可以加速骨折愈合，遠(yuǎn)端的鎖定螺釘孔設(shè)計(jì)可以避免應(yīng)力集中而減少股骨干遲發(fā)型骨折的可能性［29］，所以PFNA固定術(shù)被人們廣泛接受。人工股骨頭置換術(shù)近年來(lái)也成為了治療粗隆間骨折的主要術(shù)式之一，可以顯著縮短了手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，同時(shí)降低了術(shù)中出血量，有助于患者恢復(fù)下肢功能。而對(duì)于粗隆間骨折尤其高齡的患者，治療上還要避免很多的并發(fā)癥和聯(lián)合治療基礎(chǔ)疾病。中醫(yī)藥、良好的護(hù)理模式以及更多強(qiáng)有力的內(nèi)科藥物的聯(lián)合應(yīng)用更是能有效地加快患者康復(fù)。今后我們?nèi)匀恍枰粩嗯?，不斷探索發(fā)現(xiàn)新的手術(shù)和治療方法，為人們的健康造福。