失眠癥從肝論治研究進(jìn)展

梁 鋼，曾飛劍

（1.容縣中醫(yī)院，廣西 容縣 537500；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

失眠癥是全世界范圍內(nèi)嚴(yán)重困擾人類身心健康的常見慢性疾病，對患者日常生活、工作造成很大影響，隨著社會環(huán)境的變化，失眠癥發(fā)病人數(shù)逐年上升，已嚴(yán)重影響人們的健康及生活質(zhì)量。失眠癥屬于中醫(yī)“不寐”的范疇，本文將從理論、臨床與實(shí)驗(yàn)研究3個方面就失眠癥從肝論治的研究進(jìn)展綜述如下。

1 理論淵源

明確失眠癥從肝論治理論淵源對失眠癥的診斷及治療至關(guān)重要，不僅能有效預(yù)防失眠癥的發(fā)生，還能更好地指導(dǎo)臨床治療。失眠癥從肝論治的理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ご虩嵴摗吩?“肝熱者……手足燥，不得安臥?！迸R床上，很多時間性的失眠癥多見于丑時失眠［1］，丑時是指凌晨1～3點(diǎn)，為肝經(jīng)當(dāng)令之時?！端貑枴の迮K生成》謂:“故人臥，血?dú)w于肝?！薄镀諠?jì)本事方》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若理體也?！表n明向研究發(fā)現(xiàn)失眠多因肝陰不足，或肝郁不疏，暗耗津血，母病及子，導(dǎo)致心神失養(yǎng)、心神不安等，提倡養(yǎng)肝滋陰法治之［2］。趙和平認(rèn)為肝藏魂，主情志，魂不守舍，目不得閉或因情志不暢，影響五臟藏神，陽不交陰而為不寐，提出疏肝、柔肝、平肝、養(yǎng)肝、泄肝等調(diào)肝五法論治失眠［3］。劉國安發(fā)現(xiàn)失眠臨床上以肝氣郁滯證和肝火熾盛證兩種證型多見，失眠病位雖在心，但肝藏血，血舍魂，魂安則寐，故失眠與肝相關(guān)，治宜疏肝理氣、清瀉肝火，兼以補(bǔ)肝陰［4］。陳莉等［5］認(rèn)為失眠的主要病機(jī)為肝腎陰血虧虛、虛風(fēng)內(nèi)動、上擾心神，以肝腎陰血虧虛為本、以滋陰養(yǎng)血為要，虛風(fēng)內(nèi)動、上擾心神為標(biāo)，治療需柔肝息風(fēng)安神，佐以養(yǎng)肝平肝安神和清心安神。彭建中認(rèn)為失眠一癥多責(zé)之于肝，乃肝經(jīng)郁熱，熱擾心神，同時涉及心、脾、腎三臟，治療注重調(diào)暢三焦氣機(jī)，涼血化瘀法貫穿治療始終［6］。

2 臨床研究

失眠癥從肝論治的臨床研究中，主要以調(diào)肝為基本大法，包括疏肝養(yǎng)心法、疏肝健脾法、疏肝和胃法、疏肝溫陽法、滋補(bǔ)肝腎法等，現(xiàn)分述如下。

2.1 疏肝養(yǎng)心法 心主血藏神，肝主疏泄，肝氣條達(dá)則心血運(yùn)行無阻，心神得安，人自安眠；肝氣不舒則血行不暢，心血不能安神，影響睡眠則夜不能寐。朱晶晶等［7］從心肝論治失眠，采用自擬補(bǔ)心逍遙飲（柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、旋覆花、代赭石、淡竹葉、淡豆豉、茯苓、茯神、百合、酸棗仁、合歡皮、炙甘草、麥冬、浮小麥）治以疏肝解郁、寧心安神、清心除煩為法，治療圍絕經(jīng)期失眠療效顯著。喬雪奇等［8］運(yùn)用方氏頭針（穴取伏象頭、伏臟上焦、倒像上部、倒臟上焦、聽覺、思維、記憶、書寫、信號等）為主，配合取神門、內(nèi)關(guān)、太沖等穴治療本病，以奏疏肝寧心之效。吉康生等［9］擬甲乙歸藏湯加減（珍珠母、龍骨、醋柴胡、薄荷、生地黃、白芍、丹參、合歡皮、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、首烏藤、沉香、炙甘草）治療不寐伴焦慮抑郁等情志異常者240例，治愈105例，好轉(zhuǎn)118例，無效17例，總有效率為92.9%。劉靜等［10］以龍膽瀉肝湯加減（龍膽草、梔子、黃芩、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、澤瀉、五味子、牡丹皮、焦三仙、竹茹、柏子仁、枳實(shí)、生甘草）治以疏泄肝火、養(yǎng)心安神為法，治療腦梗死后失眠效果滿意。

2.2 疏肝健脾法 脾主運(yùn)化，飲食水谷入胃，脾的運(yùn)化功能可將其化生為氣血津液，故脾主運(yùn)化功能正常則氣血生成充足，心神得養(yǎng)，人得安臥。然脾的運(yùn)化功能正常與否，取決于肝的疏泄功能。若肝失疏泄，脾失健運(yùn)，則氣機(jī)不順，血不養(yǎng)神，必致失眠。郭龍［11］觀察疏肝健脾解郁湯（生龍骨、生牡蠣、炙甘草、白術(shù)、半夏、柴胡、合歡皮、郁金、竹茹、炒酸棗仁、白芍、黨參、茯苓、薏苡仁）治療抑郁性失眠的臨床療效，按隨機(jī)數(shù)字表法將162例抑郁性失眠患者隨機(jī)分為對照組和觀察者，每組81例，對照組口服西藥鹽酸帕羅西汀片治療，結(jié)果用藥后觀察組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評分及血清P物質(zhì)（SP）水平明顯低于對照組，且5-羥色胺（5-HT）水平及總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陳英群等［12］采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例圍絕經(jīng)期失眠癥患者分為觀察者和對照組各60例，觀察組于治療初期予柴胡加龍骨牡蠣湯加減（柴胡、煅牡蠣、煅龍骨、桂枝、黨參、茯苓、茯神、黃連、當(dāng)歸、桃仁、酸棗仁、葛根、合歡花、蒼術(shù)、甘草），治療后期予歸脾湯加減（黃芪、黨參、茯苓、茯神、柴胡、枳殼、當(dāng)歸、桃仁、遠(yuǎn)志、木香、香附、葛根、合歡花、蒼術(shù)或白術(shù)、甘草）治療，肝氣郁結(jié)嚴(yán)重加香附、郁金，熱象明顯加夏枯草、竹茹、梔子，大便干結(jié)嚴(yán)重加大黃、厚樸，久病入絡(luò)、瘀血甚者加澤蘭、益母草，對照組予艾司唑侖片口服。結(jié)果兩組治療后簡明健康調(diào)查量表（SF-36）中維度個數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與本組治療前比較，2組PSQI總分明顯降低（P＜0.05或P＜0.01）；治療后觀察組PSQI總分明顯低于對照組（P＜0.05）。沈洪采用歸脾湯加減（生黃芪、太子參、茯神、炒白術(shù)、炒當(dāng)歸、酸棗仁、淮山藥、枸杞、陳皮、廣木香、炒白芍、炙遠(yuǎn)志、炒柴胡、郁金、烏藥、合歡花、香附、炒枳殼、炙甘草）治療失眠患者，該方能調(diào)肝健脾安神，收到滿意效果［13］。任潔等［14］運(yùn)用自擬疏肝補(bǔ)脾湯（柴胡、陳皮、青皮、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、川芎、茯苓、炙甘草）治療46例中青年肝郁脾虛證不寐患者，濕重者加法半夏、薏苡仁，痰濁者加瓜蔞、竹茹，熱盛者加黃連、梔子，血虛者加熟地黃、龍眼肉，血瘀者加丹參、桃仁，腎虛者加菟絲子、女貞子，不寐病情較重者加煅龍骨、酸棗仁，并配合艾司唑侖片口服。對照組46例患者予口服艾司唑侖治療。結(jié)果治療組總有效率為78.26%，對照組總有效率為56.52%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。塔光［15］將72例失眠患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組36例給予自擬疏肝理氣、健脾安神方劑（柴胡、郁金、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、炒酸棗仁、夜交藤、茯神、甘草）治療；對照組36例使用安神膠囊（炒酸棗仁、知母、丹參、茯苓、川芎、麥冬、制何首烏、五味子）治療，兩組療程均為8周。結(jié)果治療組臨床治愈率、PSQI積分差異均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。鄭美瓊等［16］采用疏肝健脾法治療抑郁性失眠，治療組53例給予疏肝健脾解郁湯（茯苓、黨參、白芍、竹茹、郁金、半夏、石菖蒲、合歡花、柴胡、生龍骨、生牡蠣、炙甘草）口服，對照組53例予鹽酸帕羅西汀片口服，治療6周后評定療效。結(jié)果治療組PSQI評分、睡眠潛伏期、總睡眠時間、睡眠效率及臨床療效與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），5-HT水平、SP水平與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)該方藥能有效改善抑郁狀態(tài)、提高睡眠質(zhì)量。

2.3 疏肝和胃法 《素問·逆調(diào)論》曰:“胃不和，則臥不安也。”胃以降為順，以通為用。肝主疏泄促進(jìn)胃通降，若肝疏泄失職，則胃失和降，濁氣上逆，上擾心神，則心神逆亂，入睡困難。通過疏肝調(diào)胃法可以暢達(dá)情志，和胃安神。袁月平［17］報(bào)道采用舒肝清胃養(yǎng)陰安神法（黃連、黃芩、當(dāng)歸、柴胡、陳皮、生地黃、山茱萸、荷葉、澤瀉、牡丹皮、白芍、枳殼、酸棗仁、山藥、知母、茯苓、甘草）治療43例圍絕經(jīng)期失眠患者，心胸?zé)峒佣刽⑸徸有?，情緒不佳加夜交藤、郁金，驚恐不安加生牡蠣、生龍骨，潮熱盜汗加浮小麥、白薇，瘀血內(nèi)阻加赤芍、丹參，與使用谷維素聯(lián)合艾司唑侖治療的42例對照組比較，結(jié)果顯示兩組更年期臨床癥狀調(diào)查表（kupperman）評分、PSQI評分均較治療前明顯下降（P＜0.05），但觀察組下降幅度較對照組更明顯（P＜0.05）。張榮芳［18］運(yùn)用疏肝和胃化瘀安神湯（黨參、郁金、白芍、川芎、丹參、夜交藤、合歡皮）治療25例胃病不寐患者，嘈雜泛酸者加烏賊骨、煅瓦楞子，脾胃虛弱者加黃芪，納呆加生麥芽，腹痛者加川楝子、延胡索，大便溏薄者加木香、焦山楂，舌苔黃膩者加蒲公英、白花蛇舌草，同期25例對照組患者采用耳穴敷貼（取耳穴心、神門、皮質(zhì)下、垂前、交感、脾、胃、肝、腎）治療。結(jié)果觀察組總有效率為92.0%，對照組總有效率為64.0%，觀察組患者腹脹、嘈雜泛酸、噯氣、納呆等主要癥狀評分均低于對照組，觀察組PSQI評分改善較對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 疏肝溫陽法 《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》有言:“陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！毕忍旆A賦不足，后天調(diào)護(hù)不當(dāng)，均可導(dǎo)致陽虛而失眠［19］。肝體陰而用陽，肝主疏泄功能正常對于陰陽調(diào)和有重要意義，疏肝溫陽論治失眠收效不乏醫(yī)案報(bào)道。有醫(yī)者［20-21］運(yùn)用溫陽疏肝湯（當(dāng)歸、炒白術(shù)、生白芍、川芎、炙甘草、鉤藤、柴胡、茯苓、生牡蠣、桂枝、夜交藤、柏子仁、夏枯草、法半夏、酸棗仁、生龍骨）從陽虛肝郁角度論治陽虛肝郁證失眠患者，治以疏肝解郁、鎮(zhèn)靜安神為法，不僅改善了患者焦慮抑郁癥狀，還能降低PSQI量表的總評分。

2.5 滋補(bǔ)肝腎法 心屬火，腎屬水。生理狀態(tài)下，心火下濟(jì)腎水，使腎水不寒；腎水上濟(jì)至心火，使心火不亢。若腎陰不足，則心火亢盛，擾亂心神而發(fā)為失眠。肝腎同源，腎陰不足易侵及肝腎，故臨床常可用滋補(bǔ)肝腎法治療失眠。李思聞等［22］善用滋補(bǔ)肝腎、降火安神法，應(yīng)用杞菊地黃湯加減治療不寐，常配伍酸棗仁、夜交藤、合歡皮以養(yǎng)心血、滋腎陰、舒肝郁、安心神。心火亢盛則加交泰丸以增交通心腎之效；痰郁者則加菖蒲、遠(yuǎn)志以解郁化痰、通心開竅。李健等［23］自擬調(diào)肝補(bǔ)腎方（柴胡、川楝子、炒白芍、當(dāng)歸、女貞子、熟地黃、益母草、杜仲、炙甘草）治療圍絕經(jīng)期失眠患者，前2周以調(diào)肝（加香附、枳殼、陳皮）為主，2周～3個月以滋腎陰（加用菟絲子、黃芪、桑椹、枸杞）為主，與常規(guī)西藥舒樂安定口服對照組相比，西藥在短期內(nèi)改善睡眠臨床效果優(yōu)于滋腎調(diào)肝法，但隨著時間延長，滋腎調(diào)肝法對改善睡眠以及生活質(zhì)量更明顯，且不良反應(yīng)更低。陳晨等［24］報(bào)道運(yùn)用滋陰疏肝湯（柴胡、白芍、香附、炙甘草、沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞、川楝子、五味子、酸棗仁、珍珠母）聯(lián)合針刺（主穴:神門、三陰交、內(nèi)關(guān)、百會、四神聰、安眠、申脈、照海，配穴:太溪、太沖、涌泉）治療50例陰虛火旺型失眠臨床療效，與對照組50例應(yīng)用黃連阿膠湯加味（黃連、黃芩、阿膠、白芍、知母、生地黃、夜交藤、炒棗仁、雞子黃）治療的患者比較，治療組在改善睡眠障礙、減少入睡時間和降低PSQI評分方面療效更佳。孫繼華［25］運(yùn)用補(bǔ)血滋腎調(diào)肝法（黃芪、當(dāng)歸、川芎、生地黃、枸杞子、香附、茯苓、龜板、木香、柏子仁、甘草）治療45例老年失眠患者，與45例口服艾司唑侖治療的對照組患者比較，治療組總有效率為77.8%，對照組總有效率為42.2%，治療后治療組PSQI評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明補(bǔ)血滋腎調(diào)肝湯治療老年失眠患者療效顯著，且不良反應(yīng)少，患者耐受性好。

3 實(shí)驗(yàn)研究

近年以肝論治失眠癥的實(shí)驗(yàn)研究，多從觀察5-HT、多巴胺（DA）及白介素炎癥因子入手，發(fā)現(xiàn)針刺或藥物治療可通過阻斷腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的多突觸傳遞，能縮短快波睡眠，促進(jìn)慢波睡眠，延長睡眠時間，取得了一定的研究成果。盧巖等［26］觀察疏肝調(diào)神針法針刺治療對睡眠剝奪大鼠神經(jīng)遞質(zhì)的影響，按隨機(jī)數(shù)字表法將SPF級健康Wistar雄性大鼠32只分為正常組、模型組、針刺組和西藥組，每組8只。針刺組采用針刺百會、神門、太沖等，西藥組予地西泮腹腔注射，正常組、模型組除了不針刺，其他研究操作同樣實(shí)施。結(jié)果與正常組比較，模型組大鼠的皮質(zhì)及丘腦內(nèi)的5-羥基吲哚乙酸（5-HIAA）、5-HT、氨基丁酸（GABA）含量降低顯著，DA、去甲腎上腺素（NE）含量上升，與正常組相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與模型組比較，針刺組和西藥組大鼠的腦組織5-HIAA、5-HT及GABA含量上升，NE含量降低，與模型組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究發(fā)現(xiàn)疏肝調(diào)神針法針刺可能是通過增高了腦內(nèi)的5-HT合成及代謝水平，增高GABA含量，并降低NE含量，從而達(dá)到改善睡眠剝奪大鼠失眠癥狀的目的。潘曉蓉等［27］觀察健腦安神膠囊（桑椹、制首烏、酸棗仁、川芎、五味子、龍眼肉、合歡花、白茅根、甘草）對失眠大鼠的覺醒期（Waking）、慢波睡眠期（SWS）、快動眼睡眠（REMS）、總睡眠期（TST）的影響，隨機(jī)將80只Wistar大鼠分為假手術(shù)組、模型組、中藥模型治療組、西藥模型治療組各20只。中藥模型治療組予健腦安神膠囊灌胃，西藥模型治療組使用艾司唑侖片灌胃。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥模型治療組能明顯縮短大鼠Waking，延長SWS、REMS、TST，與模型組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），并且健腦安神膠囊安全性好，對大鼠肝腎功能影響小。劉倩等［28］研究調(diào)和肝脾方棗仁安神顆粒（柴胡、黃芩、干姜、合歡皮）治療失眠的療效，通過記錄小鼠睡眠時間及入睡率等來觀察調(diào)和肝脾方對戊巴比妥鈉閾劑量及閾下劑量作用下小鼠睡眠的影響，通過觀察注射氯苯丙氨酸（PCPA）誘導(dǎo)失眠模型大鼠給藥后對5-HT含量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)調(diào)和肝脾方可顯著延長閾劑量小鼠的睡眠時間、睡眠持續(xù)時間（P＜0.01），增加閾下劑量小鼠的入睡率（P＜0.01），可顯著升高失眠大鼠腦內(nèi)5-HT含量（P＜0.05）。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，中醫(yī)藥治療失眠癥有著獨(dú)特的優(yōu)勢，其副作用較小，改善癥狀效果顯著，越來越受到眾多患者的青睞。從肝論治失眠癥既有中醫(yī)傳統(tǒng)理論支撐，又不乏現(xiàn)代科學(xué)實(shí)驗(yàn)論證，今后臨床研究應(yīng)以隨機(jī)對照試驗(yàn)原則為方法，從神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)控遞質(zhì)入手，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢結(jié)合起來，推動中醫(yī)藥治療失眠癥標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的進(jìn)程，更好服務(wù)于失眠癥的治療，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程。