中晚期胰腺癌的中醫(yī)臨床治療進(jìn)展

陸運(yùn)鑫，盧旭全，莫苑君，譚智威，梁 平，吳發(fā)勝，侯恩存

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

胰腺癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，胰腺癌在我國(guó)男性惡性腫瘤中，發(fā)病率列第8位，死亡率列第7位，且在全球范圍呈快速上升趨勢(shì)［1］。對(duì)胰腺癌治療，目前首選方法仍是手術(shù)治療，切除后再輔以化療和/或放療，以及其他治療。但是胰腺癌惡性程度高，癥狀無(wú)特異性，無(wú)有效的早期診斷辦法，較易發(fā)生轉(zhuǎn)移，在確診時(shí)大部分患者已為中晚期，無(wú)法行手術(shù)治療，預(yù)后很差，自然生存期短［2］，對(duì)于此類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，治療的方式主要是化療，但由于存在原發(fā)及獲得性耐藥，只有很少部分患者對(duì)化療敏感，因此總體上，胰腺癌的化療效果欠佳［3］。而傳統(tǒng)放療用于胰腺癌一直飽受熱議，多個(gè)臨床試驗(yàn)的結(jié)論不盡一致，即使進(jìn)行同步放化療，但由于受胰腺所在的位置、運(yùn)動(dòng)模式、周邊正常組織等因素影響，所給劑量也達(dá)不到腫瘤的根治劑量，因此，胰腺癌應(yīng)用傳統(tǒng)放療腫瘤局控率低，易復(fù)發(fā)［4］。近年來(lái)，中醫(yī)臨床治療胰腺癌取得了可喜的成效，相關(guān)的研究結(jié)果表明中醫(yī)藥毒副作用小、療效確切。本文就中晚期胰腺癌的中醫(yī)臨床治療進(jìn)展綜述如下。

1 辨證分型治療

陸菊星等［5］依據(jù)楊炳奎教授的治療經(jīng)驗(yàn)，按氣滯血瘀型、邪毒內(nèi)攻型、陰虛內(nèi)熱型、脾虛濕阻型4型進(jìn)行辨證分型論治中晚期胰腺癌30例，其1年、3年、5年以上生存率分別為86.7%、23.3%、3.3%。認(rèn)為辨證分型治療中晚期胰腺癌，能減輕癥狀，延長(zhǎng)生存期；且提出在治療中須抓住正虛與血瘀之病機(jī)，在辨證施治的基礎(chǔ)上，加入活血化瘀及顧護(hù)正氣之品，才能取得良好的療效。楊炳奎等［6］根據(jù)68例中晚期胰腺癌的主要臨床表現(xiàn)，分瘀積氣滯型、濕熱毒邪型、正虛邪實(shí)型、脾虛濕熱型4型進(jìn)行辨證治療，也取得了不錯(cuò)的療效，其1年、3年、5年以上的生存率分別為73.53%、19.12%、4.41%。也指出辨證的關(guān)鍵須抓住正虛與邪實(shí)的關(guān)系，在辨證施治中，對(duì)突出的癥狀應(yīng)加以兼顧，才能取效。梁芳等［7］用回顧性方法，對(duì)47例晚期胰腺癌患者進(jìn)行歸納、統(tǒng)計(jì)、分析，發(fā)現(xiàn)其主要證候類(lèi)型為氣滯證、瘀血證、濕阻證、氣（陽(yáng)）虛證，其中主要病理產(chǎn)物為痰濕、瘀血；以實(shí)證居多，但不能忽視“本虛”；屬標(biāo)實(shí)本虛之證，少見(jiàn)單一證候，在治療時(shí)應(yīng)注意病程發(fā)展動(dòng)態(tài)辨證，顧護(hù)正氣，方能收效。唐蕾等［8］總結(jié)周維順辨治胰腺癌的經(jīng)驗(yàn)，共分為早、中、晚三期治療，治法為:早期予手術(shù)+化療+中醫(yī)藥治療，此期中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀型，可施予理氣活血法；中期予化療+手術(shù)+放療/化療+中醫(yī)藥/免疫治療，此期中醫(yī)辨證屬肝郁蘊(yùn)熱型，可施予疏肝清熱法；晚期予中醫(yī)藥+免疫治療/對(duì)癥處理，此期中醫(yī)辨證屬氣血兩虛型，可施予補(bǔ)益氣血法。周老還指出，胰腺癌發(fā)展至中晚期，此時(shí)病機(jī)復(fù)雜，易發(fā)生變證；治療時(shí)需注意邪之輕重，用藥的輕重主次；攻邪時(shí)要顧護(hù)胃氣，可加健脾開(kāi)胃之品，如炙雞內(nèi)金、炒谷麥芽等；晚期大多正虛多于邪實(shí)，當(dāng)以補(bǔ)虛扶正為首要，驅(qū)邪為次。另外，胰腺癌放、化療后的中醫(yī)治則是:放療后以解毒、潤(rùn)燥、清補(bǔ)為主，兼以健脾、補(bǔ)益肝腎；化療后以健脾、溫補(bǔ)、益肝腎為主，如有發(fā)熱酌加清熱解毒藥。

2 經(jīng)驗(yàn)方治療

尤建良等［9］認(rèn)為胰腺癌歸屬中醫(yī)“伏梁”的范疇，與后天的因素影響有關(guān)，其機(jī)理可能與基因突變、免疫功能失調(diào)密切相關(guān)。患者患癌后易氣虛而郁，從而影響膽汁排泄，出現(xiàn)陰陽(yáng)及氣血逆亂的現(xiàn)象，其關(guān)鍵是中焦的脾胃功能失調(diào)所致。脾虛木郁，土虛生濕，濕與氣滯、血瘀相結(jié)成癥積致膽道阻滯，則膽汁外溢成黃疸；浸淫日久，則耗氣傷正，更損脾胃；所以應(yīng)在調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)上輔以化濕、理氣、消積之法，方能藥中肯綮。并據(jù)此組成調(diào)脾抑胰方，主要針對(duì)晚期胰腺癌的治療，結(jié)果42例患者中，17例生存近1年，20例生存2年，5例生存超過(guò)2年，最長(zhǎng)生存了5.5年，平均16個(gè)月。王彬彬等［10］總結(jié)吳良村治療胰腺癌的經(jīng)驗(yàn)，吳師認(rèn)為胰腺為奇恒之腑，應(yīng)以通為用；位屬中焦，其主要受肝膽的疏泄、脾胃的升降影響，應(yīng)以和法治之；在臨證時(shí)應(yīng)以八綱辨證作為指導(dǎo)，把握好病機(jī)的核心。同時(shí)提出胰腺癌表現(xiàn)的腹痛與中醫(yī)的結(jié)胸證相似，可效仿結(jié)胸證論治，并應(yīng)用小陷胸湯治療胰腺癌所致的腹痛，確有效果，且指出臨床使用時(shí)要注意靈活配伍，守古而不泥古。胡淑全［11］認(rèn)為胰腺癌屬邪伏胰腺的內(nèi)外分泌之間（表里）的病證，其發(fā)病機(jī)制正好與小柴胡湯的和解少陽(yáng)（和解表里）轉(zhuǎn)樞機(jī)類(lèi)似，指出胰腺癌病證可采用小柴胡湯治療，配以通胰利膽止痛藥以治標(biāo)、清胰和肝抗癌藥以治本，固本消積防癌藥以善后作為治療大法；結(jié)果在改善癥狀及延長(zhǎng)生存期方面療效肯定。黃金昶等［12］根據(jù)胰腺癌的臨床癥狀，分析其主要癥狀與厥陰病的癥狀相似，并結(jié)合胰腺癌容易轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，認(rèn)為胰腺癌一病可以依照厥陰病來(lái)論治。治療胰腺癌時(shí)可以烏梅丸辨證加減，再配合溫陽(yáng)化痰及軟堅(jiān)散結(jié)類(lèi)中藥外敷，結(jié)果治療后疼痛總緩解率、食欲改善率及治療后卡氏評(píng)分都有顯著提高；且有71.43%的臨床受益率和7.0個(gè)月的中位生存時(shí)間。劉魯明［13］對(duì)17年的胰腺癌研究歷程進(jìn)行了回顧和探討，發(fā)現(xiàn)以中藥清胰化積方為主的中西醫(yī)結(jié)合方法治療胰腺癌的臨床療效顯著，近期療效如改善患者生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期療效如長(zhǎng)期帶瘤生存，均優(yōu)于國(guó)內(nèi)外同類(lèi)報(bào)道；其中晚期胰腺癌3年生存率達(dá)14.5%，而化療組罕見(jiàn)有3年生存率。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

3.1 中醫(yī)藥配合化療 何仁強(qiáng)等［14］用中藥艾迪注射液聯(lián)合多西紫杉醇治療觀察組80例中晚期胰腺癌，以多西紫杉醇治療為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在近期有效率、卡氏評(píng)分方面，觀察組療效較好，與對(duì)照組比較有明顯差異（P＜0.05）；特別在減輕化療藥物引起的骨髓抑制方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。沈明［15］用吉西他濱加自擬存正湯作為聯(lián)合組治療方法，以吉西他濱治療為對(duì)照，共治療中晚期胰腺癌72例，結(jié)果聯(lián)合組臨床受益率為77.78%，近期有效率達(dá)47.22%，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；且在生活質(zhì)量改善率方面聯(lián)合組也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。李海濤等［16］將康萊特注射液聯(lián)合替吉奧治療患者作為治療組，以單藥替吉奧治療為對(duì)照，各治療晚期胰腺癌40例，結(jié)果聯(lián)合中藥的治療組臨床受益率和總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療組骨髓抑制、神經(jīng)毒性及腎毒性等發(fā)生率也低于對(duì)照組（P＜0.05），治療后治療組1個(gè)總體生活質(zhì)量領(lǐng)域（QL）、軀體功能（PF）、社會(huì)功能（SF）評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。張瑩等［17］隨機(jī)把中晚期胰腺癌分為單藥吉西他濱治療組（A組）與中藥西黃丸+吉西他濱治療組（B組）進(jìn)行治療，結(jié)果B組臨床受益率優(yōu)于A組（P＜0.05），在降低腫瘤標(biāo)志物 CA19-9、改善臨床癥狀及體力狀況、骨髓抑制方面，B組也優(yōu)于A組（P＜0.05）。

3.2 中醫(yī)藥配合放療 傅敏等［18］對(duì)60例伽瑪?shù)吨委煹囊认侔┻M(jìn)行回顧性分析，設(shè)健脾和胃合劑聯(lián)合胃復(fù)安治療患者為實(shí)驗(yàn)組，單用胃復(fù)安治療患者為對(duì)照組，觀察2組在治療中和結(jié)束后的胃腸道反應(yīng)情況，分析結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。陸運(yùn)鑫等［19］采用中藥益氣健脾化瘀方聯(lián)合射波刀治療胰腺癌，與單純射波刀治療作對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后中藥聯(lián)合組近期有效率、Karnofsky評(píng)分升高，而穩(wěn)定率、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率和不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯下降，與對(duì)照組比較均有顯著性差異（均P＜0.05）。研究顯示采用中藥聯(lián)合射波刀治療能明顯改善患者臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，不良反應(yīng)較少且可控，同時(shí)有較低的腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。

3.3 中醫(yī)藥配合放化療 索勝梅等［20］隨機(jī)將中晚期胰腺癌39例分成A組（放化療+介入治療）與B組（放療+介入化療+中藥），觀察中藥在治療中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在近期有效率方面，B組（68.2%）優(yōu)于A組（52.3%），差異有顯著性意義（P＜0.05）；且在緩解腹痛、黃疸等癥狀方面，B組也明顯優(yōu)于A組（P＜0.05）；消化道等不良反應(yīng)B組少且輕于A組（P＜0.05）；B組1年生存率為82.3%，A組為50.1%；B組2年生存率為48.7%，A組為20.6%，兩組有顯著性差異（P＜0.05）。陳暑波等［21］將48例局部晚期胰腺癌平均分為對(duì)照組和研究組，兩組患者均進(jìn)行同步放化療，研究組加用中藥康萊特注射液治療，結(jié)果研究組比對(duì)照組有更長(zhǎng)的PFS（無(wú)進(jìn)展生存期）和OS（總生存期）（P＜0.05），研究組的治療總有效率及生存質(zhì)量的改善程度也比對(duì)照組高（P＜0.05）。沈曄華等［22］將接受TAC化療及局部胰腺腫瘤放療的胰腺癌患者，隨機(jī)分為加用清胰化積中藥治療的研究組和上述單純的放化療對(duì)照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1年生存率及中位生存期，研究組為9.8%、5.1個(gè)月，對(duì)照組為5.1%、4.2個(gè)月，研究組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.4 中醫(yī)藥配合微創(chuàng)治療 許恩宏等［23］采用動(dòng)脈灌注化療/栓塞+清熱化積中藥治療胰腺癌患者45例，并設(shè)單純動(dòng)脈灌注化療/栓塞治療胰腺癌患者45例為對(duì)照組，結(jié)果治療組完全緩解25例，部分緩解10例，總有效率達(dá)77.76%；對(duì)照組完全緩解18例，部分緩解9例，總有效率為60%；提示采取微創(chuàng)+中藥治療胰腺癌效果明顯，有利于患者的康復(fù)與生存。牛會(huì)等［24］根據(jù)胰腺癌以脾虛論治的觀點(diǎn)，應(yīng)用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合中藥健脾解毒方治療中晚期胰腺癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在疼痛、睡眠、黃疸等臨床癥狀方面均有較好的效果，能有效提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。說(shuō)明中藥既能扶正，又能抗癌，有治病求本的作用。王琨等［25］分析文獻(xiàn)認(rèn)為胰腺癌主要的病因病機(jī)是濕熱和瘀積，臨床治療上可施予清熱化濕解毒法，其采用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合清熱化濕中藥治療晚期胰腺癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后70.9%的患者能有效緩解疼痛，半年的生存率為52.0%，1年的生存率為11.4%，中位生存6個(gè)月。徐紅等［26］用高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合鴉膽子乳劑治療晚期胰腺癌，取得高達(dá)55%的臨床有效率，且能明顯減輕患者的疼痛，改善生存質(zhì)量，無(wú)明顯毒性，經(jīng)隨訪，平均生存期達(dá)到8.2個(gè)月。

4 小 結(jié)

綜觀近年來(lái)的文獻(xiàn)，中醫(yī)藥對(duì)中晚期胰腺癌的臨床治療多體現(xiàn)在辨證分型論治、經(jīng)驗(yàn)方治療、中西醫(yī)結(jié)治療研究方面，各醫(yī)家根據(jù)胰腺癌的臨床表現(xiàn)和對(duì)該病的病機(jī)認(rèn)識(shí)，在治療上進(jìn)行了許多有益的嘗試，取得了一定的成果，表明中醫(yī)藥在抑制胰腺癌生長(zhǎng)、增強(qiáng)放化療療效、減輕放化療毒副反應(yīng)、改善患者癥狀、延長(zhǎng)生存期等方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。但胰腺癌的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，單按現(xiàn)有的分型論治方法和經(jīng)驗(yàn)不能全面反映胰腺癌的整個(gè)疾病變化過(guò)程，而且對(duì)胰腺癌的證型尚缺乏系統(tǒng)的研究，仍無(wú)統(tǒng)一的辨證方案，迄今仍未建立統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)家報(bào)道的療效缺乏可比性。從目前胰腺癌的治療研究現(xiàn)狀來(lái)看，中西醫(yī)結(jié)合在胰腺癌的臨床治療中占有重要的地位，中醫(yī)藥已不再是單純起減毒增效、改善臨床癥狀、輔助西醫(yī)治療的作用，而是已成為臨床治療的主要手段，使得中西醫(yī)結(jié)合治療有了新的深度，將會(huì)成為今后臨床治療研究的熱點(diǎn)。但尚有一些問(wèn)題需要解決:①胰腺癌的病因病機(jī)和中醫(yī)辨證分型論治的研究應(yīng)進(jìn)一步梳理和探討，以制定出統(tǒng)一的客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)不同證型的治法、組方用藥及其治療結(jié)果，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)作系統(tǒng)研究，從而提高臨床的診療水平；③中西醫(yī)應(yīng)有機(jī)結(jié)合，尋求更合理的方案，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，提高胰腺癌綜合治療水平?？傊S著研究的規(guī)范和深入，中醫(yī)臨床治療胰腺癌應(yīng)有較好的前景。