黃學(xué)陽(yáng)在甲狀腺圍手術(shù)期運(yùn)用中藥沐足療法經(jīng)驗(yàn)

肖志勛， 林鴻國(guó)， 周榆騰（指導(dǎo)：黃學(xué)陽(yáng)）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405；2.廣東省中醫(yī)院血管甲狀腺外科，廣東廣州510120）

甲狀腺疾病的手術(shù)治療（甲狀腺切除術(shù)）是一種常見(jiàn)的治療方式，甲狀腺手術(shù)患者在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理及生理問(wèn)題。因此，甲狀腺疾病圍手術(shù)期的處理影響著患者的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)完成的質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及甲狀腺術(shù)后遠(yuǎn)期的治療。嶺南瘍科流派認(rèn)為[1]，從中醫(yī)整體觀出發(fā)，重視圍手術(shù)期的處理是中醫(yī)外科治療的根本要義，也是傳統(tǒng)中醫(yī)外科與現(xiàn)代外科結(jié)合的最佳平臺(tái)。中藥沐足療法作為一種療效確切、操作性強(qiáng)、安全性高的中醫(yī)特色療法，被廣泛應(yīng)用于外科圍手術(shù)期的治療。嶺南瘍科流派學(xué)術(shù)傳承人、全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人黃學(xué)陽(yáng)教授在近30年的臨床工作中總結(jié)了中藥沐足療法在甲狀腺圍手術(shù)期的使用經(jīng)驗(yàn)，取得顯著療效?，F(xiàn)將黃學(xué)陽(yáng)教授在甲狀腺圍手術(shù)期運(yùn)用中藥沐足療法的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中藥沐足取效的中西醫(yī)理論基礎(chǔ)

中藥沐足是中醫(yī)特色外治療法，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)、藏象學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，遵循辨證論治的基本原則，通過(guò)選用一種或多種中草藥進(jìn)行辨證配伍組方，煎取藥液用以浸泡雙足，從而達(dá)到強(qiáng)身健體、防病治病的目的?！独礤壩摹吩唬骸巴庵沃砑磧?nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。因此，黃學(xué)陽(yáng)教授認(rèn)為，中藥沐足與中藥內(nèi)治具有同樣的理論依據(jù)，而且符合中醫(yī)“內(nèi)病外治，上病下治”之理。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)有機(jī)的整體，五臟六腑、表里內(nèi)外均存在密切聯(lián)系。足部具有眾多腧穴，同時(shí)又是十二正經(jīng)及奇經(jīng)八脈中足三陰經(jīng)、陰維脈、陽(yáng)維脈、陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈的起點(diǎn)和三陽(yáng)經(jīng)的終點(diǎn)，是陰陽(yáng)的交會(huì)點(diǎn)，存在著與人體各臟腑器官相對(duì)應(yīng)的反射區(qū)。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“陰脈集于足下，而聚于足心。所謂經(jīng)脈之行，三經(jīng)皆起于足”。因此，中藥沐足能通過(guò)刺激人體足部腧穴，進(jìn)而通過(guò)足部吸收藥物有效成分，并通過(guò)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行至全身，從而起到促進(jìn)氣血運(yùn)行和溫煦臟腑的作用。

現(xiàn)代中藥藥理研究表明，許多辛香走竄的中藥能“開(kāi)腠理”，具有顯著的透皮促滲透作用[2]。浸泡皮膚時(shí)，借助于溫?zé)嶙饔谩⑽锢泶碳?、黏膜吸收、?jīng)絡(luò)傳導(dǎo)等途徑，藥液中藥物分子可以經(jīng)皮膚表面結(jié)構(gòu)如角質(zhì)層進(jìn)入組織外間質(zhì)，也可以透過(guò)皮膚微循環(huán)從細(xì)胞外液迅速?gòu)浬⑦M(jìn)入血液循環(huán)，使有效成分直達(dá)病所，發(fā)揮療效[3]。因此，中藥沐足可使藥物經(jīng)足部透皮吸收后雙向調(diào)節(jié)血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)，改善血液循環(huán)，既可以行氣活血，又能通過(guò)刺激穴位、活絡(luò)通經(jīng)，滋養(yǎng)軀體及大腦，從而促進(jìn)全身神經(jīng)的協(xié)同運(yùn)行，達(dá)到預(yù)防和治療疾病的作用?，F(xiàn)代神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)、現(xiàn)代胚胎學(xué)全息理論、氣血循環(huán)理論、筋膜學(xué)說(shuō)理論等亦均認(rèn)為刺激足部可以調(diào)節(jié)和改善機(jī)體功能[4-5]。

2 黃學(xué)陽(yáng)應(yīng)用中藥沐足療法的遣方用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 甲狀腺圍手術(shù)期中藥沐足療法的基礎(chǔ)方 黃學(xué)陽(yáng)教授在甲狀腺圍手術(shù)期應(yīng)用中藥沐足療法的基礎(chǔ)方為：桂枝30 g，干姜30 g，虎杖30 g，酒大黃30 g。運(yùn)用方法如下：將以上藥物以水煎取藥液約3 000mL，放置于浴足盆內(nèi)，待藥液放置至適宜溫度（建議夏季38℃～41℃，冬季41℃～43℃）后用以沐浴雙足，浸泡深度以沒(méi)過(guò)足踝為宜，30 min/次，每日1次，晚上10:00～11:00進(jìn)行。

人體經(jīng)過(guò)一天的日?；顒?dòng)，入夜后常處于輕度的陰陽(yáng)失衡狀態(tài)?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，人體的激素代謝、神經(jīng)傳導(dǎo)、能量變化等具有日節(jié)律特征，人體陽(yáng)氣的變化與接受的陽(yáng)光照射度有關(guān)，這與人體一日的陰陽(yáng)變化是一致的[6]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述：故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門(mén)乃閉。對(duì)應(yīng)于人體陽(yáng)氣的日節(jié)律特征，疾病的發(fā)生發(fā)展亦存在規(guī)律性，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述：“夫百病者，多以旦慧，晝安，夕加，夜甚”。因此，增強(qiáng)人體正氣，調(diào)整陰陽(yáng)平衡，是防病治病的關(guān)鍵。本方寒熱并用，方中桂枝、干姜性味辛熱，兩藥合用，可助陽(yáng)發(fā)汗，溫中散寒，溫通經(jīng)脈；虎杖、大黃味苦性寒，兩藥合用，可清熱解毒，散瘀通經(jīng)止痛。全方煎取藥液浸泡雙足，可致患者微微汗出。其效應(yīng)一方面可溫煦臟腑以增強(qiáng)人體正氣，另一方面可促進(jìn)血液循環(huán)以加強(qiáng)機(jī)體代謝，祛邪外出，具有調(diào)和陰陽(yáng)，扶正祛邪的功效。當(dāng)然，臨床用藥不應(yīng)拘于一方悉用，當(dāng)隨證加減。

2.2 甲狀腺圍手術(shù)期中藥沐足療法的具體分期應(yīng)用

2.2.1 甲狀腺術(shù)前 導(dǎo)致甲狀腺疾病發(fā)生和發(fā)展的原因是多方面的。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志因素是癭病的重要病因，正如《諸病源候論·癭候》所論：“癭者由憂恚氣結(jié)所生”?，F(xiàn)代人由于生活、工作及學(xué)習(xí)等壓力，經(jīng)常熬夜，生物鐘易被打亂，進(jìn)而會(huì)引起人體內(nèi)分泌失調(diào)，導(dǎo)致甲狀腺激素的合成與分泌異常，激素水平紊亂。相關(guān)研究表明[7]，雌激素可以通過(guò)與相關(guān)受體結(jié)合，參與并影響甲狀腺癌的發(fā)生和發(fā)展。另外，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率在從事腦力勞動(dòng)者、自我感覺(jué)精神壓力大以及缺乏體育運(yùn)動(dòng)的人群中明顯增高[8]。因此，患者的精神心理因素是甲狀腺疾病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要原因。

黃學(xué)陽(yáng)教授根據(jù)多年臨床觀察，認(rèn)為現(xiàn)代人生活、工作及學(xué)習(xí)等壓力過(guò)大，故羅患甲狀腺疾病的患者多具有不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。對(duì)于即將行甲狀腺手術(shù)的患者來(lái)說(shuō)，甲狀腺手術(shù)治療作為一種負(fù)性事件，不少患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)前恐懼、焦慮、憂郁等負(fù)性情緒。在這種精神緊張的焦慮狀態(tài)下，不少患者術(shù)前會(huì)出現(xiàn)心慌心悸、頭暈、失眠等不適，從而影響術(shù)前準(zhǔn)備。同時(shí)，焦慮抑郁等負(fù)性情緒與疼痛具有同樣的神經(jīng)及生物學(xué)通路，均可通過(guò)分泌神經(jīng)遞質(zhì)，刺激大腦，進(jìn)而加重疼痛癥狀[9]。因此，負(fù)性情緒可增加患者術(shù)后疼痛及其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的手術(shù)效果。

甲狀腺術(shù)前應(yīng)用中藥沐足療法時(shí)，黃學(xué)陽(yáng)教授常采用基礎(chǔ)方加夜交藤30 g煎取藥液沐足。夜交藤味甘能補(bǔ)，入心、肝經(jīng)，取其補(bǔ)養(yǎng)安神之效。甲狀腺術(shù)前應(yīng)用此法，一方面可緩解患者緊張情緒以寧心安神助眠。正如西方醫(yī)生特魯多的銘言：“有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”。因此，調(diào)整好患者的精神狀態(tài)對(duì)于治療疾病是非常重要的。另一方面，基礎(chǔ)方加夜交藤沐足可增強(qiáng)患者人體正氣以備手術(shù)。手術(shù)作為祛邪外出的一種治療手段，甲狀腺手術(shù)的每個(gè)操作步驟如切開(kāi)皮膚后手術(shù)切口長(zhǎng)時(shí)間暴露，手術(shù)過(guò)程中皮下組織的牽扯與分離，血管與淋巴管的電凝或結(jié)扎等，都會(huì)導(dǎo)致氣血的耗傷，因此，切除甲狀腺腫物的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體正氣的虛損。術(shù)前應(yīng)用此方沐足，防治結(jié)合，可取得更好的手術(shù)療效。

2.2.2 甲狀腺術(shù)后近期 甲狀腺術(shù)后1～5 d，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的手術(shù)切口疼痛、咳嗽咯痰、咽喉及肩頸部疼痛、頭暈頭痛、失眠等不適。由于甲狀腺特殊的解剖位置以及甲狀腺手術(shù)目前多采用氣管插管全麻的麻醉方式，患者術(shù)后常出現(xiàn)咽喉疼痛，加之手術(shù)室空調(diào)的使用及手術(shù)切口長(zhǎng)時(shí)間暴露，患者容易感受風(fēng)寒邪氣，術(shù)后可出現(xiàn)咳嗽咯痰等不適。咳嗽可能導(dǎo)致手術(shù)切口血管撕裂或血管結(jié)扎線脫落，從而增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。甲狀腺手術(shù)為了更好地暴露術(shù)野，手術(shù)需要采用頸過(guò)伸體位以及術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉頸部肌肉組織，加之患者術(shù)后害怕疼痛而固定于低頭體位，肩頸部肌肉處于長(zhǎng)期緊張狀態(tài)，因此，術(shù)后常出現(xiàn)肩頸部肌肉僵硬疼痛。另外，長(zhǎng)期的頸過(guò)伸位及術(shù)中牽拉，致使頸部組織擠壓頸部血管，頸部動(dòng)脈的受壓及由受壓引起的頸部動(dòng)脈痙攣，從而影響大腦的血液供給，大腦出現(xiàn)相對(duì)性缺血缺氧，腦細(xì)胞出現(xiàn)一系列的病理生理變化，如腦細(xì)胞腫脹、顱內(nèi)壓增高。以上因素可導(dǎo)致頭頸部神經(jīng)血管異常狀態(tài)，致使患者麻醉清醒后表現(xiàn)出頭痛、頭暈、惡心、失眠等不適[10]，影響疾病康復(fù)進(jìn)程。再者，甲狀腺位于頸部，且血供豐富，行手術(shù)治療時(shí)需結(jié)扎局部血管，導(dǎo)致頸部局部經(jīng)絡(luò)血脈受損，致使氣血運(yùn)行不暢，局部血瘀形成，出現(xiàn)手術(shù)切口局部疼痛。同時(shí)，舊血不去，新血不生，局部血瘀氣滯會(huì)影響手術(shù)切口愈合進(jìn)程。

針對(duì)甲狀腺術(shù)后近期患者的臨床表現(xiàn)，黃學(xué)陽(yáng)教授在應(yīng)用中藥沐足療法時(shí)，采用基礎(chǔ)方加花椒30 g、夜交藤30 g煎取藥液沐足?；ń肺缎列詼兀艹?，可溫中止痛，本方取其除里寒、扶陽(yáng)氣之效。本方中虎杖、大黃可散手術(shù)切口局部瘀血，通經(jīng)止痛；花椒、干姜合用，溫中散寒，祛除風(fēng)寒邪氣，預(yù)防術(shù)后感冒，緩解咳嗽咯痰癥狀，減少手術(shù)切口出血的發(fā)生；桂枝發(fā)汗解肌、溫經(jīng)通絡(luò)，緩解肩頸部肌肉僵硬疼痛；夜交藤安神助眠，緩解頭暈頭痛失眠等不適；桂枝、花椒、干姜三者合用亦可助陽(yáng)化氣，溫煦臟腑，增強(qiáng)機(jī)體生理機(jī)能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。甲狀腺術(shù)后近期應(yīng)用此方沐足，兼具祛邪與扶正，能有效緩解和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的手術(shù)療效，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

2.2.3 甲狀腺術(shù)后遠(yuǎn)期 甲狀腺術(shù)后1個(gè)月復(fù)查患者甲狀腺功能，通常會(huì)出現(xiàn)不同程度的甲狀腺機(jī)能減退（簡(jiǎn)稱(chēng)甲減）。甲狀腺術(shù)后殘余甲狀腺組織較少且合并橋本甲狀腺炎的老年女性患者，術(shù)后出現(xiàn)甲減的幾率較一般人高。甲狀腺位于頸部，與機(jī)體代謝密切相關(guān)，屬陽(yáng)臟。由于手術(shù)易祛邪過(guò)度而損傷陽(yáng)氣，機(jī)體代謝功能下降，早期患者多表現(xiàn)為精神疲倦、輕度怕冷；陽(yáng)氣繼續(xù)虛損，甲狀腺機(jī)能進(jìn)一步減退，機(jī)體代謝逐漸減慢，病情進(jìn)一步加重，則可出現(xiàn)精神萎靡、記憶減退、乏力、畏寒、下肢水腫等癥狀，黃學(xué)陽(yáng)教授將以上表現(xiàn)辨為腎陽(yáng)虛證。

另外，對(duì)于甲狀腺癌患者，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)是極其重要的。前文已述情志因素是甲狀腺疾病發(fā)生發(fā)展的重要原因，因此，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)當(dāng)從肝論治，以使肝氣條達(dá)。不少患者術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)頸部局部刺痛及皮下?tīng)砍陡?，此乃甲狀腺術(shù)后，手術(shù)切口周?chē)植繗鉁?，不通則痛，局部瘢痕組織修復(fù)，因而出現(xiàn)局部牽扯感。

甲狀腺術(shù)后遠(yuǎn)期應(yīng)用中藥沐足療法時(shí)，黃學(xué)陽(yáng)教授常采用基礎(chǔ)方加花椒30 g、夜交藤30 g、食鹽30 g煎取藥液沐足?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“谷味咸，先走腎”，“五味所入，酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入”，因此加食鹽意在取其引藥入腎之功效。桂枝、花椒、干姜三者合用，一方面以溫腎助陽(yáng)，緩解腎陽(yáng)虛諸癥，另一方面增強(qiáng)機(jī)體正氣以抗邪，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。方中仍以虎杖、大黃以散瘀通經(jīng)止痛，若頸部局部刺痛及皮下?tīng)砍陡忻黠@，可酌加延胡索、乳香、沒(méi)藥等活血行氣止痛之品以加強(qiáng)行氣化瘀止痛之功。此外，應(yīng)適當(dāng)給予患者心理疏導(dǎo)，囑沐足期間自行調(diào)節(jié)情緒，放松身心，方能心神安寧，肝氣條達(dá)，以達(dá)到治病防病的效果。

綜上，圍手術(shù)期的中醫(yī)干預(yù)對(duì)于疾病的治療有重要作用，重視圍手術(shù)期的處理是中醫(yī)外科治療融入現(xiàn)代外科的最佳切入點(diǎn)。黃學(xué)陽(yáng)教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺圍手術(shù)期應(yīng)用中藥沐足對(duì)于改善患者機(jī)體狀態(tài)、提高手術(shù)質(zhì)量、減少術(shù)后并發(fā)癥及提高甲狀腺術(shù)后遠(yuǎn)期療效等方面均有明顯的效果，該療法具有療效確切、操作性強(qiáng)、安全性高、醫(yī)療成本低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。