楊文軍

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325000）

1991年Reich等[1]報道了首例運用腹腔鏡技術(shù)切除肝臟良性腫瘤的案例，拉開了世界腹腔鏡肝臟手術(shù)的序幕。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)在肝臟切除中的運用大大降低了切口的長度及患者的手術(shù)負擔(dān)，因此腹腔鏡技術(shù)在20年來得到了飛速的發(fā)展。1994年我國開展了首例腹腔鏡肝葉切除術(shù)，隨后腹腔鏡肝臟手術(shù)在國內(nèi)得到迅速的推廣和探索。從早期肝臟淺表的小腫瘤腹腔鏡下局部切除，到腹腔鏡下左肝外葉切除，再到左半肝切除、右半肝切除、肝臟尾狀葉的切除及腹腔鏡下聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的兩步肝切除（ALPPS），腹腔鏡技術(shù)在肝臟手術(shù)方面的應(yīng)用已取得巨大的進展。隨著微創(chuàng)觀念及精準肝切除理念的提出和推廣，腹腔鏡技術(shù)在肝臟手術(shù)方面的應(yīng)用逐漸成為主流。

1 腹腔鏡肝臟技術(shù)的適用范圍

1.1 腹腔鏡技術(shù)在肝臟外傷中的應(yīng)用

近年來腹腔鏡肝臟技術(shù)的不斷發(fā)展，為肝外傷的治療開辟了新途徑。腹腔鏡技術(shù)在肝外傷的診斷方面，尤其是傷情的判斷進而對治療方案的決策以及患者預(yù)后的判斷上具有開腹手術(shù)無可比擬的優(yōu)勢[2]。治療方面，早有報道經(jīng)腹腔鏡治療肝外傷并取得良好的療效，相對于開腹手術(shù)，腹腔鏡鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間縮短等優(yōu)勢。除此之外，對于I～III級血液動力學(xué)穩(wěn)定的肝外傷患者來說，電凝止血及生物蛋白膠的噴灑簡單有效[3]，除此之外還可采取腹腔鏡下縫合止血，但這對外科醫(yī)生腔鏡下的縫合技術(shù)有較高的要求，精湛的手術(shù)技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗及應(yīng)變能力缺一不可。腹腔鏡下治療肝外傷時能快速地清除血凝塊和積血，同時易于探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他的合并傷并予相應(yīng)的處理。近年報道腹腔鏡聯(lián)合射頻消融技術(shù)治療肝臟外傷也開始推廣應(yīng)用并取得良好的療效[4]，射頻消融通過電磁波引起組織中離子振蕩，摩擦產(chǎn)熱，可使局部溫度迅速升至80～110 ℃，致組織氣化、脫水，達到凝固封閉作用，止血操作簡潔，療效確切。

1.2 腹腔鏡技術(shù)在肝臟良性病變中的應(yīng)用

腹腔鏡技術(shù)在肝臟良性病變中已經(jīng)得到了較廣范的應(yīng)用并取得了良好的療效。目前腹腔鏡治療良性病變的主要適應(yīng)證有：（1）肝臟良性實質(zhì)性病變：以肝血管瘤最常見[5]，還有肝腺瘤和局灶增生性結(jié)節(jié)[6]，罕見的有血管平滑肌瘤、纖維瘤、畸胎瘤等；（2）肝囊腫：囊腫直徑大于5 cm，有癥狀的肝囊腫（感染、腹脹等不適），位于肝邊緣或囊壁距肝表面小于1 cm，囊腫不與膽管相通，未發(fā)生急性的感染或者出血；（3）肝膿腫：主要用于內(nèi)科治療無效、穿刺引流不暢或者效果差的肝膿腫；（4）肝內(nèi)外膽管結(jié)石；（5）肝包囊蟲病[7]。腹腔鏡手術(shù)治療肝臟良性病變的具體方式包括：腹腔鏡肝臟切除術(shù)、腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)、腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)、腹腔鏡肝包囊蟲囊內(nèi)摘除術(shù)，等等。目前腹腔鏡技術(shù)在肝臟良性疾病治療中已得到較成熟的應(yīng)用，對于具有豐富肝臟外科經(jīng)驗及熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的肝膽外科醫(yī)生來說，腹腔鏡治療肝臟良性疾病具有療效確切、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、預(yù)后佳等優(yōu)勢，值得在臨床推廣及應(yīng)用。

1.3 腹腔鏡技術(shù)在肝臟惡性腫瘤中的應(yīng)用

肝切除術(shù)是目前治療肝癌最有效的方式，但國內(nèi)外學(xué)者對究竟是采用開腹還是腹腔鏡下行肝臟惡性腫瘤切除尚存在一定爭議。支持腹腔鏡下切除者認為，腹腔鏡的放大作用更有利于肝臟內(nèi)部的暴露顯示，這樣有更清晰的手術(shù)視野，可以進行更加精細的操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于患者恢復(fù)，減少住院時間[8]。隨著外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線的延長，手術(shù)技巧的提高，手術(shù)時間呈現(xiàn)明顯縮短的趨勢。腹腔鏡下切除因為局部創(chuàng)傷小，手術(shù)視野的充分暴露，減少了術(shù)中對肝臟的翻轉(zhuǎn)和擠壓，降低了術(shù)中的血運及種植轉(zhuǎn)移。此外，由于首次腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，大大減少了常規(guī)開腹手術(shù)導(dǎo)致的腹腔內(nèi)嚴重粘連，對于復(fù)發(fā)性肝臟惡性腫瘤的再次手術(shù)留存了充分的余地。有臨床研究報道腹腔鏡肝切除治療復(fù)發(fā)性肝癌亦可行并取得了較好的治療效果[9]，表明腹腔鏡治療復(fù)發(fā)性肝癌具有一定的可行性和安全性，首次的腹腔鏡手術(shù)為再次的腹腔鏡治療創(chuàng)造了條件與機會。

為了選擇合適的腹腔鏡肝切除術(shù)的病例，需要完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，通過CT、MRI及3D成像技術(shù)，了解腫瘤大小、位置、與周圍血管關(guān)系，評估剩余肝臟體積等術(shù)，這些步驟必不可少。一般認為腫瘤位于肝II、III、IVb、V、VI段為腹腔鏡肝切除術(shù)的最佳適應(yīng)證[10]，而位于肝I、IVa、VII、VIII段的腫瘤因腹腔鏡下暴露較為困難且難以操作，而且這幾段特殊肝段的腫瘤靠近主要的脈管系統(tǒng)，操作過程中極易損傷周圍脈管而導(dǎo)致出血，手術(shù)風(fēng)險巨大，手術(shù)難度及高，往往不被建議行腹腔鏡肝切除治療[11]。但隨著外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的不斷提升，相關(guān)器械的不斷改進，腹腔鏡肝切除術(shù)的適用范圍也在不斷擴大。自從2000年腹腔鏡下肝尾狀葉切除術(shù)在國內(nèi)被首次報道后[12]，越來越多位于特殊肝段的腫瘤在腹腔鏡下成功切除的病例也得到報道。相較于常規(guī)肝段切除，特殊肝段切除手術(shù)時間更長、術(shù)后住院時間更久，而且中轉(zhuǎn)開腹率更高、術(shù)中出血量更多，但有研究表明兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)、3年總生存率及無瘤生存率上均無統(tǒng)計學(xué)差異[5]。筆者認為，相對于常規(guī)段肝臟切除，特殊肝段切除需要更長的學(xué)習(xí)曲線、更充分的手術(shù)能力、更加完善的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療器械，與此同時還需要嚴格掌握手術(shù)指征。就目前而言，腹腔鏡下特殊肝段的切除僅適合在少數(shù)大型腹腔鏡肝臟治療中心開展，并由具有豐富腹腔鏡經(jīng)驗及外科技術(shù)的專家實施。

1.4 腹腔鏡技術(shù)在肝移植中的運用

腹腔鏡在肝移植供肝切除中的應(yīng)用具有里程碑意義。2002年Cherqui等[13]完成世界首例完全腹腔鏡下活體肝移植的供肝（左肝外側(cè)葉）切取，首次將腹腔鏡肝切除術(shù)應(yīng)用于肝移植；2006年Koffron等[14]成功完成腹腔鏡輔助下活體肝移植的右半肝供肝切術(shù)，標(biāo)志著腹腔鏡肝切除術(shù)在目的和功能上的深刻演變。左肝外葉位置相對表淺，需離斷的肝組織較少，是腹腔鏡活體肝移植的最佳適應(yīng)證，可在完全腹腔鏡下完成，主要用于成人對兒童的活體肝移植。

2 腹腔鏡肝臟切除技術(shù)的難點及技術(shù)改進

腹腔鏡肝臟手術(shù)的步驟包括肝臟的游離、術(shù)中出血的控制、肝臟的離斷。對于操作困難且可能因此導(dǎo)致出血量較多的病例來說，手助腹腔鏡肝臟切除不失為一個明智的選擇。

2.1 肝臟的游離

與開腹肝切除術(shù)一樣，在進行非前入路的肝臟手術(shù)時，通常需要先對肝臟進行充分的游離及翻轉(zhuǎn)，其意義在于充分暴露肝臟及肝門區(qū)的重要管道，當(dāng)出血時能夠獲得充分的視野，操作空間更易于控制；同時也利于助手參與到出血的控制。腹腔鏡下游離肝臟與開腹手術(shù)一樣，動作需輕柔，以免損傷周圍韌帶間的小血管而導(dǎo)致出血，同時要減少擠壓腫瘤，避免腫瘤破裂導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移或者血運轉(zhuǎn)移。筆者經(jīng)驗，游離肝臟時多以超聲刀為主，危險區(qū)域如下腔靜脈附近，以電鉤效果更佳。

2.2 出血的控制

肝臟的血流豐富，術(shù)中出血在肝臟手術(shù)中常有發(fā)生。因此預(yù)防術(shù)中出血和控制出血量是手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是減少腹腔鏡肝切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的腹腔鏡肝切除術(shù)常采用全肝門血流阻斷的方法即Pringle法。基于全肝血流阻斷存在的諸多弊端，區(qū)域性肝門血流阻斷近年來得到不斷發(fā)展，即在離斷肝臟之前精細解剖第一、二、三肝門，根據(jù)手術(shù)的需要在相應(yīng)的肝門部預(yù)置阻斷帶，這是目前預(yù)防術(shù)中意外大出血的有效手段[15]。與Pringle法相比較，該方法的優(yōu)勢在于更加精準地阻斷了所需的入肝血流，避免了由于全肝門阻斷引起的缺血再灌注損傷，同時明顯減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。盡量選擇解剖性肝切除，在術(shù)中超聲精確定位下先解剖出相應(yīng)肝蒂及回流的肝靜脈，行區(qū)域性肝血流阻斷；而行不規(guī)則肝切除時通過術(shù)前影像學(xué)資料、再配合術(shù)中超聲以準確判定病灶的主供血管位置及走行，優(yōu)先解剖并處理病灶主要的供血血管后再切斷其余肝實質(zhì)。肝VII、VIII、IVa段病灶切除時可先解剖第二肝門，預(yù)阻斷肝左及肝右靜脈。行區(qū)域血流阻斷的同時包括對第二肝門的選擇性血流阻斷，即肝靜脈阻斷術(shù)。但是腔鏡下第二肝門的解剖風(fēng)險高、難度大，多在有經(jīng)驗的中心進行，通常不推薦常規(guī)進行第二肝門的阻斷[16]。選擇性的肝靜脈阻斷技術(shù)能減少患側(cè)肝靜脈回流的血液，進一步控制術(shù)中出血，既不影響正常肝臟及腔靜脈血液回流，又可以有效減少術(shù)中氣體栓塞的發(fā)生。但總的來說，解剖、處理肝實質(zhì)深部管道結(jié)構(gòu)主要有賴于經(jīng)驗的積累和技術(shù)細節(jié)的優(yōu)化，難有捷徑可走。通過術(shù)中超聲對重大管道的定位可以幫助術(shù)者在完成學(xué)習(xí)曲線前盡量提高安全系數(shù)，術(shù)中遇到意外出血時，應(yīng)保持鎮(zhèn)定的心態(tài)，可用器械或手指緊急壓迫出血部位，以減少術(shù)中出血；同時根據(jù)出血部位和性狀做出判斷，果斷選擇正確的止血方法；必要時中轉(zhuǎn)開腹，保障患者生命安全，切忌盲目操作。

2.3 斷肝技術(shù)

如何更加高效及安全地離斷肝臟是腹腔鏡下肝切除術(shù)取得成功的又一關(guān)鍵。在腹腔鏡下離斷肝臟，外科醫(yī)生成熟的技術(shù)與先進的外科設(shè)備的完美結(jié)合，使得肝實質(zhì)內(nèi)部的脈管系統(tǒng)逐個清晰地暴露，井然有序的處理、離斷至關(guān)重要。筆者認為，理想的腹腔鏡肝臟切割器械應(yīng)該具有切割、止血、分離、吸引等功能；具備切割快、止血好、損傷小、使用方便、性價比高等優(yōu)點。目前國內(nèi)外常見的斷肝器械有超聲刀、腹腔鏡切割吻合器（EndoGIA）、超聲外科吸引器（CUSA）、電腦反饋控制雙極電刀系統(tǒng)（Ligasure）、腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器（LPMOD）等。我們在臨床上通常應(yīng)用超聲刀聯(lián)合雙極電凝，可以有效控制出血及更好地暴露肝實質(zhì)內(nèi)的脈管系統(tǒng)[17]。通常距離肝臟表面1 cm的肝組織可以用超聲刀直接切開，然后用超聲刀逐步切開肝實質(zhì)，顯露脈管，對于直徑＜2 mm可以直接電凝離斷，對直徑＞2 mm者先分離清楚后鈦夾或可吸收夾夾閉，然后再切斷，防止出血或膽漏。對于直徑＞7 mm的脈管結(jié)構(gòu)，用絲線結(jié)扎或者腹腔鏡切割閉合器（一般使用白釘）切割離斷，大的脈管結(jié)構(gòu)和肝蒂的處理建議使用切割閉合器離斷以確保手術(shù)的安全。除此之外，在斷肝前要先充分游離肝臟，暴露手術(shù)視野，使用超聲刀緩慢鉗夾、破碎、凝閉肝組織，同時配合使用吸引器進行吸引、推撥，識別、分離實質(zhì)內(nèi)管道結(jié)構(gòu)。優(yōu)先離斷肝實質(zhì)，保持足夠的張力以擴大相對間隙來顯露斷面，有助于判斷實質(zhì)內(nèi)脈管位置；操作上做到術(shù)中和助手密切配合，慢、精、細，盡量解剖清楚，再施夾、離斷，避免盲目鉗夾造成術(shù)中出血及不必要的組織損傷，增加手術(shù)難度及風(fēng)險；應(yīng)盡可能地精準切除，保留最多的正常肝臟組織。相對于其他斷肝技術(shù)，這種方式可以更好地控制術(shù)中出血，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3 腹腔鏡肝臟手術(shù)與開腹肝臟手術(shù)的比較

相對于開腹手術(shù)，對于特定疾病或部位的肝臟腫瘤，腹腔鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)勢，比如腹腔鏡肝囊腫去頂術(shù)及腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)。腹腔鏡肝左外葉切除可以減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及住院時間[18]。Nguyen等[19]對自腹腔鏡開展以來至2009年全球127篇英文文獻、2804例腹腔鏡肝臟手術(shù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中50%的病例為肝癌，45%為肝臟良性疾病，其余為活體供肝切除；2804例中完全腹腔鏡下切除占75%，手助腹腔鏡切除占17%，腹腔鏡與開腹混合技術(shù)切除占2%，其余病例為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；手術(shù)方式楔形切除和肝段切除占45%，左外葉切除占20%，右葉切除占9%，左葉切除占7%。Ciria等[20]總結(jié)報道9527例腹腔鏡肝切除術(shù)病例的近期療效，其中惡性腫瘤占65%，良性疾病占35%；手術(shù)死亡率0.4%，與開腹手術(shù)比較，死亡率沒有提高，而且并發(fā)癥率減低，術(shù)中出血量及輸血量減少，術(shù)后住院時間縮短。這兩篇關(guān)于腹腔鏡肝切除術(shù)的大宗病例總結(jié)，均證明腹腔鏡肝切除在技術(shù)上是安全可行的?；颊咝g(shù)后死亡原因主要包括肝功能衰竭及多器官功能障礙、肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的主要原因是出血、粘連以及解剖位置的限制。目前，腹腔鏡肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生日趨下降，最近一項回顧性多中心研究比較了腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療HCC的效果，在臨床基本資料、肝纖維化程度、腫瘤特征、切除范圍等因素匹配的條件下，兩組病例在1、3、5無瘤生存率及總生存率方面的比較無統(tǒng)計學(xué)差異，而且腹腔鏡組同樣具有出血少、住院時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[21]。所以，腹腔鏡技術(shù)在肝臟惡性腫瘤早期對手術(shù)切緣、腹腔內(nèi)播散、穿刺孔種植、術(shù)后復(fù)發(fā)率及患者生存率方面不存在過多的擔(dān)憂[22]。

筆者總結(jié)分析并比較本單位2013-2018年腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療惡性腫瘤（主要為肝癌）的效果，報告顯示在所有被分析的指標(biāo)中，除了腹腔鏡組術(shù)中失血量少于開腹組和術(shù)后住院時間短于開腹組（P＜0．05）外，其余各項指標(biāo)包括手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤切緣陰性率和術(shù)后生存率兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0．05）?？傊?，腹腔鏡技術(shù)治療肝惡性腫瘤上是安全可行的，其近期療效與開腹手術(shù)相同，遠期療效尚需進行大樣本的隨機對照臨床試驗。

4 腹腔鏡肝臟技術(shù)的最新應(yīng)用和展望

在臨床應(yīng)用的過程中，腹腔鏡肝切除術(shù)的不足也逐漸被發(fā)現(xiàn)。3D腹腔鏡技術(shù)[23]的發(fā)展克服了三維立體視覺的缺失，3D模擬影像在計劃和執(zhí)行切除術(shù)時可沿肝解剖導(dǎo)航，對手術(shù)邊界和肝體積的預(yù)測具有較高的準確性。然而，在手術(shù)區(qū)域缺乏概覽（忽視局部放大的視野）和缺乏觸感，容易導(dǎo)致在腹腔鏡肝切除過程中器官、腫瘤和肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的定位障礙。因此，術(shù)中腔鏡超聲、術(shù)前模擬/術(shù)中導(dǎo)航重建、術(shù)中ICG引導(dǎo)下的肝切除技術(shù)應(yīng)運而生。機器人輔助的腹腔鏡肝切除術(shù)[24]有望在一定程度上促進更精確的手術(shù)，如膽道重建等情況?？傊?，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和普及，手術(shù)器械的不斷更新和改進，以及人們對微創(chuàng)理念和精細手術(shù)要求的不斷提升，腹腔鏡肝切除必將成為肝臟手術(shù)的主流。