乙肝媽媽抗病毒治療和哺乳如何選擇？

文·梁雪松（上海長(zhǎng)海醫(yī)院，副教授）

無(wú)論是HBV攜帶者，還是慢乙肝患者，甚至代償期肝硬化患者，都可以正常妊娠。乙肝媽媽可以正常妊娠，妊娠期間如出現(xiàn)乙肝活動(dòng)也應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，是否哺乳則要分不同情況。

世界衛(wèi)生組織（WHO）向全世界推廣母乳喂養(yǎng)是最佳的嬰兒喂養(yǎng)方式，可以為嬰兒健康生長(zhǎng)發(fā)育提供良好的物質(zhì)保障。而國(guó)際兒童基金會(huì)也認(rèn)為最佳哺乳方式是新生兒出生的初6個(gè)月采取純母乳進(jìn)行喂養(yǎng)，而后堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)并輔助添加適宜輔食，直到2歲或者更長(zhǎng)。母乳在營(yíng)養(yǎng)、免疫及心理上對(duì)嬰幼兒的益處是眾多人工喂養(yǎng)所無(wú)法比擬的。所以，在安全的前提下還是優(yōu)先推薦母乳喂養(yǎng)。但目前的人工喂養(yǎng)技術(shù)和配方也可以替代母乳喂養(yǎng)，因此在權(quán)衡利弊后，根據(jù)不同的情況選擇母乳或人工喂養(yǎng)。

抗病毒治療和哺乳如何平衡呢？可以分為以下幾種情況。

首先，乙肝媽媽?xiě)言星昂蠡驊言衅陂g乙型肝炎波動(dòng)，需要抗病毒治療者，應(yīng)該積極抗病毒。一方面控制乙型肝炎波動(dòng)帶來(lái)的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，另一方面降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。這類患者產(chǎn)后不能停藥，需要積極抗病毒治療。我國(guó)慢乙肝指南及育齡期共識(shí)意見(jiàn)都建議：如母親正在服用抗病毒藥物，暫時(shí)不建議母乳喂養(yǎng)。

但有研究表明，富馬酸替諾福韋（TDF）在乳汁中含量低，毒性有限，可以母乳喂養(yǎng)。各國(guó)慢乙肝指南都認(rèn)為，使用TDF治療或預(yù)防的產(chǎn)婦，母乳喂養(yǎng)不是禁忌。考慮到我國(guó)國(guó)情特殊，且目前人工喂養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)及健康方面也能達(dá)到孩子生長(zhǎng)發(fā)育的需求，因此，服藥的媽媽可以考慮非母乳喂養(yǎng)。

其次，還有一類特殊的慢性HBV感染準(zhǔn)媽媽，她們高病毒載量，肝功能正常，暫時(shí)還不需要抗病毒治療。但這些準(zhǔn)媽媽由于體內(nèi)乙肝病毒載量很高，容易在生產(chǎn)過(guò)程中傳染給寶寶，這類特殊的準(zhǔn)媽媽需要在妊娠24-28周期間預(yù)防母嬰傳播開(kāi)始抗病毒治療。那么這些乙肝媽媽產(chǎn)后能停藥嗎？哺乳可以嗎？

2015年《慢性乙型肝炎防治指南》推薦產(chǎn)后1-3個(gè)月可停藥，停藥后可母乳喂養(yǎng)。但我們知道，產(chǎn)后不立即哺乳，過(guò)一個(gè)月或三個(gè)月后重新開(kāi)始哺乳反而很困難。因此，在2017年的《乙型肝炎母嬰阻斷管理流程》和2018年的《感染乙型肝炎病毒的育齡期女性臨床管理共識(shí)》都推薦產(chǎn)后可立即停藥，停藥后可正常哺乳。

從醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)考慮還應(yīng)該對(duì)這部分患者做區(qū)分。（臨床意見(jiàn)僅供參考，請(qǐng)以指南推薦為準(zhǔn)。）

1.預(yù)防治療期間病毒下降很快，甚至分娩時(shí)HBV DNA測(cè)不出的患者，抗病毒治療效果非常好，應(yīng)該繼續(xù)治療一段時(shí)間。一方面，治療好的患者，應(yīng)繼續(xù)鞏固治療，讓患者的乙肝長(zhǎng)期得到控制；另一方面，產(chǎn)后乙肝媽媽容易出現(xiàn)肝炎波動(dòng)，而停藥更增加發(fā)生肝炎的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于治療效果好的患者反而建議再繼續(xù)治療一段時(shí)間，以達(dá)到停藥指征，暫時(shí)用人工喂養(yǎng)對(duì)孩子也是可以接受的選擇。

2.預(yù)防治療期間效果一般者，也就是乙肝病毒有下降但分娩前HBV DNA還是陽(yáng)性的患者，建議分娩后可立即停藥，停藥后可母乳喂養(yǎng)。但是需要注意的是，對(duì)于這部分患者，在停藥后需要密切隨訪監(jiān)測(cè)HBV DNA水平和肝功能指標(biāo)變化。

我國(guó)的指南及共識(shí)在大量臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)乙肝媽媽抗病毒治療和哺乳給出了明確的推薦意見(jiàn)，乙肝媽媽在需要抗病毒時(shí)無(wú)需擔(dān)心，指南推薦的抗病毒藥對(duì)孩子是相對(duì)安全的。但乙肝媽媽抗病毒和母乳喂養(yǎng)也因人而異，需要多方面綜合考慮，選擇適宜的方案。