允許性高碳酸血癥在ARDS通氣中的研究進(jìn)展

鄭龍 吳運(yùn)福 宋立強(qiáng)

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，西安710032

對(duì)ARDS病理生理和臨床管理的深入研究使得肺保護(hù)性通氣 (lung protective ventilation，LPV)逐步成為機(jī)械通氣的基本理念。早期的思路是采用高氣道壓、高潮氣量的通氣策略來克服高密度實(shí)變且順應(yīng)性差的肺區(qū)，從而實(shí)現(xiàn)充足的動(dòng)脈氧合和正常的PaCO2水平，因而常常采用高目標(biāo)潮氣量 (10～15 ml/kg)。直至2000年ARDS Network具有里程碑意義的ARMA研究證實(shí)了小潮氣量的優(yōu)勢(shì)，也就是限制壓力和容量 (6 ml/kg)的經(jīng)典LPV方案能獲得有效性與安全性，死亡率降低幅度達(dá)22%；同時(shí)，推翻了既往 “低潮氣量、低流量、低頻率通氣導(dǎo)致CO2潴留有害”的觀點(diǎn)[1]。以小潮氣量通氣為特征的LPV能通過多種機(jī)制改善ARDS預(yù)后，包括降低施加于肺泡壁的牽拉力和剪切力 (容積傷和氣壓傷)，減少肺不張區(qū)域的周期性復(fù)張與陷閉 (不張傷)，緩解全身炎癥反應(yīng) (生物傷)。

然而，LPV時(shí)代的重度ARDS的病死率仍然高達(dá)40%。LPV的不良反應(yīng)之一是分鐘通氣量減少從而降低了清除體內(nèi)CO2的能力。當(dāng)實(shí)施LPV的部分中重度患者，即使增加了呼吸頻率仍無法降低PaCO2時(shí)，就只能接受“允許性高碳酸血癥 (permissive hypercapnia，PHC)策略”。高碳酸血癥分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)較多，PaCO2為46～50、51～75、＞75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)時(shí)分別對(duì)應(yīng)輕度、中度和重度。最初PHC被認(rèn)為是良性的，甚或具有肺保護(hù)性，但是近年來人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到，升高的PaCO2水平具有顯著的生理效應(yīng)，并可能是有害的。本文將概述ARDS通氣時(shí)PHC的生理與臨床并發(fā)癥。

1 臨床前研究中高碳酸血癥性酸中毒的生物學(xué)效應(yīng)

1.1 肺臟細(xì)胞因子的反應(yīng)與利弊 在分子水平上，高碳酸血癥能通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子κB增強(qiáng)劑，減少IL-8合成，從而緩解呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷相關(guān)的炎癥。高碳酸血癥能減少肺損傷大鼠模型的氧化反應(yīng)。在離體灌注的兔肺體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，高碳酸血癥也與呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷程度降低有關(guān)。有研究認(rèn)為，治療性的高碳酸血癥可能使ARDS患者獲益。然而，盡管高碳酸血癥減少宿主氧化損傷在許多情況下是有益的，但當(dāng)ARDS的原因是肺部感染時(shí)，其可能是有害的，因?yàn)楫a(chǎn)生的自由基可能在促進(jìn)細(xì)菌性損傷及宿主死亡方面發(fā)揮不好的作用[2]。

在細(xì)胞水平，單純的高碳酸血癥能降低脂多糖刺激的中性粒細(xì)胞釋放IL-8和IL-16，并減少了中性粒細(xì)胞的募集，導(dǎo)致宿主炎癥反應(yīng)降低，但這是以肺內(nèi)免疫介導(dǎo)的殺菌活性受損為代價(jià)的。研究顯示，相比于空氣暴露，患有銅綠假單胞菌肺炎的小鼠暴露于高碳酸血癥時(shí)，其中性粒細(xì)胞功能受損且死亡率更高[3]。

在采用中性粒細(xì)胞清除聯(lián)合大腸桿菌介導(dǎo)的肺損傷模型中，高碳酸血癥對(duì)氧合和肺順應(yīng)性有益。在高碳酸血癥和正常組之間，肺部炎癥或組織學(xué)損傷沒有差別。高碳酸血癥顯著增強(qiáng)了暴露于脂多糖和炎性細(xì)胞因子的胎鼠肺上皮細(xì)胞中NO和次級(jí)硝化物介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。高碳酸血癥的作用效果與持續(xù)時(shí)間相關(guān)：(1)在短時(shí)間 (＜6 h)高碳酸血癥時(shí)，可觀察到疾病嚴(yán)重程度相關(guān)組織學(xué)和生理指標(biāo)減輕；(2)在長時(shí)間 (＞48 h)高碳酸血癥且沒有適當(dāng)抗菌藥物治療時(shí)，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)增高。

1.2 抑制肺上皮細(xì)胞修復(fù)和功能 高碳酸血癥通過多種機(jī)制損害肺上皮損傷愈合[4]。(1)減緩了牽拉誘導(dǎo)的上皮細(xì)胞膜損傷的修復(fù)。(2)可能通過抑制核轉(zhuǎn)錄因子κB通路，減少細(xì)胞遷移和改變基質(zhì)金屬蛋白酶活性來抑制呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺上皮細(xì)胞損傷的修復(fù)。臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)胸膜高碳酸血癥與肺切除術(shù)后頑固的肺泡-胸膜瘺相關(guān)。(3)不依賴于p H值，短期高碳酸血癥可損害肺泡上皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致肺泡液重吸收減少。

1.3 影響腎臟功能 體內(nèi)研究顯示，急性高碳酸血癥對(duì)腎血管系統(tǒng)具有多種直接作用。在家犬中，它會(huì)增加腎血管阻力，減少腎血流量，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的高度活化，促進(jìn)血管加壓素的非滲透性釋放，減少腎游離水排出。體外研究顯示，當(dāng)高碳酸血癥和低氧血癥同時(shí)存在時(shí)，可觀察到缺血導(dǎo)致的大鼠腎小管細(xì)胞凋亡[5]。

1.4 影響膈肌和骨骼肌功能 高碳酸血癥性酸中毒可通過改變內(nèi)皮介導(dǎo)的膈肌小動(dòng)脈強(qiáng)度來調(diào)節(jié)大鼠膈肌肌源性反應(yīng)。PaCO2＜80 mm Hg的高碳酸血癥可引起肌緊張性增強(qiáng)，而PaCO2＞80 mm Hg的高碳酸血癥可通過內(nèi)皮依賴性抑制機(jī)制降低肌緊張性。PaCO2為100 mm Hg左右時(shí)，可通過內(nèi)皮依賴性抑制機(jī)制和CO2對(duì)小動(dòng)脈平滑肌強(qiáng)度的直接作用來降低肌緊張性。此外，體內(nèi)和體外試驗(yàn)顯示骨骼肌萎縮與PaCO2升高有關(guān)[6]。推測(cè)這與ARDS和有基礎(chǔ)慢性肺病的患者預(yù)后不良有關(guān)。

1.5 增加肺循環(huán)阻力 高碳酸血癥增強(qiáng)了肺血管收縮。研究表明，在非ARDS和ARDS豬模型中，高碳酸血癥分別與平均肺動(dòng)脈壓 (mean pulmonary arterial pressure，mPAP)和肺血管阻力 (pulmonary vascular resistance，PVR)的升高顯著相關(guān)。

1.6 對(duì)高碳酸血癥性酸中毒的緩沖及效果 在大腸桿菌或內(nèi)毒素誘導(dǎo)的嚙齒動(dòng)物急性肺損傷模型，給予LPV 6 h后，與正常血碳酸值的對(duì)照組相比，腎臟緩沖的高碳酸血癥組的肺損傷程度降低。另外，在膿毒癥誘導(dǎo)此類模型中，采用碳酸氫鹽緩沖的高碳酸血癥組和非緩沖的正常血碳酸值對(duì)照組生理學(xué)和組織學(xué)損傷程度相似[7]。

綜上研究，雖然來自臨床前動(dòng)物研究的證據(jù)不足以支持高碳酸血癥對(duì)急性肺損傷有直接益處的觀點(diǎn)，但提示了進(jìn)一步研究的必要性。此外，應(yīng)用長期高碳酸血癥策略，如果不控制肺部感染會(huì)帶來危害。

2 ARDS通氣中PHC的臨床研究

2.1 高碳酸血癥的心肺效應(yīng) 高碳酸血癥可導(dǎo)致肺循環(huán)和體循環(huán)發(fā)生生理改變。在健康受試者中，高碳酸血癥導(dǎo)致氧-血紅蛋白解離曲線右移并降低全身血管阻力。在進(jìn)行搭橋手術(shù)的患者中，高碳酸血癥可導(dǎo)致心肌收縮力顯著下降；然而，當(dāng)心臟代償性儲(chǔ)備存在時(shí)，交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心動(dòng)過速有助于維持心輸出量。術(shù)后高碳酸血癥時(shí)右心室功能受到影響尤為明顯，出現(xiàn)右心室舒張末期容積增加，右心室射血分?jǐn)?shù)降低，右心室每搏功指數(shù)顯著增加。這些結(jié)果部分歸因于高碳酸血癥對(duì)肺血管系統(tǒng)的直接血管收縮作用所導(dǎo)致的PVR增加以及伴隨的mPAP升高。Enson等[8]在沒有ARDS的慢性肺病患者中，證實(shí)呼吸性酸中毒 (但不只是高碳酸血癥)會(huì)導(dǎo)致PVR和mPAP升高，并且mPAP的增加可能在低p H值時(shí)對(duì)缺氧更為敏感。高碳酸血癥和呼吸性酸中毒對(duì)ARDS患者PVR和mPAP增加的相關(guān)作用仍存在不確定性。通過對(duì)右心室和肺動(dòng)脈循環(huán)之間耦合的研究，可以獲得關(guān)于ARDS中肺血流動(dòng)力學(xué)改變的更多見解。肺血管系統(tǒng)的特征在于肺動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈彈性與右心室后負(fù)荷 (Ea)同義，而右心室系統(tǒng)以右心室彈性 (Ees)為特征。Ees∶Ea是右心室與肺動(dòng)脈彈性的比率，反映右心室/肺動(dòng)脈耦合的機(jī)械能性質(zhì)，這種性質(zhì)決定右室每搏輸出量。當(dāng)Ees∶Ea＞1時(shí) (正常范圍1.5～2)，系統(tǒng)耦合，以最小的能量消耗提供足夠的右心室心輸出量。高碳酸血癥導(dǎo)致肺血管收縮和Ea升高、右心室/肺動(dòng)脈系統(tǒng)解偶聯(lián)以及隨后的右心室功能障礙。

2.2 機(jī)械通氣對(duì)ARDS的心肺效應(yīng) 在40余年前，關(guān)于ARDS機(jī)械通氣的眾多研究首次確定了肺毛細(xì)血管損傷導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室每搏功指數(shù)升高的右室功能不全及PVR上升3倍。也就是說ARDS患者病程中常伴有右心室功能障礙，嚴(yán)重者發(fā)展為急性肺心病(acute cor pulmonale，ACP)。ACP病理變化主要包括右心室擴(kuò)張及收縮期室間隔存在矛盾運(yùn)動(dòng)，是右心室功能障礙最嚴(yán)重的形式，臨床判斷的方法之一是右心室/左心室舒張末期面積比＞0.6。

LPV之前的研究發(fā)現(xiàn)在超過一半的機(jī)械通氣ARDS患者中觀察到，ACP與平臺(tái)壓的增加呈正相關(guān)。一項(xiàng)ARDS患者超聲心動(dòng)圖研究的大型匯總分析中，當(dāng)平臺(tái)壓為18～26、27～35和＞35 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)時(shí)，ACP的發(fā)生率分別為13%、32%和56%。平臺(tái)壓最高的2組患者ACP患病率、病死率最高。但是，使用LPV策略后進(jìn)行類似的研究發(fā)現(xiàn)此比例顯著降低[9]。例如Osman等[10]指出，大約10%的ARDS患者存在右心室衰竭 (其定義為mPAP＞25 mm Hg，中心靜脈壓大于肺動(dòng)脈閉塞壓，每搏量指數(shù)＜30 ml/m2)。Boissier等[11]和Lhéritier等[12]分別指出ACP患病率為22%和22.5%。驅(qū)動(dòng)壓是肺部應(yīng)力的替代指標(biāo)，應(yīng)力與ARDS患者的存活率和肺心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這可能表明 “低壓”通氣策略可保護(hù)右心室。在最近的研究中ACP的總體發(fā)生率較低，這可能與右心室保護(hù)性通氣策略、診斷標(biāo)準(zhǔn)本身的異質(zhì)性以及基于ACP早期識(shí)別的治療性呼吸機(jī)調(diào)整等綜合因素相關(guān)。

盡管有這些改善，右心室功能障礙仍然普遍存在，并與ARDS患者更差的結(jié)局相關(guān)。例如，嚴(yán)重的右心室功能障礙在ARDS的非存活者中更為普遍。早年ARDS的右心室功能障礙 (定義為右心房壓力與肺動(dòng)脈閉塞壓比例升高)與更高死亡率獨(dú)立相關(guān)。在這項(xiàng)研究中表現(xiàn)出較高的死亡率可部分歸因于采用LPV策略之前的通氣理念；然而，在LPV時(shí)代對(duì)ARDS患者的研究也顯示右心室功能障礙與死亡率之間存在相關(guān)性。Boissier等[11]發(fā)現(xiàn)ARDS合并重度右心室功能障礙患者的28 d死亡率明顯升高。此外，補(bǔ)液和肺動(dòng)脈導(dǎo)管ARDS研究 (FACTT)對(duì)結(jié)果的二次分析表明，跨肺梯度升高或PVR升高，則60 d死亡率的風(fēng)險(xiǎn)更高[13]。

2.3 PHC對(duì)ARDS的心肺效應(yīng) 即使采用LPV方式，中重度ARDS伴隨PHC可能會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用從而導(dǎo)致ACP。現(xiàn)代二維超聲心動(dòng)圖的廣泛使用不僅提高了機(jī)械對(duì)右心室功能影響的理解，也有助于更好地理解機(jī)械通氣、PHC和ACP發(fā)展之間的關(guān)系。Mekontso Dessap等[14]在重度ARDS患者中使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖證實(shí)，在恒定平臺(tái)壓力下，小潮氣量通氣和增加呼氣末正壓 (positive endexpiratory pressure，PEEP)誘導(dǎo)的高碳酸血癥可直接損害右心室功能，而與PEEP的作用無關(guān)。Vieillard-Baron等[9]對(duì)使用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖研究的75例ARDS患者進(jìn)行了多變量分析，發(fā)現(xiàn)升高的PaCO2是ACP唯一的單獨(dú)預(yù)測(cè)因子。盡管后者對(duì)死亡率沒有影響，但作者在研究的早期正確識(shí)別了ACP，并于第3天在氧合指數(shù)＜100 mm Hg患者中引入了俯臥位通氣，這種適應(yīng)可能已經(jīng)減少了與ACP有關(guān)的死亡率。Lheritier等[12]使用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的組合來研究200例入院后48 h內(nèi)的中重度ARDS患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)升高的PaCO2與ACP顯著相關(guān)，PaCO2≥60 mm Hg是唯一與ACP相關(guān)的獨(dú)立因素；還發(fā)現(xiàn)PaCO2與右心室和右心房之間的收縮期壓力梯度 (間接測(cè)量肺血管強(qiáng)度的指標(biāo))相關(guān)，并且在PaCO2≥60 mm Hg患者中顯著升高。盡管這樣，入院后48 h內(nèi)的ACP與28 d死亡率之間無相關(guān)性。Kregenow等[15]對(duì)ARDS Network研究二次分析發(fā)現(xiàn)，在潮氣量12 ml/kg組中，高碳酸血癥患者與正常血碳酸水平患者相比，28 d死亡率更低；而在潮氣量6 ml/kg組，高碳酸血癥對(duì)死亡率沒有顯著影響。這項(xiàng)研究有一些局限性，包括作為回顧性二次分析，基于第1天的血?dú)鉁y(cè)量來定義高碳酸血癥，而不是持續(xù)的高碳酸血癥，且高碳酸血癥性酸中毒組患者極少。由于這是二次分析，因此沒有證明因果關(guān)系，而僅有相關(guān)性推測(cè)。

相比之下，最近2項(xiàng)關(guān)于ICU機(jī)械通氣患者的研究對(duì)高碳酸血癥性酸中毒的安全性提出質(zhì)疑。第一項(xiàng)研究為回顧性研究 (171個(gè)ICU，14年數(shù)據(jù)，n=252 812)，患者因呼吸衰竭入住ICU并24 h內(nèi)需要機(jī)械通氣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在入住ICU 24 h內(nèi)發(fā)生高碳酸血癥性酸中毒的患者院內(nèi)死亡率高于代償性高碳酸血癥或血碳酸正?；颊遊16]?？傊鷥斝愿咛妓嵫Y和高碳酸血癥性酸中毒患者的死亡率均較高。這項(xiàng)研究根據(jù)第1天動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)量對(duì)患者進(jìn)行分類，并未考慮輔助治療，如碳酸氫鹽輸注和體外生命支持，其研究優(yōu)勢(shì)在于大樣本量以及數(shù)據(jù)收集的縱向性質(zhì)。第二項(xiàng)研究是針對(duì)來自3項(xiàng)關(guān)于ARDS患者的前瞻性非介入性隊(duì)列研究 (40個(gè)國家，927個(gè)ICU，n=1 899)進(jìn)行二次分析，證明重度高碳酸血癥 (PaCO2≥50 mm Hg)在中重度ARDS患者組與更高的ICU死亡率有關(guān)[17]。作者使用傾向性匹配進(jìn)行敏感性分析，以證明不論是否存在酸中毒，高碳酸血癥與死亡率增加相關(guān)，而兩者均對(duì)死亡率增加具有獨(dú)立的累加效應(yīng)。研究人員在機(jī)械通氣48 h內(nèi)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)患者進(jìn)行分層。這項(xiàng)研究的一些缺點(diǎn)包括由于缺乏動(dòng)脈血?dú)鈹?shù)據(jù)而排除了部分患者 (11.5%)，并且沒有收集使用輔助療法如碳酸氫鹽輸液和體外生命支持的數(shù)據(jù)。

2.4 高碳酸血癥和器官功能障礙 Nin等[17]研究發(fā)現(xiàn)，高碳酸血癥與更高的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥 (如氣壓傷)發(fā)生率和更多的器官衰竭 (包括腎臟和心血管功能障礙)有關(guān)。在腎臟的系列觀察中發(fā)現(xiàn)，低氧血癥和重度高碳酸血癥與腎功能降低相關(guān)；較高的血漿去甲腎上腺素水平與高碳酸血癥相關(guān)；在使用容積和壓力限制性通氣的患者中，高碳酸血癥與血液透析的需求增加也有潛在相關(guān)性。需要進(jìn)一步臨床研究來證明這些發(fā)現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)及其是否與動(dòng)物模型中的描述有相似之處。

3 存在重度高碳酸血癥時(shí)的臨床策略

3.1 LPV的局限性 ARDS患者的高碳酸血癥可能是LPV的非故意后果，但也可能是疾病加重導(dǎo)致死腔增加的惡果。這對(duì)疾病進(jìn)程早期的鑒別非常重要，因?yàn)樵缙贏RDS中更高的死腔比例與更高的死亡率獨(dú)立相關(guān)。旨在減少肺泡死腔以及高碳酸血癥嚴(yán)重程度的機(jī)械通氣策略可以使用，但存在風(fēng)險(xiǎn)。 (1)為了充分的肺復(fù)張以促進(jìn)ARDS患者的通氣，通常需要尋求最佳的PEEP水平，但必須小心謹(jǐn)慎以避免肺泡過度擴(kuò)張，因?yàn)檫@可能對(duì)肺血流動(dòng)力學(xué)和右心室功能產(chǎn)生負(fù)面影響。(2)在LPV時(shí)選擇合適的PEEP和驅(qū)動(dòng)壓以達(dá)到期望的潮氣量和PaCO2閾值是一個(gè)復(fù)雜的過程。例如，Amato等[18]在對(duì)ARDS患者的9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的觀察性事后分析中發(fā)現(xiàn)，潮氣量減少或PEEP增加僅在與驅(qū)動(dòng)壓力降低相關(guān)聯(lián)時(shí)才是有利的。(3)由于發(fā)生動(dòng)態(tài)過度充氣和顯著右心室功能障礙，一些ARDS患者不能耐受更高的呼吸頻率以糾正高碳酸血癥。總之，降低PaCO2的策略容易出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷，它們的使用必須權(quán)衡PHC相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 俯臥位通氣 已經(jīng)證明，將患有重度ARDS的患者置于俯臥位可以改善氧合和順應(yīng)性，并且早期實(shí)施可以改善死亡率。然而，一些研究表明PaCO2的降低與肺泡死腔的減少而不是增加PaO2相關(guān)，后者可能是功能肺區(qū)的復(fù)張程度的最好反映。遺憾的是，唯一一項(xiàng)證明俯臥位通氣改善重度ARDS病死率的前瞻性隨機(jī)對(duì)照PROSEVA研究并沒有直接評(píng)估俯臥位的肺泡復(fù)張情況。另外，Albert等[19]對(duì)PROSEVA的回顧性分析表明，不是通過血?dú)夥治龃_定的氣體交換改善來預(yù)測(cè)俯臥位的存活率增加。盡管如此，在ICU的特定患者組中，俯臥位可以降低PaCO2和降低右心室負(fù)荷，是改善重度ARDS患者預(yù)后的重要工具[20]。

3.3 體外膜肺氧合 (extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術(shù) 有關(guān)體外裝置在ARDS治療中的作用仍然存在爭(zhēng)論。但人們對(duì)ECMO充滿希望，其可在相對(duì)低的血流速率下有效地清除CO2。2015年Morimont等[21]使用豬模型試圖探討在LPV期間ECMO是否能改善早期ARDS的肺血流動(dòng)力學(xué)和右心室功能，結(jié)果顯示ECMO可有效糾正LPV期間的酸中毒和高碳酸血癥，PVR和mPAP顯著降低，并且p H值和PaCO2變化與mPAP變化高度相關(guān)。此研究為啟動(dòng)臨床對(duì)于中重度ARDS早期聯(lián)合應(yīng)用ECMO和LPV的前瞻性研究提供了理論基礎(chǔ)。

3.4 超小潮氣量通氣與正常血碳酸水平的維持 最近的數(shù)項(xiàng)試驗(yàn)研究了超小潮氣量通氣 (3～4 ml/kg)聯(lián)合ECMO，以確定其可行性以及是否存在超出當(dāng)前LPV的額外獲益。理論上，超小潮氣量通氣可降低目前采用LPV后仍存在的肺泡過度擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)。它可以防止血流動(dòng)力學(xué)改變 (ACP和/或右心衰竭)，并且能夠減少通氣損傷。盡管Bein等[22]的研究沒有顯示組間28 d或60 d脫機(jī)天數(shù)的總體差異，事后分析表明隨機(jī)分組時(shí)存在嚴(yán)重低氧血癥的患者 (氧合指數(shù)＜150 mm Hg)的機(jī)械通氣時(shí)間顯著縮短。對(duì)于中重度ARDS患者，是否能夠應(yīng)用超小潮氣量通氣和維持正常血碳酸水平的 “損傷最小”通氣方法，是否比應(yīng)用當(dāng)前LPV和維持正常血碳酸水平更能使患者獲益，目前仍不清楚。

3.5 緩沖劑在高碳酸血癥管理中的作用 在LPV相關(guān)的呼吸性酸中毒的治療中，緩沖劑的作用仍存在大量的不確定性。在ARMA研究中，當(dāng)p H值＜7.15時(shí)可謹(jǐn)慎使用碳酸氫鈉輸液，但通常采用調(diào)整呼吸頻率的方法來糾正酸中毒。

4 小結(jié)

ARDS的動(dòng)物研究提供了有關(guān)高碳酸血癥性酸中毒的生理學(xué)作用的見解，然而對(duì)死亡率的影響仍不確定，存在未經(jīng)治療的活動(dòng)性肺部感染時(shí)高碳酸血癥導(dǎo)致預(yù)后更差。ARDS的臨床研究顯示，重度高碳酸血癥、ACP和死亡率之間存在關(guān)聯(lián)，前者也與中重度ARDS患者更高的非心血管器官功能障礙發(fā)生率和ICU死亡率有關(guān)。建議與目前證據(jù)一致的控制嚴(yán)重高碳酸血癥，以保持PaCO2＜50 mm Hg[23]。隨著臨床新策略在ARDS患者中的不斷普及，允許性高碳酸血癥能否獲益仍不清楚，有待相關(guān)臨床研究給予答案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突