醫(yī)院靜配中心不合理醫(yī)囑點評及管理標準探討

倪磊

[摘要] 目的 分析該院靜配中心不合理醫(yī)囑點評及管理標準。方法 選擇2017年1月—2018年12月該院靜配中心的共52例抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑為該次研究對象，對不合理醫(yī)囑進行分析，其中2017年1—12月期間僅實行常規(guī)審方干預，2018年1月制定了詳細的藥師干預管理標準，觀察該標準實施后的2018年1—12月期間抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑發(fā)生率的變化情況。結(jié)果 52例抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑中主要存在溶媒選擇不當、藥物用量不當、給藥濃度不當、其他等不合理醫(yī)囑，其中溶媒選擇不當最多，占48.07%;通過藥師干預管理標準的制定和實施，抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑發(fā)生率從2017年1—12月期間的0.056%下降至2018年1—12月期間的0.021%，效果明顯。結(jié)論 制定和實施藥師干預管理標準可有效控制靜配中心抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑發(fā)生率。藥師應通過對藥學知識的不斷積累和完善，嚴格把關(guān)抗腫瘤藥物醫(yī)囑的合理性，以促進臨床合理安全用藥。

[關(guān)鍵詞] 靜配中心;不合理醫(yī)囑;藥師干預;醫(yī)囑點評;管理標準

[中圖分類號] R9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）12（c）-0024-03

[Abstract] Objective To analyze the unreasonable doctor's order evaluation and management standards in the static distribution center of the hospital. Methods From January 2017 to December 2018， a total of 52 unreasonable medical orders for anti-tumor drugs in the hospital's static distribution center were selected as the research object. The unreasonable medical orders were analyzed， from January to December 2017. During the period， only routine trial intervention was implemented. In January 2018， a detailed pharmacist intervention management standard was formulated， and the changes in the incidence of unreasonable medical orders for antitumor drugs between January and December 2018 after the implementation of the standard were observed. Results Among the 52 unreasonable medical orders for anti-tumor drugs， there were mainly improper selection of solvents， improper dosage of drugs， improper concentration of administration， and other unreasonable medical orders. Among them， the most inappropriate selection of vehicles accounted for 48.07%; the incidence of unreasonable medical orders for anti-tumor drugs decreased from 0.056% during January to December 2017 to 0.021% during January to December 2018， with obvious effects. Conclusion The formulation and implementation of pharmacist intervention management standards can effectively control the incidence of unreasonable doctor orders for anti-tumor drugs in static dispensing centers. Pharmacists should strictly control the rationality of anti-tumor drug orders through continuous accumulation and improvement of pharmaceutical knowledge in order to promote the rational and safe use of medicines in the clinic.

[Key words] Static distribution center; Unreasonable doctor's order; Pharmacist intervention; Doctor's advice; Management standard

靜配中心的最主要工作之一是將病區(qū)開放環(huán)境中進行配置的藥物集中在設備更專業(yè)的靜配中心中配置，可有效提高輸液質(zhì)量，降低職業(yè)暴露風險[1]。該院靜配中心于2016年2月成立，試運行期間主要進行靜脈藥物集中調(diào)配工作，隨著審方藥師的培訓上崗到位，逐步開展醫(yī)囑審核工作，對不合理醫(yī)囑及時干預，并于2018年初制定了符合該院實際情況的藥師干預管理標準。在所有藥物中，抗腫瘤藥物由于不良反應較多，且用法用量復雜，其不合理醫(yī)囑對臨床安全用藥造成較大影響，因此，對靜配中心抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑進行分析并采取積極的干預措施有重要意義[2]?；诖耍撗芯糠治鲞x取2017年1月—2018年12月該院靜配中心的52例抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑為研究對象，并制定藥師干預管理標準，對實施效果進行評價，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

選擇該院靜配中心的共52例抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑為該次研究對象。資料來源于實際工作中記錄的2017、2018年不合理醫(yī)囑登記表。

1.2 ?方法

根據(jù)最新版藥品說明書、靜配中心管理系統(tǒng)軟件（成都智慧園科技有限公司）《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》《新編藥物學》《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》等相關(guān)文獻對醫(yī)囑進行審核，并對不合理醫(yī)囑原因進行分析;制定符合該院情況的藥師干預管理標準，具體內(nèi)容如下：①藥師對醫(yī)囑進行詳細審核，審核內(nèi)容包括用法用量是否準確、是否存在配伍禁忌、溶媒是否適宜、藥物選擇是否適宜、聯(lián)合用藥是否合理、特殊人群中給藥是否合理等方面，在審核過程中，需根據(jù)最新版藥品說明書進行一一驗證。②藥師審核醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，及時通過電話溝通的方式告知當事醫(yī)生，并說明該醫(yī)囑不合理的原因及可能的危害，提出修改建議，同時對該不合理醫(yī)囑及修改結(jié)果進行記錄。③遇到有爭議的醫(yī)囑，除查閱說明書外，還應查閱其他權(quán)威文獻資料，并進行科內(nèi)小組討論確認，再與臨床醫(yī)生溝通。如溝通中存在分歧，可視情況暫停執(zhí)行該醫(yī)囑，及時向上級匯報并作記錄。④加強合理用藥的宣傳力度。目前不合理醫(yī)囑的發(fā)生主要是由于臨床醫(yī)生對藥物的正確使用方法不夠熟悉以及對藥物使用不當產(chǎn)生的危害不夠重視導致的，藥師應開展面向臨床醫(yī)生的合理用藥知識咨詢和講座，從而加強臨床醫(yī)生對合理用藥知識的掌握及責任感。⑤對于一些有固定用法的藥物，可聯(lián)合信息科建立醫(yī)囑模板，比如將有限定劑量或溶媒的藥物導入模板，固定用藥劑量、溶媒內(nèi)容，以進一步降低不合理醫(yī)囑發(fā)生率。⑥對審核后得出的不合理醫(yī)囑進行綜合分析、分組。定期將整理后的不合理醫(yī)囑集中向臨床科室反饋，觀察不合理醫(yī)囑中出現(xiàn)頻率較高且反饋后整改效果不佳的案例，向醫(yī)院質(zhì)控辦，醫(yī)務科匯報，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)定期公布并施行相應懲罰措施，以督促臨床醫(yī)生建立良好的用藥習慣，減少用藥錯誤的發(fā)生，確保臨床用藥的安全性及有效性。

1.3 ?觀察指標

統(tǒng)計抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑分類，對比各項指標的占比情況。同時分析實施藥師干預管理標準前后抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑發(fā)生率的變化情況，并進行記錄觀察。

1.4 ?統(tǒng)計方法

以SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑分類情況分析

52例抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑中，溶媒選擇不當25份（48.07%），藥物用藥不當14份（26.92%），給藥濃度不當9份（17.31%），其他因素4份（7.69%），可見在影響抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑的眾多因素中，溶媒選擇不當占比相對較高，是導致靜配中心抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑的主要因素，見表1。

2.1.1 溶媒選擇不當 ?在臨床藥物配置過程中，許多藥物需經(jīng)過溶媒溶解后才可通過靜脈為患者輸注，若溶媒選擇不當，可導致化學物理變化的發(fā)生，從而出現(xiàn)變色、渾濁、藥效下降等不良結(jié)果[3]。因此，應根據(jù)抗腫瘤藥物說明書來選擇合適的溶媒。溶媒選擇不當?shù)某Ｒ姴缓侠磲t(yī)囑如：注射用吡柔比星50 mg加入100 mL0.9%氯化鈉注射液中，氯化鈉會降低吡柔比星藥效[4]，應使用5%葡萄糖注射液溶解稀釋;注射用紫杉醇脂質(zhì)體140 mg加入500 mL 0.9%氯化鈉注射液中，脂質(zhì)體溶解在氯化鈉中結(jié)構(gòu)可發(fā)生變化，聚集成絮狀物，應使用5%葡萄糖注射液溶解稀釋。

除了溶媒品種選擇不合理之外，還有溶媒量選擇不合理也屬于溶媒選擇不當。如多西他賽注射液120 mg加入500 mL0.9%氯化鈉注射液中，而其需在1 h內(nèi)輸注完，正確用法應使用250 mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋;氟尿嘧啶注射液750 mg加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，而其靜滴時間需不得少于6～8 h，因此應溶于500～1 000 mL 5%的葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中，必要時可使用輸液泵;1.6 g注射用吉西他濱溶于250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，由于吉西他濱需在30 min左右滴完，時間過長可能會導致血小板下降、皮膚過敏、發(fā)熱、皮疹等不良反應的加重，因此應選擇100 mL的0.9%氯化鈉注射液。

2.1.2 藥物用量不當 ?藥物用量不當主要表現(xiàn)在藥物劑量過大或過小，會增加患者的用藥風險或造成療效不佳。常見的藥物劑量不當醫(yī)囑有：如一次使用8 g注射用異環(huán)磷酰胺，患者為正常體重，異環(huán)磷酰胺聯(lián)合用藥治療時正確用量應為1.2～2.0 g/m2;一次使用注射用培美曲塞二鈉1.5 g，患者為正常體重，培美曲塞二鈉正確用法應為500 mg/m2;注射用順鉑每日一次60 mg，連用5 d，順鉑如每4周一次使用時最大劑量可達120 mg/m2，但每日一次用法時正確用量僅為15～20 mg/m2，因順鉑腎毒性較大，多次高劑量和短期內(nèi)重復用藥時，會出現(xiàn)不可逆的腎功能障礙[5];注射用鹽酸表柔比星一次使用300 mg，患者為正常體重，表柔比星正確用量應為常規(guī)60～120 mg/m2，最多135 mg/m2。

2.1.3 給藥濃度不當 ?給藥濃度不當是指載體加入量不適宜，導致成品輸液濃度高于或低于說明書規(guī)定濃度，應區(qū)別于上文中提到的溶媒量選擇不當，常見的不合理醫(yī)囑有：200 mg依托泊苷注射液加入500 mL 0.9%氯化鈉注射液中，濃度過高，依托泊苷靜滴時適宜濃度應<0.25 mg/mL;貝伐珠單抗注射液300 mg加入250 mL 0.9%氯化鈉注射液中，濃度過低，貝伐珠單抗靜滴時適宜濃度應保持在1.4～16.5 mg/mL。

2.1.4 其他原因 ?其他原因主要有配伍禁忌、聯(lián)合用藥不適宜、醫(yī)囑錄入錯誤等。

2.2 ?實施藥師干預管理標準前后抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑占比情況分析

通過藥師干預管理標準的制定和實施，2018年1—12月期間對比2017年1—12月期間的不合理醫(yī)囑數(shù)、抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑數(shù)、占不合理醫(yī)囑比例、抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑發(fā)生率均有所下降，干預效果明顯，見表2。

3 ?討論

抗腫瘤藥物在腫瘤患者的治療中發(fā)揮著及其重要的作用，因其具有致癌、致畸、致器官損傷等不良反應，因此抗腫瘤藥物配置和使用不當可能加重藥物不良反應并降低療效，甚至可能對患者生命造成嚴重威脅[6]。對靜配中心中抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑進行分析并制定實施藥師干預管理標準有重要意義。

該研究結(jié)果顯示，52例抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑中主要存在溶媒選擇不當、藥物用量不當、給藥濃度不當、其他等不合理醫(yī)囑，其中溶媒選擇不當最多，占48.07%。通過制定并實施藥師干預管理標準，抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑發(fā)生率從2017年1—12月期間的0.056%下降至2018年1—12月期間的0.021%，效果明顯。由此可見，藥師干預管理標準的實施可有效降低靜配中心抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑發(fā)生率。

綜上所述，在靜配中心醫(yī)囑審核工作中，藥師應利用所學的藥學知識，積極協(xié)助臨床醫(yī)生合理使用抗腫瘤藥物，嚴格把關(guān)抗腫瘤藥物醫(yī)囑的合理性，進一步減少藥物不良反應及用藥事故的發(fā)生，從而促進臨床合理安全用藥。但由于抗腫瘤新藥的不斷出現(xiàn)，臨床工作量大導致的疏忽大意，均可能造成抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑無法完全杜絕，因此，這對靜配中心藥師提出了更高的要求，需要不斷加強對新藥物，新知識的學習培訓，并不斷完善現(xiàn)有的藥師干預管理標準，為患者和臨床合理用藥保駕護航。

[參考文獻]

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[3] ?陳冰，吳柏雄，崔樸.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2016，10（7）：273-274.

[4] ?謝瑞杰，曹利娟，莫李立.臨床藥師對靜脈配置抗腫瘤藥物不合理醫(yī)囑的分析及干預效果評價[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2018，20（10）：93-96.

[5] ?晁青，張亞婷，張曉霞，等.我院靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥不合理醫(yī)囑審核結(jié)果淺析[J].護士進修雜志，2017，12（21）：1952-1955.

[6] ?羅秀，楊小葉，黃美虹.我院2017年靜脈用抗腫瘤藥物配置和使用分析及干預效果評價[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2018，86（4）：37-39，45.

（收稿日期：2019-09-27）