鹽酸舍曲林聯(lián)合敘事心理治療對抑郁癥的效果及對患者生活滿意度的影響

王雀良，謝志兵，梁美玲，蔡華玲，高 瞻

（珠海市慢性病防治中心，廣東 珠海519000*通信作者：高 瞻，E-mail：zhangao636@163.com）

抑郁癥是以情緒低落、興趣缺乏及喪失為主要癥狀的疾病。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計全球超過3億人罹患抑郁癥［1］。抑郁癥的發(fā)生與心理社會因素密切相關(guān)［2］。心理治療有助于促進抑郁癥患者改變負性認知、增強應(yīng)對不良事件的能力。敘事心理治療創(chuàng)立于20世紀(jì)80年代，是家庭治療中新興的后現(xiàn)代取向療法［3］，運用“敘事隱喻”“問題外化”“社會建構(gòu)”“由薄到厚”等治療理念，使當(dāng)事人重新審視并建構(gòu)自己的人生故事。Lopes等［4-6］研究顯示，敘事心理治療對抑郁癥患者抑郁情緒的改善效果與認知行為治療的效果相當(dāng)。梁首勤等［7-10］運用敘事療法對存在軀體疾病的患者進行干預(yù)，其抑郁情緒也得以改善。也有研究表明，敘事暴露療法有助于改善創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者抑郁情緒，改善雙相情感障礙患者的殘留癥狀、提高患者生活質(zhì)量和總體幸福感［11-14］。周志英［15］則發(fā)現(xiàn)，敘事心理治療聯(lián)合藥物治療對改善抑郁癥患者的殘留癥狀和社會功能的效果更佳。但這些研究僅持續(xù)4～8周，觀察時間相對較短。本研究采用鹽酸舍曲林聯(lián)合敘事心理治療對抑郁癥患者進行為期16周的干預(yù)，探討其療效及對患者生活滿意度的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年7月-2018年6月在珠海市慢性病防治中心住院及門診治療的抑郁癥患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密頓抑郁量表24項版（Hamilton Depression Scale 24-item，HAMD-24）評分＞20分；③性別不限，年齡18～65歲；④初中及以上受教育程度；⑤患者能堅持服藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他精神疾病及有嚴重器質(zhì)性疾病者；②不能配合心理治療者；③本次抑郁發(fā)作已使用其他抗抑郁藥物及心理治療者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共64例，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各32例。本研究通過珠海市慢性病防治中心倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療

兩組患者均接受抗抑郁藥物鹽酸舍曲林（左洛復(fù)，輝瑞制藥有限公司，AH2280，50 mg/片）治療。起始劑量50 mg/d，視患者對藥物耐受情況及抑郁情緒改善程度于次日或間隔1～2日增加劑量，一周內(nèi)加量至治療劑量100～200 mg/d。治療期間不聯(lián)用抗精神病藥、心境穩(wěn)定劑及電休克治療。若患者存在明顯焦慮或失眠，可短期少量使用苯二氮?類藥物，癥狀改善后4周內(nèi)停用。規(guī)律服藥至16周研究結(jié)束。

1.2.2 敘事心理治療

在藥物治療基礎(chǔ)上，研究組接受為期16周的敘事心理治療，前4周每周一次，后12周隔周一次，共治療10次，每次約50 min。了解患者情況并建立良好的醫(yī)患關(guān)系后，治療師運用“去中心有影響力”原則和敘事問話技巧，讓患者相信自己才是最了解自己的人、自己才是解決自己問題的專家，而治療師只是協(xié)助患者尋找解決問題的能力，具體包括以下方法。①問題外化：鼓勵患者將問題具體化、擬人化，并由患者為問題命名，如患者將抑郁癥命名為“一團烏云”，向患者提問“抑郁癥這團烏云是怎樣影響你的生活的？”。②解構(gòu)問話：請患者仔細回憶自己的問題故事、感受、想法等最初是如何形成的，形成的過程又是如何受到現(xiàn)代權(quán)利、主流論述等的影響，以便從不同的觀點和角度去考慮其他的可能性，如向患者提問“這個想法是怎么來的？”“它通常和誰一起出現(xiàn)？”等。③似無還有及重寫故事：也稱“創(chuàng)新時刻”，在患者的主線問題敘事中，發(fā)現(xiàn)不被問題故事所影響的例外閃光點和獨特結(jié)果，并由此發(fā)展、不斷豐厚患者偏好的支線故事。讓患者看到自己的信念、價值、盼望、能力等，并借助這些去改變問題的影響，如向患者提問“抑郁什么時候?qū)δ阌绊懶∫恍?？”“是什么支撐著你，即使很痛苦仍堅持上班？”等?6-17］。在前3次治療中，治療師與患者相互熟悉、建立咨訪關(guān)系，治療手段以外化為主；后7次治療以解構(gòu)及重寫故事為主，各治療方法視患者具體情況而使用。

1.3 評定工具及方法

采用自制一般資料調(diào)查表收集患者的性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、病程、用藥情況等。

采用HAMD-24評定患者的抑郁癥狀。HAMD-24包括焦慮/軀體化、體重變化、認知障礙、晝夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感7個因子，其中14個條目采用0～4分的5級評分，10個條目采用0～2分的3級評分?？傇u分≥35分可能為嚴重抑郁，≥20分可能存在輕度或中度抑郁，＜8分則沒有抑郁癥狀［18］。

采用生活滿意度指數(shù)A量表（Life Satisfaction Index A，LSIA）評定患者生活滿意度。LSIA為自評量表，由20項同意-不同意式條目組成，其中12個條目反映正性情感，采用正向計分，即回答“同意”計1分，回答“不同意”計0分；8個條目反映負性情感，采用反向計分，即回答“同意”計0分，回答“不同意”計1。總評分范圍0～20分，評分越高，提示生活滿意度越高［19］。

于治療前和治療第2、4、8、12、16周進行量表評定。由一名專業(yè)的心理測量員和一名主治及以上職稱的精神科醫(yī)師在安靜、無干擾的心理測評室進行HAMD-24評定，由患者自行填寫LSIA。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗；兩組評分比較采用重復(fù)測量方差分析，方差分析前先做Mauchly球形檢驗，需校正時采用Greenhouse-Geisser法。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

研究結(jié)束時，研究組因工作調(diào)動而失訪1人（3.2%），完成研究共31人（96.9%）。研究組年齡（31.45±11.16）歲；男性11人（35.5%），女性20人（64.5%）；受教育程度：初中、中?；蚋咧?1人（35.5%），大專及本科15人（48.4%），碩士5人（16.1%）；婚姻狀況：未婚7人（22.6%），已婚21人（67.7%），離異3人（9.7%）；病程（3.23±1.28）年；舍曲林劑量（176.31±21.28）mg/d。

對照組1人因軀體疾病失訪，1人因藥物副作用換藥，1人失訪原因不明，總失訪3人（9.4%），完成研究共29人（90.6%）。對照組年齡（33.41±14.53）歲；男性10人（34.5%），女性19人（65.5%）；受教育程度：初中、中?；蚋咧?人（24.1%），大專及本科17人（58.6%），碩士5人（17.2%）；婚姻狀況：未婚7人（24.1%），已婚19人（65.5%），離異3人（10.3%）；病程（3.53±1.78）年，舍曲林劑量（172.52±26.21）mg/d。

2.2 兩組HAMD-24評分比較

治療前，兩組HAMD-24總評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.193，P＞0.05）；治療各時點評分比較采用重復(fù)測量方差分析，經(jīng)球形檢驗，不符合球形性對稱假設(shè)（Mauchlyχ2=192.119，P＜0.01），協(xié)方差矩陣復(fù)合不對稱，故需經(jīng)Greenhouse-Geisser校正。結(jié)果顯示：同組內(nèi)不同治療時點HAMD-24總評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=439.462，P＜0.01）；兩 組HAMD-24總評分差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=7.035，P＜0.05）；不同治療時間和治療方法之間存在交互作用（F=4.791，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組HAMD-24評分比較（±s，分）

表1 兩組HAMD-24評分比較（±s，分）

注：HAMD-24，漢密爾頓抑郁量表24項版

組 別研究組（n=31）對照組（n=29）HAMD-24評分治療前 治療2周 治療4周 治療8周 治療12周 治療16周29.66±7.4024.75±5.3716.66±4.289.16±3.037.25±1.876.22±1.83 29.31±6.8626.16±6.2320.13±5.8513.34±6.0011.00±5.7010.53±4.82

2.3 兩組LSIA評分比較

治療前，兩組LSIA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.060，P＞0.05）；治療后各時點LSIA評分比較采用重復(fù)測量方差分析，經(jīng)球形檢驗，不符合球形性對稱假設(shè)（Mauchlyχ2=99.020，P＜0.01），協(xié)方差矩陣復(fù)合不對稱，故需經(jīng)Greenhouse-Geisser校正。結(jié)果顯示：同組內(nèi)不同治療時點LSIA總評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=260.555，P＜0.01）；兩組LSIA評分比較差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=26.750，P＜0.01）；不同治療時間和治療方法之間存在交互作用（F=14.841，P＜0.01）。見表2。

表2 兩組LSIA評分比較（±s，分）

表2 兩組LSIA評分比較（±s，分）

注：LSIA，生活滿意度量表A

組 別研究組（n=31）對照組（n=29）LSIA評分治療前 治療2周 治療4周 治療8周 治療12周 治療16周4.38±2.016.91±2.198.84±1.6710.56±1.5012.13±1.6813.88±1.91 4.41±2.126.25±2.317.47±1.808.41±1.399.59±1.6010.19±1.73

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

治療結(jié)束時，研究組惡心便秘各3例，口干2例，頭暈、厭食、多汗、性功能障礙各1例；對照組惡心5例，便秘3例，頭暈2例，口干、嗜睡、性功能障礙各1例。研究組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（38.7%vs.44.8%，χ2=0.231，P＞0.05）。

3 討 論

本研究采用敘事心理治療聯(lián)合鹽酸舍曲林治療抑郁癥患者，并與單純使用藥物治療相比，結(jié)果表明聯(lián)合治療對抑郁癥的效果更好、起效更快速，患者生活滿意度更高，兩種療法的不良反應(yīng)相當(dāng)。

本研究中，對照組患者僅服用鹽酸舍曲林治療，也取得一定療效，與既往鹽酸舍曲林治療抑郁癥研究結(jié)果基本一致。季建林［20］從臨床應(yīng)用角度權(quán)衡新一代抗抑郁藥的療效、耐受性、價格等因素，提出鹽酸舍曲林是成人中重度抑郁癥患者急性期治療的最佳選擇。然而，僅依靠單純的藥物治療，患者未能全面了解疾病，無法識別自身人格缺陷和負性認知，很難從心理上達到完全康復(fù)。故本研究采用鹽酸舍曲林聯(lián)合敘事心理治療對抑郁癥患者進行干預(yù)，結(jié)果表明聯(lián)合治療的效果較單用藥物更佳、癥狀改善更快。與Lopes等［4-15］研究結(jié)果基本一致。此外，研究組患者生活滿意度改善更好，可能與敘事心理治療以其獨特的視角看待抑郁癥有關(guān)。

敘事心理治療以“敘事”為隱喻，以外化技術(shù)厘清抑郁癥與人之間的關(guān)系，使患者更清晰地看到抑郁癥并不能概括整個人，進而解構(gòu)及重構(gòu)患者的生活故事，改變問題故事的意義。敘事心理治療更貼近患者生活，患者有更多自主性，治療依從性更高。隨著敘事心理治療的推進，患者的信念、盼望等得以強化，再以其指引患者認知和行為的改變，從而起到治療抑郁癥和改善生活滿意度的作用。

綜上所述，鹽酸舍曲林聯(lián)合敘事心理治療可能有助于改善抑郁癥患者的抑郁癥狀和生活滿意度，改善患者預(yù)后。本研究局限性在于：入組患者人數(shù)較少；對抑郁癥康復(fù)期患者而言，研究持續(xù)時間可能仍較短。以上都可能在一定程度上導(dǎo)致研究結(jié)果偏移。希望日后可納入更多患者，并持續(xù)追蹤患者后續(xù)病情及社會功能變化情況。