循環(huán)腫瘤DNA在消化系統(tǒng)腫瘤中的臨床應(yīng)用

張音潔，王晰程

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所消化腫瘤內(nèi)科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室，北京1001420

常見的消化系統(tǒng)腫瘤包括食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌和結(jié)直腸癌等，中國發(fā)病率前十的惡性腫瘤中，消化系統(tǒng)腫瘤占據(jù)一半，且部分腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。因此，消化系統(tǒng)腫瘤的早期診斷、療效預(yù)測及預(yù)后改善是臨床科研工作者的研究重點。隨著“精準(zhǔn)醫(yī)療”時代的到來，人們對腫瘤的治療更加細(xì)化，需要精準(zhǔn)監(jiān)測腫瘤進(jìn)展，但傳統(tǒng)活檢技術(shù)無法在同一患者身上反復(fù)多次進(jìn)行，并且不同腫瘤病灶的基因狀態(tài)和生物學(xué)行為存在明顯的異質(zhì)性。因此，液體活檢技術(shù)這一新興的病理檢測手段應(yīng)運而生。液體活檢主要包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）、循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）、外泌體（exosome）、微小RNA（microRNA，miRNA）等的檢測，主要檢測包含血液、唾液、尿液、腹腔積液、胸腔積液、腦脊液在內(nèi)的體液[2]。作為一種新型腫瘤標(biāo)志物，ctDNA因其操作簡便、侵害性小、易于動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)勢，在消化系統(tǒng)腫瘤領(lǐng)域獲得了廣泛研究，并可為腫瘤篩查或早期診斷、術(shù)后檢測殘余病灶及預(yù)測復(fù)發(fā)、指導(dǎo)靶向用藥、動態(tài)監(jiān)測治療效果、判斷預(yù)后等提供有利依據(jù)。本文主要對ctDNA在消化系統(tǒng)腫瘤中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀和前景進(jìn)行闡述。

1 ctDNA概述

1948年，Mandel和Metais[3]首先報道血液中存在片段化的DNA，即血漿游離DNA（cell-free DNA，cfDNA）。1977年，Leon等[4]觀察到腫瘤患者的血漿cfDNA水平明顯高于健康人群，而化療后cfDNA水平會降低。1994年，科學(xué)家第1次在cfDNA中檢測到KRAS基因突變，從而證實這種攜帶了突變信息的循環(huán)DNA來源于腫瘤細(xì)胞[5]。ctDNA是原發(fā)腫瘤組織、CTC和其他器官組織中轉(zhuǎn)移灶通過壞死、凋亡或直接分泌的方式釋放到外周血的cfDNA[6-7]。ctDNA攜帶了腫瘤的基因變異特征，如突變、插入、缺失、重排、拷貝數(shù)異常和甲基化等，這一特點使其成為重要的生物標(biāo)志物[8]。ctDNA片段大小不等，在70～200 bp的小片段至21 000 bp的大分子內(nèi)波動，并且較非腫瘤性cfDNA大[7]；其數(shù)量和性質(zhì)受到多種因素影響，例如腫瘤負(fù)荷大小、腫瘤狀態(tài)、DNA的清除及降解機(jī)制等[9]。此外，ctDNA水平也受非腫瘤特異性的生理或病理機(jī)制影響，如炎性反應(yīng)或組織損傷[10]。ctDNA的半衰期大約為2 h[2]。其檢測技術(shù)類型繁多，每種分析方法均具有其各自的適用范圍，各有利弊，主要的檢測技術(shù)是以聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）或二代測序（next generation sequencing，NGS）為基礎(chǔ)的高靈敏度、高通量檢測技術(shù)，它們可以在血液中大量正常的cfDNA中辨別出少量的腫瘤DNA。以PCR為基礎(chǔ)的常用檢測方法的靈敏度較高，可達(dá)0.001%～0.1%，包括數(shù)字PCR（digital PCR，dPCR）、微滴式數(shù)字PCR（droplet digital PCR，ddPCR）、實時熒光定量PCR（quantitative real-time PCR，qRT-PCR）、BEAMing技術(shù)（beads，emulsion，amplification，magnetics），而 以NGS為基礎(chǔ)的高通量檢測方法可以提供更多的基因組學(xué)信息，常用的檢測方法包括全基因組測序、全外顯子測序、標(biāo)記擴(kuò)增深度測序（tagged-amplicon deep sequencing，TAm-Seq）、安全測序系統(tǒng)（safe-sequencing system，Safe-SeqS）等[2]。

2 ctDNA在消化系統(tǒng)腫瘤中的應(yīng)用

ctDNA在臨床實踐中具有較高的應(yīng)用價值，其通過無創(chuàng)、便捷的檢測手段，實時監(jiān)測疾病的發(fā)展，指導(dǎo)臨床選擇治療策略，彌補了傳統(tǒng)病理檢測有創(chuàng)、活檢組織量小等不足。目前，ctDNA檢測已在消化系統(tǒng)腫瘤的全程管理中嶄露頭角，在疾病的不同分期中均可發(fā)揮作用，具體可歸納為以下3個方面。

2.1 腫瘤篩查或早期診斷

針對合并早期危險因素的腫瘤患者采用有效的技術(shù)實現(xiàn)早診早治，可有助于改善患者預(yù)后。目前，ctDNA檢測為食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胰腺癌的早期診斷開拓了視野。

多項研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者和健康者的血漿ctDNA水平具有差異。Kim等[11]研究發(fā)現(xiàn)，胃癌患者的血漿cfDNA水平明顯高于健康者，且進(jìn)展期胃癌患者的血漿cfDNA水平高于早期胃癌患者。Park等[12]研究發(fā)現(xiàn)，胃癌患者的血漿cfDNA水平為健康者的2.4倍。Sikora等[13]研究發(fā)現(xiàn)，胰腺導(dǎo)管腺癌患者的cfDNA水平明顯高于慢性胰腺炎患者及健康者。Chen等[14]研究發(fā)現(xiàn)，39例原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者中，22例患者的cfDNA水平升高；45例健康者中，2例cfDNA水平升高。研究表明，ctDNA在多種晚期腫瘤患者中的檢出率高于85%，但在早期腫瘤患者中其檢出率偏低[15]。因此，僅通過檢測ctDNA水平實現(xiàn)腫瘤的早期篩查，效果差強(qiáng)人意。一項來自霍普金斯醫(yī)學(xué)院的研究結(jié)合ctDNA檢測和生物標(biāo)志物[糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）、骨橋蛋白（osteopontin，OPN）]檢測早期胰腺癌，其靈敏度提高到64.0%，并且顯示出極高的特異度（99.5%）[16]。

表觀遺傳改變是腫瘤發(fā)生過程中的早期事件之一，包括DNA甲基化、組蛋白修飾等。ctDNA可反映腫瘤患者的表觀遺傳學(xué)特征，通過檢測表觀遺傳改變可以對腫瘤進(jìn)行早期診斷。Lofton-Day等[17]研究發(fā)現(xiàn)，SEPT9基因甲基化與結(jié)直腸癌的發(fā)生有關(guān)，其在結(jié)直腸癌的早期診斷中具有潛力。此后多項國內(nèi)外臨床研究均證實血漿SEPT9基因甲基化適用于結(jié)直腸癌的早期診斷，其靈敏度為79.3%～95.6%，特異度為84.8%～99.0%[18-21]。ctDNA甲基化分析同樣可能適用于肝癌的早期診斷。Iyer等[22]比較了28例肝細(xì)胞癌患者血漿DNA和配對腫瘤組織中某些抑癌基因（APC、FHIT、p15、p16、E-cadherin）的表達(dá)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這兩種標(biāo)本之間的上述抑癌基因具有顯著的一致性，說明ctDNA可用于檢測甲基化。Wong等[23]對25位原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，92%的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者中檢測到p15和p16基因甲基化，但在慢性肝炎、肝硬化及健康對照組中并未檢測到p15和p16基因甲基化，并且具有腫瘤組織和血漿ctDNA一致性甲基化變異的患者更易發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移。研究顯示，RASSF1A基因和p16INK4a基因的甲基化在原發(fā)性肝細(xì)胞癌篩查中具有一定的應(yīng)用價值[24-25]。5-羥甲基胞嘧啶（5-hydroxymethylcytosine，5hmC）是近年來發(fā)現(xiàn)的新型表觀遺傳學(xué)標(biāo)志物。研究表明，基于5hmC的cfDNA檢測在結(jié)直腸癌和胃癌的診斷中具有較高的應(yīng)用價值，與組織標(biāo)本檢測5hmC相差無幾，且優(yōu)于常規(guī)的生物標(biāo)志物檢測[26]。研究指出，5hmC也可能成為食管癌無創(chuàng)診斷的新型生物標(biāo)志物[27]。

ctDNA應(yīng)用于腫瘤早期診斷的另一個難題即發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)的基因突變后，如何確定腫瘤的來源。2017年美國加州大學(xué)圣地亞哥研究團(tuán)隊揭示表觀遺傳學(xué)檢測可幫助確定腫瘤發(fā)生的位置，該團(tuán)隊發(fā)現(xiàn)人體中的每個組織都有其獨特的甲基化譜，通過篩查血漿中cfDNA的CpG甲基化單倍型標(biāo)簽可以實現(xiàn)對癌變組織的定位，該方法診斷結(jié)腸癌的靈敏度和特異度均超過90%[28]。

目前采用ctDNA檢測技術(shù)對早期腫瘤患者進(jìn)行診斷依然處于科研探索階段，更加廣泛的臨床應(yīng)用尚需更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。

2.2 術(shù)后檢測殘余病灶及預(yù)測復(fù)發(fā)

ctDNA的半衰期較短，僅允許在幾個小時的間隔內(nèi)動態(tài)評估腫瘤狀態(tài)，這種快速清除使ctDNA檢測可以更加精確地監(jiān)測腫瘤患者治療過程中的腫瘤動態(tài)和負(fù)荷變化，有助于檢測手術(shù)切除患者的殘余病灶及預(yù)測復(fù)發(fā)，且往往可提前于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2002年的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療的25例I～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者中，ctDNA陽性患者的2年無復(fù)發(fā)生存率（recurrence-free survival，RFS）為66%，而ctDNA陰性患者的2年RFS為100%，進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，ctDNA可預(yù)示結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險和總生存期[29]。另一項前瞻性研究納入了230例行根治性切除的Ⅱ期結(jié)腸癌患者，其中178例患者未行輔助化療。14例患者術(shù)后檢測ctDNA呈陽性，其中11例患者中位隨訪27個月后出現(xiàn)復(fù)發(fā)；在164例術(shù)后ctDNA陰性患者中，僅16例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。在接受輔助化療的患者中，化療結(jié)束后ctDNA陽性與較低的RFS有關(guān)[30]。最新的研究納入了95例Ⅲ期結(jié)腸癌患者，所有患者術(shù)后均接受輔助化療，其中19例患者術(shù)后ctDNA呈陽性。該研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后ctDNA陽性患者的RFS低于術(shù)后ctDNA陰性患者，化療2個月后，59%的患者ctDNA由陽性轉(zhuǎn)為陰性，同時這部分術(shù)后ctDNA轉(zhuǎn)陰患者的RFS更高，而術(shù)后ctDNA由陰性轉(zhuǎn)為陽性患者的RFS較低[31]。以上結(jié)果均提示ctDNA可顯示出影像學(xué)無法展示的殘留腫瘤情況，并可以作為輔助治療的療效評估指標(biāo)。

ctDNA水平與腫瘤負(fù)荷及分期有關(guān)，結(jié)合結(jié)直腸癌分子特征，監(jiān)測ctDNA中特定基因突變位點、異常甲基化和拷貝數(shù)變異水平的變化，有利于評價腫瘤治療效果、微小殘留病灶，其作為監(jiān)測復(fù)發(fā)和預(yù)后評估的指標(biāo)，較現(xiàn)有臨床常用的血漿蛋白標(biāo)志物可能具有更高的靈敏度和特異度。Diehl等[32]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者在接受根治性切除術(shù)后的2～10天內(nèi)ctDNA突變基因數(shù)目明顯減少，而接受非根治性手術(shù)的患者ctDNA的突變基因數(shù)目略減少或有所增加。Reinert等[33]利用ctDNA高通量測序技術(shù)對11例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行術(shù)后長達(dá)3年的復(fù)發(fā)監(jiān)測，采用了體細(xì)胞結(jié)構(gòu)變異（somatic structure variation，SSV）作為監(jiān)測指標(biāo)，其中6例復(fù)發(fā)，5例未復(fù)發(fā)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)患者的ctDNA中SSV頻率升高，而未復(fù)發(fā)患者的SSV頻率一直處于較低水平，SSV在檢測術(shù)后復(fù)發(fā)方面的靈敏度和特異度均為100%。該研究還顯示，利用ctDNA監(jiān)測復(fù)發(fā)較影像學(xué)檢查平均提前10個月發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)征兆。

2.3 指導(dǎo)靶向用藥、動態(tài)監(jiān)測治療效果和判斷預(yù)后

對于失去手術(shù)時機(jī)的晚期腫瘤患者，主要的治療策略是以全身系統(tǒng)治療為主的綜合治療。在過去的20年內(nèi)，靶向治療蓬勃發(fā)展，已在多種腫瘤中廣泛應(yīng)用，制定個體化治療策略是目前精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展的核心。目前，以ctDNA中基因突變信息為基礎(chǔ)的腫瘤分子分型能夠極大地方便腫瘤個體化治療的靶點選擇。

人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）是目前胃癌靶向治療研究中最主要的靶點之一。來自北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科的研究對晚期胃癌患者的ctDNA和配對腫瘤組織中HER2擴(kuò)增的一致性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，ctDNA的HER2擴(kuò)增與腫瘤組織的HER2擴(kuò)增具有高度一致性（91.4%），表明基于ctDNA的評估可以部分克服腫瘤異質(zhì)性，并可成為胃癌患者HER2分析的潛在替代指標(biāo)[34]。研究報道，結(jié)直腸癌組織中的KRAS突變狀態(tài)與ctDNA中的KRAS突變狀態(tài)高度一致（78.3%～97.0%），NRAS和BRAF突變也是如此[15,35-37]。值得注意的是，在一些情況下，基于血液分析可檢測到手術(shù)標(biāo)本中未檢測到的KRAS突變[35]。這可能反映了組織活檢中遺漏的但被ctDNA捕獲的腫瘤異質(zhì)性，并說明了使用腫瘤組織作為金標(biāo)準(zhǔn)的不足。另一項研究通過ctDNA分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者KRAS、NRAS和BRAF突變的比例分別為59.0%、11.8%和14.4%，而通過腫瘤組織分析發(fā)現(xiàn)，其突變比例分別為44.0%、8.8%和7.2%，并且ctDNA分析可快速得到結(jié)果，通過腫瘤組織分析的中位結(jié)果回報時間為16天，而ctDNA分析則為2天[38]。美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）的一項研究為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者靶向治療前使用ctDNA檢測功能性基因融合提供了依據(jù)[39]。該研究選取了未接受抗腫瘤治療的結(jié)直腸癌患者的外周血進(jìn)行ctDNA測序，4290例患者中，41例（0.96%）患者檢測出45種獨特的基因融合，其中，RET基因融合16例（0.37%）、FGFR3基因融合13例（0.30%）、ALK基因融合10例（0.23%）、NTRK1基因融合3例（0.07%）、ROS1基因融合2例（0.05%）、FGFR2基因融合1例（0.02%），4例患者發(fā)生多個基因融合現(xiàn)象，F(xiàn)GFR基因融合與RAS基因突變相關(guān)（OR=3.5，P=0.03），全部NTRK1基因融合均為KRAS/NRAS/BRAF野生型，基因組改變在出現(xiàn)基因融合的患者中更為常見。這是針對結(jié)直腸癌患者的首個大型系列研究，結(jié)果證明，基于血漿檢測融合基因是可行的，這些少見特殊基因突變的檢出為患者提供了新的治療可能。

靶向藥物的使用往往會面臨耐藥現(xiàn)象，通過外周血ctDNA的多時間點動態(tài)監(jiān)測可以得出循環(huán)腫瘤分子的變化譜。循環(huán)基因組的每個時間點的狀態(tài)能夠代表腫瘤不同區(qū)域的異質(zhì)性，有助于更早地確認(rèn)和發(fā)現(xiàn)治療耐藥性[40]。Misale等[41]利用ctDNA對西妥昔單抗或帕尼單抗耐藥的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，60%的患者獲得了繼發(fā)性KRAS突變，并且這種改變較影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的疾病進(jìn)展提前了10個月。另一項研究選取了28例予以帕尼單抗治療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，其中24例為KRAS野生型，通過ctDNA檢測發(fā)現(xiàn)，9例KRAS野生型患者治療過程中可檢測出KRAS突變，其中3例患者可檢測出多種不同形式的KRAS突變。這種突變在治療前就以低頻亞克隆的形式存在，在治療5～6個月時突變頻率明顯升高。該研究提示ctDNA檢測可突破組織檢測的局限性，更好地反映腫瘤基因突變?nèi)瞇42]?？诉蛱婺崾且环N有效的間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal to epithelial transition factor，MET）抑制劑，已被證實對MET擴(kuò)增的食管癌和胃癌有效，約5%的胃癌患者發(fā)生MET擴(kuò)增，克唑替尼治療不久即發(fā)生耐藥[43]。有研究通過ctDNA分析Ⅳ期胃癌患者接受克唑替尼治療2個月發(fā)生耐藥的分子機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多重繼發(fā)MET突變、FGFR2基因相對拷貝數(shù)顯著增加及其他相關(guān)下游信號的突變是導(dǎo)致MET抑制劑無效的原因[44]。

除此以外，ctDNA檢測可動態(tài)監(jiān)測晚期腫瘤患者的治療效果，可較影像學(xué)療效評價提前，從而更好地判斷預(yù)后。目前有許多利用ctDNA檢測基因突變頻率并證實與腫瘤預(yù)后相關(guān)的研究，鑒于目前ctDNA對預(yù)后分析的價值得到了越來越多的關(guān)注，有研究者提議將外周血ctDNA檢測的結(jié)果納入更新的TNM腫瘤分期系統(tǒng)，即“TNMB”分期系統(tǒng)，可能有更好的診斷、治療及預(yù)后評估價值?！癇”的定義為未檢測到（“B0”）或檢測到（“B1”）ctDNA。該文提出，未來可對此TNMB系統(tǒng)進(jìn)行修訂，以納入不同瘤種具有臨床意義的ctDNA量化界值[45]。Tjensvoll[46]等分別收集了胰腺癌患者化療前和化療后每個月的血漿樣本，連續(xù)監(jiān)測了14例晚期胰腺癌患者血液ctDNA的KRAS基因變化情況（存在KRAS突變即ctDNA陽性），在化療前ctDNA陽性的10例患者中，其ctDNA水平的改變與影像學(xué)評估具有一致性，其中3例患者的ctDNA變化較依據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）的療效評價提前1～2個月。Lecomte等[29]研究發(fā)現(xiàn)，KRAS突變及CDKN2A啟動子超甲基化的結(jié)直腸癌患者的2年整體生存率僅為48%，而無上述基因突變患者的2年整體生存率可達(dá)100%。該研究發(fā)現(xiàn)，ctDNA中KRAS突變或CDKN2A啟動子超甲基化可能是結(jié)直腸癌的獨立預(yù)后因素。Fang等[47]對277例進(jìn)展期胃癌患者的8個基因（共68個突變）進(jìn)行ctDNA的突變研究，最后證實高ctDNA水平與晚期胃癌患者腹膜復(fù)發(fā)及預(yù)后不良有關(guān)，并且存在ctDNA突變的晚期胃癌患者預(yù)后不良。Ling等[48]通過ctDNA檢測食管鱗癌患者的MSH2基因甲基化程度，發(fā)現(xiàn)MSH2高甲基化患者的術(shù)后無病生存率（disease-free survival，DFS）明顯低于MSH2未甲基化患者。胃腸道腫瘤方面，HERACLES試驗（NCT02476045）證實血漿HER2（ERBB2）拷貝數(shù)可預(yù)測HER2靶向治療效果。該研究發(fā)現(xiàn)，ctDNA可檢測出96%ERBB2基因擴(kuò)增的樣本，并能準(zhǔn)確預(yù)測HER2靶向治療的緩解率，基于HERACLES試驗和大型臨床隊列研究，將血漿中ERBB2的拷貝數(shù)閾值設(shè)定為3，可用來預(yù)測從HER2靶向治療中受益的患者[49]。

如何更好地預(yù)測免疫治療的療效，尤其是如何區(qū)分免疫治療的真性進(jìn)展和假性進(jìn)展一直是研究者關(guān)注的重點。Lee等[50]對使用免疫治療的黑色素瘤患者連續(xù)進(jìn)行ctDNA檢測，并區(qū)分出了免疫治療的真性進(jìn)展和假性進(jìn)展，該研究納入125例接受派姆單抗（pembrolizumab）或納武單抗（nivolumab）聯(lián)合或不聯(lián)合伊匹單抗（ipilimumab）治療的Ⅳ期黑色素瘤患者，應(yīng)用RECIST1.1及免疫相關(guān)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（immune-related response criteria，irRC）進(jìn)行療效評價，假性進(jìn)展定義為第1次影像學(xué)評估（開始進(jìn)行免疫治療后第12周）時腫瘤負(fù)荷增加25%，但在第2次影像學(xué)評估中疾病進(jìn)展沒有得到確認(rèn)。其中29例患者在第1次療效評價時，疾病出現(xiàn)進(jìn)展，其中真性進(jìn)展患者20例，假性進(jìn)展患者9例。9例假性進(jìn)展的患者中，2例（22%）患者基線時和治療后均無法檢測到ctDNA；4例（44%）患者基線時可以檢測到ctDNA，但治療后無法檢測到ctDNA；3例（33%）患者12周后ctDNA濃度下降至基線的1/10以下。20例真性進(jìn)展的患者中，18例（90%）患者的ctDNA水平升高。結(jié)果表明，采用ctDNA變化譜識別假性進(jìn)展的靈敏度為90%，特異度為100%。盡管這一研究結(jié)果是在黑色素瘤患者中進(jìn)行探索的，但對于消化系統(tǒng)腫瘤也有借鑒意義。

因此，對于不可切除的晚期腫瘤患者，ctDNA可動態(tài)監(jiān)測化療及靶向治療的效果及耐藥性，從而幫助醫(yī)師了解治療療效、判斷預(yù)后及選擇更合適的治療策略。

3 ctDNA檢測的局限性和面臨的挑戰(zhàn)

ctDNA作為液體活檢的重要組成部分，在消化系統(tǒng)腫瘤個體化診療的不同階段和方面發(fā)揮著越來越重要的作用，應(yīng)用前景廣闊，但發(fā)展過程中面臨很多質(zhì)疑和挑戰(zhàn)，還有很多問題需要解決。第一，液體活檢技術(shù)種類眾多，但是缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，而臨床中對于任何一項面向患者的檢測技術(shù)，對特異度、靈敏度和檢測穩(wěn)定性都有較高的要求。盡管最近開發(fā)了非常敏感的技術(shù)，但將液體活檢技術(shù)應(yīng)用于腫瘤早期篩查尚需時間，特別是在廣泛的人群中篩查需要精確的特異性。腫瘤相關(guān)的基因突變隨著年齡的增長而發(fā)生，即使是在一生中從未發(fā)生過腫瘤的個體也有可能會攜帶某些特定的突變基因[51]，這可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果。第二，現(xiàn)有的ctDNA檢測收費較為昂貴，如何改進(jìn)技術(shù)并降低成本，減輕腫瘤患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍需努力。第三，盡管液體活檢全面應(yīng)用于臨床實踐是必然趨勢，但仍需更多大型臨床研究驗證，尤其是前瞻性研究。

ASCO和美國病理醫(yī)師學(xué)會組織了專家委員會，對已發(fā)表的1338篇臨床ctDNA檢測的論文進(jìn)行綜述，從分析效度、臨床有效性及臨床效用對ctDNA的臨床應(yīng)用進(jìn)行剖析，文中特別指出，在比較腫瘤組織和血漿中致病突變基因的一致性時，很多生物學(xué)因素可能影響這種一致性，例如腫瘤類型、腫瘤異質(zhì)性、組織和血液取樣時間、突變?yōu)榭寺』騺喛寺?。文中還指出，當(dāng)前尚未有可靠的證據(jù)證明ctDNA對腫瘤動態(tài)檢測的臨床有效性。對于臨床期待的ctDNA對早期腫瘤的篩查，專家委員會認(rèn)為其臨床有效性證據(jù)相當(dāng)有限，也沒有足夠的證據(jù)支持ctDNA檢測對患者預(yù)后和治療費用有所改善，這篇文章并不是否定ctDNA未來應(yīng)用的價值，而更多的是給ctDNA液體活檢帶來更為理性的分析和思考[52]。

4 小結(jié)與展望

在精準(zhǔn)醫(yī)療的背景下，以ctDNA為代表的液體活檢技術(shù)以其獨有的優(yōu)勢迅速滲透到腫瘤學(xué)基礎(chǔ)和臨床研究的方方面面。ctDNA在臨床中能夠?qū)Σ煌瑫r期的腫瘤發(fā)揮作用：可實現(xiàn)早期篩查、診斷；腫瘤切除后檢測殘余病灶、監(jiān)測復(fù)發(fā)；幫助晚期患者更好地選擇靶向藥物，動態(tài)監(jiān)測治療療效，進(jìn)行有效的預(yù)后評估以達(dá)到治療效果最大化。液體活檢推動了個體化治療及精準(zhǔn)醫(yī)療的步伐，但目前還需要大規(guī)模的隊列研究來確定其對不同疾病的有效性和敏感性。