益氣活血法治療慢性心力衰竭研究進(jìn)展

謝 娜，戴小華

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院心血管病研究所，安徽 合肥 230031)

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“心力衰竭”病名，多根據(jù)患者的癥狀，將其歸納為“喘證”“心悸”“痰飲”“水腫”等范疇。近年來(lái)，“心力衰竭”病名被多數(shù)學(xué)者們認(rèn)可，并編入“十三五”規(guī)劃第10版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]教材。目前對(duì)心力衰竭的病理認(rèn)識(shí)基本趨于一致，認(rèn)為心力衰竭的始動(dòng)因素是心氣虛衰，發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是瘀血。氣虛血瘀不僅是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程中的一個(gè)階段、一個(gè)證型，而是貫穿于心力衰竭全過程，益氣活血法對(duì)心力衰竭的治療和預(yù)后具有重要作用。

1 慢性心力衰竭的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，心力衰竭病因包括先天不足、外邪侵襲、勞累過度、他臟疾病累及于心等。各種病因致心之氣、血、陰、陽(yáng)失調(diào)，臟腑功能受損，瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物堆積而發(fā)病。其中心氣虛為心力衰竭的始動(dòng)因素?！靶闹魃碇}”(《素問·痿論》)，心氣是推動(dòng)血液運(yùn)行的主要?jiǎng)恿?，在心氣的推?dòng)下，血液循脈管到達(dá)全身，維持人體正常的生理功能?！笆稚訇帤饨^則脈不通，脈不通則血不流”(《靈樞·經(jīng)脈》)，明確指出心氣虛導(dǎo)致血脈瘀阻、血流不暢。氣虛無(wú)力推動(dòng)血液在脈道內(nèi)運(yùn)行，日久成瘀，阻塞脈道。氣虛亦可逐漸發(fā)展為陽(yáng)虛，若心之氣陽(yáng)耗損，鼓動(dòng)無(wú)力，則血行遲緩，血脈瘀阻，血液不能通達(dá)全身，從而出現(xiàn)心力衰竭?！把焕麆t為水”，心主血脈，氣虛則血行乏力，瘀滯于下，血水互化，日久則為痰、為飲，水濕作為病理產(chǎn)物，困厄脈道，又作為致病因素，反過來(lái)加重血瘀，耗損陽(yáng)氣。心力衰竭的陰虛往往出現(xiàn)在疾病進(jìn)程中的中后期，臨床上長(zhǎng)期且大劑量使用利尿劑，則耗傷陰液，病人出現(xiàn)口干口渴、舌紅少苔等陰虛癥狀。

總之，氣虛血瘀是慢性心力衰竭的主要病機(jī)，并貫穿心力衰竭疾病的全過程。

2 近代學(xué)者對(duì)慢性心力衰竭病因病機(jī)及辨證的概述

李彬等[2]認(rèn)為在心力衰竭的發(fā)病中，心氣虛是發(fā)病基礎(chǔ)，氣虛血瘀是基本病機(jī)。慢性穩(wěn)定期包括心肺氣虛、血瘀飲停證，氣陰兩虛、心血瘀阻證，陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證，腎精虧虛、陰陽(yáng)兩虛證；急性加重期包括陽(yáng)虛水泛證、陽(yáng)虛喘脫證、痰濁壅肺證。吳偉認(rèn)為，慢性心力衰竭是以心氣、心陽(yáng)虛為病理基礎(chǔ)，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停、痰濁不化為主要病理環(huán)節(jié)，病變?cè)缙谝孕臍馓?、心氣陰兩虛為主，中晚期以心腎陽(yáng)虛為主，并出現(xiàn)瘀血內(nèi)阻。其將慢性心力衰竭歸納為兩個(gè)證候：一為氣陰虛血瘀水停，二為氣陽(yáng)虛血瘀水停[3]。張伯禮認(rèn)為，慢性心力衰竭本虛為心氣不足、心腎陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為血瘀水停。臨床辨治當(dāng)分穩(wěn)定期、急性加重期、控制后緩解期3個(gè)主要階段[4]。陳可冀認(rèn)為慢性心力衰竭的最根本病機(jī)為內(nèi)虛，早期主要為心氣心陽(yáng)虧虛；中期脾陽(yáng)受損，水濕內(nèi)停；后期腎陽(yáng)虛衰，水飲泛濫，并將該病辨證分型為氣虛血瘀型，中陽(yáng)虧虛、水飲內(nèi)停型，腎陽(yáng)虛衰、水飲泛濫型[5]?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》將心力衰竭中醫(yī)基本證候特征歸納為氣虛血瘀，可有陰虛、陽(yáng)虛的轉(zhuǎn)化，常兼見痰、飲[6]。 臨床心力衰竭階段常出現(xiàn)心氣虛證候[6]；臨床終末期難治性心力衰竭階段以氣虛血瘀證、陽(yáng)氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證為主要證型，可兼見水飲證和痰濁證[6]。由此可見，氣虛血瘀是心力衰竭最常見的證型。中醫(yī)講究因證立法，故益氣活血法在慢性心力衰竭治療過程中占據(jù)舉足輕重的地位。

3 益氣活血法治療慢性心力衰竭

益氣活血法治療心力衰竭已被眾多醫(yī)家認(rèn)可，在運(yùn)用益氣活血法基礎(chǔ)上相應(yīng)增加溫陽(yáng)、滋陰、補(bǔ)血、逐飲等治法，療效顯著。薛鵬等[7]觀察益氣法治療120例慢性心力衰竭的療效及對(duì)腦鈉肽前體、最大心肌勁度、左室射血分?jǐn)?shù)的影響，研究結(jié)果表明益氣法可改善心肌張力、增加心肌收縮力，提高心功能。王久和等[8]觀察益氣溫陽(yáng)強(qiáng)心湯對(duì)慢性心力衰竭患者可溶性腫瘤抑制劑2、腦鈉肽、心功能的影響，結(jié)果表明益氣活血法能改善患者心功能，降低可溶性腫瘤抑制劑2、腦鈉肽水平。楊勇娟[9]觀察自擬益氣養(yǎng)心湯治療慢性心力衰竭的療效，結(jié)果顯示益氣活血法能明顯改善慢性心力衰竭患者心功能，降低體內(nèi)炎癥因子及氧化應(yīng)激水平。陳麗青[10]采用益氣活血法治療充血性心力衰竭，內(nèi)服方以黨參、麥冬、丹參、葶藶子為基礎(chǔ)方劑，并于足三里穴注射黃芪注射液，結(jié)果顯示患者心功能明顯提高，心力衰竭癥狀減輕。李景海[11]應(yīng)用黨參、麥冬、葶藶子、丹參等治療120例心力衰竭患者，結(jié)果顯示益氣活血法能有效提高人體免疫功能，改善心肌細(xì)胞的代謝能力，明顯提高患者生活質(zhì)量。崔瑩[12]研究表明，參桂膠囊(紅參、川芎、桂枝)可降低慢性心力衰竭患者炎癥因子，有效提高心功能。田小超等[13]研究芪藶生脈方(紅參、麥冬、葶藶子、桂枝等)防治慢性心力衰竭大鼠心肌重構(gòu)的作用機(jī)制，結(jié)果表明芪藶生脈方可通過調(diào)控腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RASS)激活，抑制白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子等炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，有效逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。大量的臨床及實(shí)驗(yàn)研究不斷證實(shí)，益氣活血法可提高慢性心力衰竭患者臨床療效。

4 益氣活血法治療不同病因所致慢性心力衰竭

益氣活血法對(duì)不同病因所致慢性心力衰竭均有明顯療效。如盧磊等[14]觀察黃芪保心湯對(duì)擴(kuò)張性心肌病心功能及神經(jīng)內(nèi)分泌因子的影響。結(jié)果表明黃芪保心湯能改善擴(kuò)張型心肌病心力衰竭患者臨床癥狀，抑制RASS系統(tǒng)激活，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，抑制心室重構(gòu)。任培華等[15]觀察養(yǎng)心康片對(duì)心肌梗死后心力衰竭模型兔心功能、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和心肌組織形態(tài)的影響，結(jié)果顯示養(yǎng)心康片可以提高心肌梗死后心力衰竭模型兔的心功能，降低血清血管緊張素Ⅱ、醛固酮水平，改善心肌病理結(jié)構(gòu)。何遠(yuǎn)利等[16]運(yùn)用益氣溫陽(yáng)、利水活血的心衰寧顆粒治療老年高血壓病合并心力衰竭，結(jié)果顯示氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP)顯著降低。宋彥偉[17]觀察益氣化瘀利水方對(duì)慢性肺源性心臟病合并右心力衰竭患者相關(guān)因子的影響，研究表明益氣化瘀利水方能夠降低患者的NT-proBNP、射血分?jǐn)?shù)、炎癥因子等，改善臨床癥狀。王吉元[18]采用具有益氣溫陽(yáng)、活血通絡(luò)、利水消腫作用的心衰1號(hào)方治療120例高血壓病、糖尿病、冠心病并發(fā)慢性心力衰竭患者，結(jié)果表明心衰1號(hào)方可改善心功能，抑制心室重構(gòu)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。劉寧[19]研究表明，具有補(bǔ)心氣、宣肺氣、活血利水作用的益心顆粒對(duì)高血壓病伴舒張性心力衰竭有較好的臨床療效。鄭軍[20]觀察益氣活血、化痰通絡(luò)法治療缺血性心肌病心力衰竭的療效，結(jié)果顯示芪參護(hù)心湯可改善心臟收縮和舒張功能，降低肺動(dòng)脈壓力，改善房室結(jié)構(gòu)。

5 益氣活血類中成藥治療心力衰竭

益氣活血類中成藥治療心血管疾病，療效確切，臨床應(yīng)用廣泛。如芪參益氣滴丸可有效防止和延緩心肌梗死后患者心室重構(gòu)的過程，抑制心肌肥厚，穩(wěn)定斑塊，減少心肌梗死面積[21]。藶芪強(qiáng)心膠囊通過抑制心肌纖維化，抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善心肌能量代謝，抑制炎癥因子以及保護(hù)微血管損傷等機(jī)制治療心力衰竭[22]。黃芪注射液可以有效增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，降低心肌耗氧量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，增強(qiáng)心肌細(xì)胞抗病毒能力[23]。生脈飲具有抗氧化，改善微循環(huán)，保護(hù)心肌細(xì)胞，抗休克，提高機(jī)體免疫力等心血管保護(hù)作用[24]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，注射用益氣復(fù)脈(凍干)具有增強(qiáng)心肌收縮力，延緩心室重構(gòu)，改善心肌能量代謝，改善微循環(huán)等作用，可用于各種急慢性心力衰竭、缺血性心肌病、冠心病、低血壓、休克等[25]。

6 結(jié)語(yǔ)

由于西醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制、藥物及非藥物治療等進(jìn)行了長(zhǎng)期、深入研究，慢性心力衰竭的治療已經(jīng)取得跨越式的進(jìn)步，但高再住院率、低生活質(zhì)量及利尿劑的抵抗作用等仍然缺乏有效的治療對(duì)策。近年來(lái)，中醫(yī)通過不斷的探究，明確慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制是氣虛致血瘀，進(jìn)而出現(xiàn)飲停，且氣虛血瘀貫穿心力衰竭的各個(gè)階段。因此，益氣活血法治療慢性心力衰竭臨床療效顯著。現(xiàn)代藥理研究表明，益氣活血藥物具有提高患者的射血分?jǐn)?shù)，改善心功能，抑制血管緊張素Ⅱ、腫瘤壞死因子的表達(dá)，減慢心率，減少左室舒張末內(nèi)徑，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等作用，可提高臨床療效。益氣活血藥同時(shí)可減少病理產(chǎn)物的堆積，增強(qiáng)心肺生理功能，從源頭上減少瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物的堆積。益氣常用的藥物有紅參、黃芪、白術(shù)、茯苓等，此類藥物具有增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率，延緩心室重構(gòu)等作用；活血常用的藥物有丹參、川芎等，活血藥物具有抑制細(xì)胞凋亡，抗氧化，保護(hù)心肌缺血損傷，改善血管壁與內(nèi)皮的功能，降低血液黏度，抑制血小板聚集，抗動(dòng)脈粥樣硬化等多種心血管保護(hù)作用。在此基礎(chǔ)上適當(dāng)加用溫陽(yáng)利水的桂枝、淫羊藿、葶藶子等，具有增強(qiáng)心肌收縮力，改善利尿劑抵抗，抑制心室重構(gòu)，保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。