牙支持式種植導(dǎo)板指引下種植體植入的圍手術(shù)期護(hù)理

查大慧，李玉紅，張柳，李倫蘭，程旭，王燕

作者單位：1安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2安徽醫(yī)科大學(xué)合肥第三臨床學(xué)院、合肥市第三人民醫(yī)院，安徽 合肥 230022；3安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，安徽 合肥 230022；4合肥市拜博口腔醫(yī)院，安徽 合肥 230001

口腔種植修復(fù)是目前牙缺失病人首選的修復(fù)方案，而種植修復(fù)成功的關(guān)鍵在于將種植體植入到頜骨的理想位置，種植導(dǎo)板可將種植方案所設(shè)計(jì)的種植體植入最佳位置與方向并直接引導(dǎo)種植外科手術(shù)[1]。種植導(dǎo)板根據(jù)導(dǎo)板支持形式的差異可分為骨支持式、牙支持式、黏膜支持式導(dǎo)板[2]。相較其它導(dǎo)板，牙支持式種植導(dǎo)板多用于缺牙數(shù)目較少且缺牙區(qū)有鄰牙的病人，由于種植導(dǎo)板的使用，術(shù)中既可翻瓣也可不翻瓣，不僅減少了創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間，同時(shí)還能精確測(cè)量牙槽骨的寬度和高度，以及下牙槽神經(jīng)管、上頜竇等重要解剖結(jié)構(gòu)至植牙區(qū)的距離，降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)[3]。但到目前為止，有關(guān)于牙支持式種植導(dǎo)板指引下種植體植入的圍手術(shù)期護(hù)理方法與經(jīng)驗(yàn)的報(bào)道并不多見(jiàn)。現(xiàn)將15例成功實(shí)施了牙支持式種植導(dǎo)板指引下種植體植入術(shù)病人圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取安徽省合肥市第三人民醫(yī)院口腔科2015年8月至2017年3月牙齒缺失病人15例，均采用牙支持式種植導(dǎo)板指引下種植體植入術(shù)治療，其中男性8例，女性7例；年齡范圍為22～75歲，平均年齡52.5歲；牙齒缺失時(shí)間范圍為6～13個(gè)月；共植入植體23枚，下磨牙12枚，上磨牙7枚，上前牙4枚。15例病人由于牙周病、牙體病 (齲病、牙根折及殘根等)、外傷等不同原因?qū)е卵廊笔?。所有病人無(wú)種植手術(shù)禁忌證，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。手術(shù)在門診種植手術(shù)室進(jìn)行，時(shí)間20～60 min。病人自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法常規(guī)口腔周圍皮膚及口內(nèi)種植區(qū)域消毒后，用碧蘭麻注射液行局部麻醉，戴入牙支持式種植導(dǎo)板。根據(jù)定位鉆導(dǎo)航方案的要求，在牙支持式種植導(dǎo)板指引下，按順序使用種植導(dǎo)板先鋒鉆進(jìn)行初始種植窩洞制備[2]。待初始種植窩洞制備后取下種植導(dǎo)板，更換種植導(dǎo)板先鋒鉆為種植體專用工具盒擴(kuò)孔鉆，按照先鋒鉆的軸向逐級(jí)完成窩洞成型，然后植入種植體。根據(jù)種植體植入后的扭力旋入種植愈合基臺(tái) (>35 N) 或覆蓋螺絲 (<35 N)，按需縫合，7～10 d拆線。

1.3 術(shù)前護(hù)理

1.3.1術(shù)前檢查及治療配合 ①協(xié)助病人術(shù)前常規(guī)檢查，包括血壓、心電圖、血常規(guī)及血糖檢查等，排除種植牙術(shù)禁忌證。②病人口腔常規(guī)檢查，對(duì)牙齦炎、牙周炎、牙體病病人配合口腔醫(yī)生完成種植前治療。③對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前談話，了解其精神狀況，告知病人種植過(guò)程，消除病人的緊張與焦慮。

1.3.2牙支持式種植導(dǎo)板制作及病人試戴 ①種植導(dǎo)板指引下種植體植入術(shù)對(duì)張口度不足的病人有一定的局限性，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生對(duì)病人的張口度進(jìn)行正確的評(píng)估。②協(xié)助病人拍攝口腔科專用錐形束CT (Cone Beam CT，CBCT)，配合醫(yī)生使用三維種植設(shè)計(jì)軟件制作CAD/CAM種植導(dǎo)板[4]；或使用硅橡膠進(jìn)行精準(zhǔn)取模，灌制超硬石膏模型，將制取模型與病人CBCT結(jié)果一起發(fā)往種植牙導(dǎo)板加工廠家進(jìn)行加工制造[5]。③術(shù)前將制備的牙支持式導(dǎo)板消毒后使用或保存，方法如下：2%戊二醛浸泡消毒10 h后用生理鹽水沖凈即可使用；采用環(huán)氧乙烷或等離子體消毒法，消毒后導(dǎo)板塑封保存，并在有效期內(nèi)使用。④協(xié)助病人試戴導(dǎo)板，配合醫(yī)生檢查導(dǎo)板大小合適度及穩(wěn)定度情況。

1.3.3種植手術(shù)器械、種植體及手術(shù)室環(huán)境準(zhǔn)備

①準(zhǔn)備Nobel Replace牙種植系統(tǒng) (Nobel Biocare，瑞典)工具盒、牙支持式導(dǎo)板、種植導(dǎo)板工具盒、種植體等。②備4 ℃生理鹽水1 000 mL[6]，用于術(shù)中沖洗、以便冷卻骨鉆；保證種植配套儀器性能良好，建議選擇帶有內(nèi)冷卻功能的種植系統(tǒng)，利于術(shù)中種植區(qū)域降溫。③術(shù)中植入物品質(zhì)量合格，消毒滅菌物品須在有效期內(nèi)使用。④術(shù)前2 h手術(shù)室采用紫外線空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。

1.3.4術(shù)前健康宣教及心理護(hù)理 ①告知病人煙酒對(duì)種植體成功率的影響，建議戒煙酒。如果不能戒除，建議少量抽煙 (每天<5支)，控制飲酒頻率 (每周<2次)。②簡(jiǎn)單明了地介紹手術(shù)過(guò)程，告知病人手術(shù)在無(wú)痛中完成，及術(shù)中配合方法，給予病人必要的心理護(hù)理，以減輕或消除病人對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張。③術(shù)后囑病人按醫(yī)囑口服抗生素并使用0.12% 氯已定溶液漱口3次/天，每次1 min，以減少口內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，降低術(shù)后感染的機(jī)會(huì)[7]。

1.4 術(shù)中護(hù)理

1.4.1器械護(hù)士配合 ①術(shù)中設(shè)置兩個(gè)無(wú)菌臺(tái)，將手術(shù)常規(guī)器械 (牙鑷、持針器刀柄、剪刀及血管鉗等)與特殊器械 (牙種植系統(tǒng)工具盒、牙支持式導(dǎo)板及種植導(dǎo)板工具盒)分開(kāi)放置。無(wú)菌臺(tái)雙層鋪巾，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)、檢查器械臺(tái)上用物。②打開(kāi)種植工具盒，將導(dǎo)板先鋒鉆、導(dǎo)板定位桿按型號(hào)順序擺放，準(zhǔn)備刀片及針線。③常規(guī)消毒口腔周圍皮膚及口內(nèi)種植區(qū)域，覆蓋消毒洞巾。④待醫(yī)生用碧蘭麻注射液行種植區(qū)域局部麻醉后，將牙支持式導(dǎo)板傳遞于醫(yī)生，使導(dǎo)板在口內(nèi)就位，并檢查導(dǎo)板貼合狀況，確保完全實(shí)現(xiàn)就位后開(kāi)始進(jìn)行手術(shù)。⑤遵醫(yī)囑將不同型號(hào)牙支持式導(dǎo)板先鋒鉆安裝于種植機(jī)頭上，便于術(shù)者操作。⑥提醒術(shù)者按照廠家提供的預(yù)定導(dǎo)板備孔流程鉆孔，避免出現(xiàn)重復(fù)鉆孔造成不必要的骨損傷，使用吸引器及時(shí)吸凈術(shù)區(qū)血液、唾液，保證術(shù)野清晰。⑦一般來(lái)說(shuō)，牙支持式引導(dǎo)使用的游離端導(dǎo)板可在鄰牙的幫助下穩(wěn)定固位[8]，術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)協(xié)助術(shù)者確保導(dǎo)板在口內(nèi)就位準(zhǔn)確、穩(wěn)定，防止偏斜、撬動(dòng)。⑧在制備種植窩洞時(shí)，術(shù)者使用提拉式備孔，維持種植手機(jī)較低轉(zhuǎn)速水平，最好不超過(guò)1 000 r/min，以減少種植窩洞產(chǎn)熱。種植導(dǎo)板的阻擋在一定程度上影響種植窩洞的散熱，因此備孔時(shí)器械護(hù)士應(yīng)對(duì)種植區(qū)域持續(xù)噴注冷卻水，以冷卻鉆針、降低種植窩洞局部溫度，避免先鋒鉆在種植窩洞產(chǎn)熱過(guò)多，同時(shí)及時(shí)吸出冷卻液體，充分暴露視野，以便于術(shù)者獲得較好的視野來(lái)控制鉆針軸向。⑨待術(shù)者完成初始種植窩洞的預(yù)備后，協(xié)助沖洗創(chuàng)面，取下種植導(dǎo)板。更換種植導(dǎo)板先鋒鉆為種植體專用工具盒的擴(kuò)孔鉆，配合術(shù)者按照先鋒鉆的軸向完成窩洞成型、植入植體。根據(jù)情況旋入種植愈合基臺(tái)或覆蓋螺絲，按需縫合。⑩術(shù)中需密切觀察病人的全身狀況，避免病人發(fā)生誤吞、誤吸細(xì)小物品等意外，適時(shí)給予病人精神安慰，減輕病人恐懼，如有異常及時(shí)配合術(shù)者正確處理。

1.4.2巡回護(hù)士配合 ①連接好各種設(shè)備，并保證其處于完好備用狀態(tài)。②根據(jù)種植牙區(qū)域協(xié)助病人取合理體位，調(diào)整治療椅的高低至適宜手術(shù)位置。③術(shù)前予病人用0.12%氯已定溶液口腔含漱，時(shí)間1 min。④開(kāi)始手術(shù)后，調(diào)節(jié)合適光源使術(shù)野充分暴露，調(diào)整椅旁電腦顯示屏正對(duì)術(shù)者，便于術(shù)者隨時(shí)觀察影像資料 (CBCT及全景片等) 結(jié)果，方便操作。⑤用無(wú)菌持物鑷將事先浸泡好的種植導(dǎo)板取出，用生理鹽水沖洗后，遞給器械護(hù)士。⑥協(xié)助器械護(hù)士正確將生理鹽水沖洗管道連接于種植機(jī)上，用4 ℃生理鹽水沖洗，并保障生理鹽水沖洗管道通暢。在術(shù)者制備窩洞的過(guò)程中，巡回護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)種植機(jī)轉(zhuǎn)速、流量。⑦及時(shí)、正確補(bǔ)充術(shù)中用物。遵醫(yī)囑傳遞植體，熟練核對(duì)種植體型號(hào)，傳遞過(guò)程中防止植體被污染[9]。⑧巡回護(hù)士與器械護(hù)士共同清點(diǎn)種植器械盒、導(dǎo)板先鋒鉆與導(dǎo)板定位桿等各種器械，查對(duì)是否有缺失，手術(shù)結(jié)束后及時(shí)清理手術(shù)臺(tái)，關(guān)儀器設(shè)備，將特殊器械和常規(guī)器械按照清洗、消毒滅菌流程分開(kāi)處理后保存?zhèn)溆谩?/p>

1.5 術(shù)后護(hù)理①口腔健康指導(dǎo)。術(shù)后置冰袋敷于患處，以減輕術(shù)區(qū)腫脹、疼痛。囑病人咬住創(chuàng)口無(wú)菌紗球至少1 h以壓迫止血，不要吐口腔分泌物，以免產(chǎn)生負(fù)壓，引起出血；術(shù)后2 h后待麻藥藥效結(jié)束后方可進(jìn)食溫涼軟質(zhì)飲食，避免用患側(cè)牙齒咀嚼；24 h內(nèi)禁止刷牙及用力漱口，24 h后使用軟毛牙刷防損傷牙齦緣；注意保持口腔衛(wèi)生，禁煙酒；定期進(jìn)行牙周潔治，徹底清理種植體及天然牙表面的菌斑、牙石。②陪同病人拍攝CBCT，以了解種植體在牙槽骨的位置。③指導(dǎo)病人用藥。囑病人遵醫(yī)囑口服抗菌藥物3 d、使用漱口液含漱預(yù)防術(shù)后感染；病人術(shù)后可能出現(xiàn)水腫、瘀斑、疼痛等癥狀，一般持續(xù)3～5 d，一般不需服用止痛藥，但若感覺(jué)疼痛明顯，術(shù)后當(dāng)天可口服止痛藥。④為病人安排好復(fù)診時(shí)間。若病人傷處進(jìn)行縫合，囑其術(shù)后7～10 d及時(shí)拆線。告知若有疼痛劇烈、腫脹或其他不適需及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系來(lái)院就診。⑤囑病人術(shù)后注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，手術(shù)當(dāng)日不可駕車。⑥配合醫(yī)生將種植后的三維影像與術(shù)前模擬種植的三維影像進(jìn)行配準(zhǔn)、測(cè)量，評(píng)價(jià)植入位置的準(zhǔn)確性與導(dǎo)板精確性。

2 結(jié)果

術(shù)后按要求隨訪，無(wú)需住院觀察。隨訪期3個(gè)月內(nèi)，無(wú)一例病人種植體發(fā)生折斷、松動(dòng)及種植體周圍炎等并發(fā)癥，且影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)種植體周圍有明顯的邊緣骨吸收。

3 討論

3.1 護(hù)士須了解種植導(dǎo)板的性能為保證種植導(dǎo)板的精確性，制作的導(dǎo)板應(yīng)符合以下要求[10-11]：穩(wěn)定固位，保證在手術(shù)過(guò)程中病人張口、閉口時(shí)都不會(huì)移位；堅(jiān)固，不輕易變形；大小要適中，便于手術(shù)操作；導(dǎo)板不能進(jìn)入軟硬組織的倒凹，易于就位；最好為透明材質(zhì)，以便術(shù)中能夠清楚地觀察術(shù)野，及時(shí)調(diào)整鉆頭方向；要便于調(diào)改；必須可以消毒。

3.2 圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)種植醫(yī)生在種植導(dǎo)板指引下順利完成種植手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士的圍手術(shù)期護(hù)理起到關(guān)鍵作用。主要要點(diǎn)如下：

①術(shù)前，護(hù)士應(yīng)協(xié)助病人完成常規(guī)檢查，尤其要正確評(píng)估病人張口度；配合醫(yī)生進(jìn)行牙支持式種植導(dǎo)板的制作；掌握牙支持式種植導(dǎo)板器械、專用種植器械盒以及常規(guī)口腔手術(shù)器械的性能、用途，熟悉手術(shù)步驟，以便于術(shù)中熟練配合術(shù)者。②術(shù)中使用種植導(dǎo)板的目的在于將模擬的植入位置成功向?qū)嶋H植入位置轉(zhuǎn)移[12]，因此術(shù)中器械護(hù)士務(wù)必將牙支持式種植導(dǎo)板穩(wěn)定固位，避免因種植導(dǎo)板就位不良、穩(wěn)定性差，直接影響術(shù)者種植精確度；操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免使用方法不當(dāng)致導(dǎo)板破裂，影響手術(shù)；術(shù)者制備種植窩洞時(shí)，由于種植導(dǎo)板的阻擋影響了種植窩洞的散熱，器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)向種植區(qū)域持續(xù)噴注冷卻水以降低局部溫度，避免熱損傷骨細(xì)胞的活動(dòng)，影響骨愈合，研究表明，種植窩洞局部溫度不能超過(guò)47 ℃，以避免熱損傷骨細(xì)胞的活動(dòng)，影響骨愈合[13]；由于種植導(dǎo)板對(duì)術(shù)野已造成一定的影響，術(shù)中器械護(hù)士務(wù)必及時(shí)吸出口腔內(nèi)的血液和沖洗液，以保持術(shù)野清晰。③術(shù)后，護(hù)士應(yīng)按消毒、滅菌流程對(duì)種植器械進(jìn)行處理。拆卸、安裝器械的動(dòng)作宜輕柔，將各卡口對(duì)好以免損壞器械[9]；先鋒鉆、導(dǎo)板定位桿等耐高溫金屬器械須經(jīng)高壓滅菌處理；牙支持式種植導(dǎo)板一般為樹(shù)脂材料制作而成，嚴(yán)禁高壓滅菌，防止變形不能再次使用。

3.3 圍手術(shù)期種植手術(shù)感染的預(yù)防種植手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后感染的預(yù)防對(duì)種植成功率及其重要，圍手術(shù)期感染預(yù)防要點(diǎn)主要包括：

①圍手術(shù)期向病人強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生的重要性，防止因感染或牙槽骨進(jìn)行性吸收而導(dǎo)致種植體松動(dòng)、脫落。囑病人勿吸煙，避免厭氧菌在種植體上定植，導(dǎo)致感染發(fā)生[14]；囑病人術(shù)前、術(shù)后遵醫(yī)囑口服抗菌藥，使用0.12%氯已定溶液漱口。②術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套的手不得觸摸非無(wú)菌物品；傳遞種植導(dǎo)板、導(dǎo)板先鋒鉆、導(dǎo)板定位桿等器械時(shí)，避免器械被污染；傳遞植體時(shí)，注意避免種植體與其它物品接觸，包括手、紗布、器械直接接觸，盡量減少種植體在空氣中暴露的時(shí)間。

4 小結(jié)

由于種植醫(yī)生臨床技能差異性及病人缺牙區(qū) (牙槽嵴吸收、缺損、牙齒移位及口腔黏膜變化等) 變化，常常給種植體植入正確的位置帶來(lái)困難，這樣給后期的種植修復(fù)順利完成提出挑戰(zhàn)，因此，經(jīng)CBCT掃描配合專用軟件分析后制作種植導(dǎo)板不僅可避免手術(shù)的盲目性和術(shù)后因力傳導(dǎo)不良而引起的并發(fā)癥，而且能提高種植修復(fù)后的美學(xué)效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程[1，3]。目前各種種植導(dǎo)板在口腔種植中的應(yīng)用日益成熟，牙支持式種植導(dǎo)板在臨床上已廣泛應(yīng)用。本研究通過(guò)對(duì)15例病人牙支持式種植導(dǎo)板指引下種植體植入的圍手術(shù)期護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)，研究結(jié)果表明：規(guī)范、合理的圍手術(shù)期護(hù)理是保證種植體植入成功的重要環(huán)節(jié)，不僅能夠提高種植牙手術(shù)的成功率，而且可以避免切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，是病人順利實(shí)現(xiàn)口腔功能重建的重要保障。由于此方法具備較高的臨床實(shí)用性、可推廣性，我們對(duì)其進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，以期為臨床口腔種植護(hù)理人員提供參考。