多學(xué)科協(xié)作模式在血流動力學(xué)不穩(wěn)定閉合性骨盆骨折早期救治的臨床研究

彭國璇，李太軍，鄧志紅，甘樂彬，孫 哲，楊傳俊，孫家莉，陳國芬，鄧 進(jìn)

隨著道路交通傷、高處墜落傷等高能量損傷的不斷增加,骨盆骨折的發(fā)生率也隨之增高，當(dāng)合并有難以控制性出血(或活動性出血)往往導(dǎo)致休克甚至多器官功能衰竭，其病死率高達(dá)50%～60%[1]。目前，血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的早期救治方案主要是院前救治過程中進(jìn)行擴(kuò)容、骨盆兜外固定等初步處理；院內(nèi)救治重點(diǎn)是液體復(fù)蘇及止血，為后期確定性手術(shù)提供條件。常用止血手段包括骨盆外固定架固定、腹膜外填塞，盡管骨盆外固定架固定及腹膜外填塞治療可有效減少骨盆容積并在一定程度上控制出血，但對于明確的血管出血，該方法并不能作為確定性治療手段，且伴發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥[2-3]。目前，以血流動力學(xué)不穩(wěn)定性骨盆骨折為代表的嚴(yán)重多發(fā)傷救治過程中涉及學(xué)科越來越多，與?？苹?、專病化的醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢相矛盾。因此，多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team，MDT)模式已成為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中的一項(xiàng)重要策略。盡管以創(chuàng)傷外科為中心，急診科、影像科、檢驗(yàn)科、輸血科、ICU等科室共同參與組成的MDT模式已得到國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可[4-5]，且國內(nèi)已有創(chuàng)傷中心在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中采取MDT模式并證實(shí)其救治效果優(yōu)于傳統(tǒng)救治模式的報道[6]，但關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的MDT模式在我國尚無規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)可供借鑒。筆者醫(yī)院自2016年5月1日建立以急診外科為基礎(chǔ)建立(以創(chuàng)傷外科醫(yī)師為主導(dǎo))，院前急救、院內(nèi)急診、急診重癥監(jiān)護(hù)病房(emergency intensive care unit，EICU)及介入醫(yī)學(xué)科共同參與的MDT診療模式，經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，目前已經(jīng)成為筆者醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的主要模式。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院2014年6月—2017年6月收治的血流動力學(xué)不穩(wěn)定閉合性骨盆骨折患者，以此評估以創(chuàng)傷醫(yī)師為主導(dǎo)的MDT模式對此類患者早期救治中的臨床效果。

臨床資料

1一般資料

患者均由貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科收治，本研究獲貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)明確診斷為閉合性骨盆骨折;(2)就診時連續(xù)監(jiān)測血壓,收縮壓最低值≤90mmHg(1mmHg=0.133kPa);(3)需大量輸血者(≥4U濃縮RBC);(4)反復(fù)監(jiān)測剩余堿(BE),最低值提示明顯堿缺失(≤-6mmol/L);(5)Hb<90g/L;(6)經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍不能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，包括：液體總量≥3 000mL，或晶體液輸注>2 000mL；復(fù)蘇后HR仍≥110次/min；需持續(xù)補(bǔ)液、RBC輸注且需升壓藥維持BP；(7)受傷地點(diǎn)位于貴陽市。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有骨盆以外出血源以及開放性骨盆骨折;(2)合并重型顱腦創(chuàng)傷、嚴(yán)重胸部或腹部臟器損傷者;(3)由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入，受傷時間>24h者;(4)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；(5)受傷地點(diǎn)位于貴陽市以外區(qū)域。

共納入貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科2014年6月—2017年6月收治血流動力學(xué)不穩(wěn)定閉合性骨盆骨折患者43例，以該醫(yī)院MDT診療模式成立后2016年5月—2017年6月收治的血流動力學(xué)不穩(wěn)定閉合性骨盆骨折患者23例作為研究組(MDT組)，其中男性15例，女性8例；年齡19～70歲，平均38.82歲；Young-Burgess分類側(cè)方擠壓型(LC型)4例、前后擠壓型(APC型)11例、縱向剪切型(VS型)5例、復(fù)合應(yīng)力型(CM型)3例。另外，MDT診療模式成立前2014年6月—2016年5月以傳統(tǒng)分診會診制急診一體化模式救治的血流動力學(xué)不穩(wěn)定閉合性骨盆骨折患者20例(一體化組)，男性13例，女性7例；年齡18～62歲，平均41.45歲；Young-Burgess分類LC型3例、APC型9例、VS型4例、CM型4例。兩組患者入院前年齡、性別、Young-Burgess分型、血流動力學(xué)等相關(guān)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2以創(chuàng)傷醫(yī)師為主導(dǎo)的MDT模式救治流程

2.1創(chuàng)傷醫(yī)師為主導(dǎo)的MDT模式基本構(gòu)成 筆者醫(yī)院MDT模式自2016年5月成立以來，融合由原來設(shè)立在急診醫(yī)學(xué)科的院前急救、院內(nèi)急診、急診手術(shù)室、EICU及急診外科病房(急診骨科、急診骨胸科、急診多發(fā)傷科)等開通綠色通道，結(jié)合耳鼻喉科、口腔科、介入醫(yī)學(xué)科及泌尿外科等?？圃\治。現(xiàn)運(yùn)用急救網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)指揮系統(tǒng)指導(dǎo)急救分站就近現(xiàn)場救護(hù)及轉(zhuǎn)運(yùn)患者，首次接診為院前急救醫(yī)師，對接當(dāng)日一線值班創(chuàng)傷醫(yī)生(主導(dǎo)核心)，如滿足血流動力學(xué)不穩(wěn)定閉合性骨盆骨折納入標(biāo)準(zhǔn)，即啟動MDT救治流程(圖1)。以創(chuàng)傷醫(yī)師主導(dǎo)的MDT救治模式成員組成：筆者醫(yī)院創(chuàng)傷中心專職創(chuàng)傷主任醫(yī)師4名、副主任醫(yī)師4名、主治醫(yī)師7名、總住院醫(yī)師2名、住院醫(yī)師12名(已覆蓋骨創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷及腹部創(chuàng)傷醫(yī)師)，涵蓋EICU；相關(guān)科室包括燒傷科、神經(jīng)外科、耳鼻喉科、口腔科、介入醫(yī)學(xué)科及泌尿外科，均由1名副主任醫(yī)師帶1名主治醫(yī)師和1名住院醫(yī)師。

圖1 以創(chuàng)傷醫(yī)師為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作診療模式

2.2MDT模式救治具體流程

2.2.1院前救治 根據(jù)急救指揮系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)分析，筆者在急救事件多發(fā)的地帶建立了急救站(白云分站、烏當(dāng)分站等)，急救指揮中心接到急救信息后通過急救網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)指揮系統(tǒng)選擇距離救治現(xiàn)場最近的急救車輛及人員進(jìn)行急救，并將患者位置、傷情及路況等信息發(fā)送至院前急救人員；急救人員到達(dá)現(xiàn)場后對患者進(jìn)行初次傷情評估，包括詢問簡要病史、進(jìn)行簡要查體，實(shí)施呼吸道清理、止血包扎、骨盆兜外固定、心肺復(fù)蘇等急救處理；在返院途中監(jiān)測生命體征、建立靜脈通道，通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)系統(tǒng)將患者信息傳送至院內(nèi)創(chuàng)傷醫(yī)師，由創(chuàng)傷醫(yī)師評估是否啟動MDT，同時記錄院前轉(zhuǎn)運(yùn)時間、急診通過時間等，等傷員運(yùn)送到院，MDT團(tuán)隊就已做好接診治療準(zhǔn)備。

2.2.2MDT救治模式啟動標(biāo)準(zhǔn) 筆者醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)師接到院前急診醫(yī)師傳送回來的數(shù)據(jù)后(即創(chuàng)傷中心成員，均接受創(chuàng)傷?？婆嘤?xùn))，立即進(jìn)行快速傷情評估，包括簡單迅速的病史詢問、重點(diǎn)查體，并特別注意患者是否有：(1)口干、煩躁、淡漠、口唇蒼白發(fā)紺、肢端濕冷等休克表現(xiàn)；(2)盆腔、會陰區(qū)廣泛或進(jìn)行性增大的瘀斑、血腫；(3)直腸指檢前列腺漂移、指套帶血等表現(xiàn)。一旦滿足血流動力學(xué)不穩(wěn)定閉合性骨盆骨折納入標(biāo)準(zhǔn)，即可由創(chuàng)傷醫(yī)師(主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師)立即啟動MDT救治模式，開通綠色通道，使患者到院后即可進(jìn)入急診復(fù)蘇室進(jìn)行復(fù)蘇治療，嚴(yán)格按照損害控制外科[8](damage control surgery，DCS)原則進(jìn)行救治，動態(tài)監(jiān)測患者生命體征，根據(jù)傷情進(jìn)行診斷性腹腔穿刺、FAST、X線片等床旁檢查，留置導(dǎo)尿，記錄每小時及24h尿量，對合并傷進(jìn)行初步治療，如胸腔閉式引流、骨牽引、石膏外固定、止血包扎等治療措施；MDT團(tuán)隊中主導(dǎo)核心創(chuàng)傷醫(yī)師按病情需要可召集介入科、EICU、神經(jīng)外科等共同查看患者并制定下一步診療方案。

2.2.3經(jīng)導(dǎo)管血管造影栓塞術(shù)介入治療 針對血流動力學(xué)不穩(wěn)定閉合性骨盆骨折且有明確血管出血患者均在入院執(zhí)行MDT會議后立即接受雙側(cè)髂內(nèi)動脈血管DSA血管造影(型號：INFINIX-VC，日本東芝公司)，對于造影后發(fā)現(xiàn)典型出血征象(如造影劑外溢)的患者，予出血部位血管進(jìn)行栓塞，并再次接受造影復(fù)查。具體操作步驟如下：選取健側(cè)或損傷相對較輕一側(cè)腹股溝股動脈搏動最明顯處為穿刺點(diǎn)，采用Seldinger穿刺法進(jìn)行穿刺，證實(shí)穿刺針進(jìn)入股動脈后，在X線電視透視引導(dǎo)下引入超滑導(dǎo)絲，交換引入5F血管鞘，經(jīng)血管鞘引入5F造影導(dǎo)管，通過導(dǎo)絲指引，將造影導(dǎo)管緩慢移動進(jìn)入對側(cè)髂總動脈后，注入對比劑，分別對髂總、髂內(nèi)、髂外動脈進(jìn)行高壓減影。由資深介入醫(yī)師對造影圖像進(jìn)行詳細(xì)觀察分析，判斷損傷血管，如確定有出血征象(如造影劑外溢、中斷，動靜脈瘺、假性動脈瘤形成等)，則證實(shí)患者確實(shí)有動脈來源出血。此后，采取超選擇插管技術(shù)或同軸微導(dǎo)管超選技術(shù)將導(dǎo)管移至靶動脈處，根據(jù)介入醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及出血血管情況采取相應(yīng)方式進(jìn)行栓塞(明膠海綿顆粒、明膠海綿+彈簧圈、醫(yī)用膠等)，栓塞后再將造影導(dǎo)管退至髂動脈重新進(jìn)行造影復(fù)查以評估栓塞效果，如出血征象消失，則將導(dǎo)管退至同側(cè)髂動脈進(jìn)行造影，栓塞出血動脈。術(shù)后予穿刺處加壓包扎，將患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)給予抗休克、維護(hù)器官功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、抗感染等治療，密切監(jiān)測患者生命體征、尿量、下肢感覺及血液循環(huán)，動態(tài)監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及血?dú)夥治龅取２∏槠椒€(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行后期治療。對非明確血管出血的失血，及時明確檢查后行骨盆固定、減少骨盆腔容積等治療。

3傳統(tǒng)急診一體化救治模式

在MDT模式成立前按照急診一體化創(chuàng)傷救治模式運(yùn)行，各專科專業(yè)職責(zé)明確，院前急救負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)患者及現(xiàn)場救護(hù)；急診醫(yī)師負(fù)責(zé)院內(nèi)初次檢查，進(jìn)入急診后，由首診科室對患者進(jìn)行搶救，待患者生命體征平穩(wěn)后請相關(guān)科室總住院醫(yī)師會診，有明確治療指征由相關(guān)科室單獨(dú)行?？浦委?，見圖2。

圖2 傳統(tǒng)分診會診制急診一體化模式

4觀察指標(biāo)

比較兩組患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)時間、急診通過時間、圍手術(shù)期HR、收縮壓、術(shù)后24h尿量、總輸血量、ICU平均住院時間以及病死率。

5統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

1院前救治時間對比

兩組患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)時間、急診通過時間見表1。結(jié)果表明，以創(chuàng)傷醫(yī)師為主導(dǎo)核心的MDT診療模式成立后，院前轉(zhuǎn)運(yùn)時間、急診通過時間均較前明顯縮短(P<0.01)。一體化組院前轉(zhuǎn)運(yùn)時間為(44.37±10.28)min，MDT組為(32.70±7.12)min；一體化組急診通過時間為(70.10±19.75)min，MDT組為(57.13±16.98)min，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 MDT診療模式成立前后院前轉(zhuǎn)運(yùn)時間、急診通過時間比較

2圍術(shù)期心率(HR)及血壓(BP)變化

兩組患者就診時HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；相比一體化組，MDT組HR在治療后6h內(nèi)明顯下降(P<0.05)，12～24h保持相對穩(wěn)定趨勢；一體化組HR 24h內(nèi)無明顯變化。MDT組經(jīng)治療后BP較就診時明顯升高，而一體化組BP無明顯升高。相比一體化組， MDT組治療后6～24h BP明顯回升且維持一定水平(P<0.05)。見表2。

324h尿量、總輸血量、ICU平均住院時間

一體化組24h尿量(1 482.00±63.90)mL，MDT組24h尿量明顯增多(2 093.00±242.76)mL(t=61.958，P=0.000)；一體化組治療過程中總輸血量(2675.00±592.66)mL，MDT組總輸血量為(1719.00±368.19)mL(t=16.031，P=0.01)；一體化組ICU平均住院時間(9.20±1.48)d，MDT組住院時間為(7.60±1.71)d(t=1.286，P=0.272)。

4病死率

MDT組23例，入院24h內(nèi)死亡2例，病死率8.7%，一體化組20例，入院24h內(nèi)死亡3例，病死率15.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.551,P=0.392)。

表2 血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者圍術(shù)期HR和收縮壓變化比較

討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)高速發(fā)展和社會工業(yè)化進(jìn)程的加快，伴隨的交通事故、山體滑坡及泥石流等所致嚴(yán)重創(chuàng)傷日益增多,但創(chuàng)傷救治能力及效果仍面臨較大挑戰(zhàn)。目前我國大多數(shù)綜合性醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷救治尚無統(tǒng)一模式，多采用分科-分段式救治模式[9],即根據(jù)傷情分科邀請相關(guān)?？茣\，依據(jù)創(chuàng)傷不同時間節(jié)點(diǎn)于不同科室分段?？浦委煛Ｈ绾螌?shí)現(xiàn)整體一段式創(chuàng)傷救治，縮短救治時間，提高救治效率成為創(chuàng)傷救治面臨的重大挑戰(zhàn)。而我國陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院以及浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院等少數(shù)醫(yī)院將院前急救、院內(nèi)救治和創(chuàng)傷康復(fù)有機(jī)結(jié)合，建立系統(tǒng)化、專業(yè)化、整體化的創(chuàng)傷救治模式，在救治中強(qiáng)調(diào)創(chuàng)傷外科醫(yī)師的主導(dǎo)作用，遵循整體性與時效性并重的救治理念，即是以創(chuàng)傷醫(yī)師為核心的MDT模式，目的在于實(shí)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治效率、改善患者預(yù)后、降低致殘率和病死率的目標(biāo)。例如，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科在實(shí)行創(chuàng)傷救治MDT模式后使嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷后確定性治療時間、漏診率及創(chuàng)傷后膿毒癥發(fā)生率顯著降低，可將患者生存率由87%提高至96%[10]，即該救治體系在創(chuàng)傷救治過程中取得較好進(jìn)展。

筆者醫(yī)院在參照國內(nèi)外創(chuàng)傷救治先進(jìn)理念，并結(jié)合該省嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生特點(diǎn)以及醫(yī)院自身情況，于創(chuàng)傷中心建立了以創(chuàng)傷醫(yī)師為主導(dǎo)的MDT模式救治體系，本研究主要針對該模式對血流動力學(xué)不穩(wěn)定閉合性骨盆骨折早期救治的療效研究，結(jié)果表明此模式下首先利用貴州省大數(shù)據(jù)發(fā)展趨勢，運(yùn)用院前急救網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)指揮系統(tǒng)將院前急救車輛就近轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)化配置，使得院前轉(zhuǎn)運(yùn)時間由(44.37±10.28)min縮短至(32.70±7.12)min，同時在返院途中將患者信息通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及時傳送到院內(nèi)急診，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)無縫銜接，縮短救治時間窗范圍內(nèi)急診的準(zhǔn)備時間及急診通過時間，這將為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期處置、及時救治創(chuàng)造有利條件。

血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折是嚴(yán)重多發(fā)傷中常見損傷，最常合并直腸損傷、尿道損傷，同時可能合并腦、胸、腹等多處損傷，筆者醫(yī)院在結(jié)合貴州省多發(fā)損傷高發(fā)的前提下實(shí)施以創(chuàng)傷醫(yī)師為主導(dǎo)的MDT模式救治體系，明確創(chuàng)傷醫(yī)師的主導(dǎo)作用，納入綠色通道，同時急診可行胸部、腹部、骨等開放性損傷手術(shù)，運(yùn)用快速介入科會診制，充分利用介入栓塞技術(shù)，可早期對血流動力學(xué)不穩(wěn)定閉合性骨盆骨折實(shí)施安全有效的止血措施，可在傷后黃金1h內(nèi)快速穩(wěn)定患者生命體征，積極預(yù)防休克的發(fā)生，極大提高救治成功率,為后期骨盆重建術(shù)創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)，同時提高患者預(yù)后并減少并發(fā)癥。在實(shí)施以創(chuàng)傷醫(yī)師為主導(dǎo)的MDT模式建立之后，雖然嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治效率得到了顯著提高，但仍存在很多亟待改進(jìn)的地方，如該模式內(nèi)介入科是極為重要的一部分，無效溝通就無法體現(xiàn)MDT模式的優(yōu)越性，即可能耽擱有效確切止血時間，影響快速救治程序。但是，筆者醫(yī)院正在就這類問題搭建并優(yōu)化救治程序，爭取實(shí)現(xiàn)多發(fā)損傷救治程序快速、有效、整體。

總而言之，以創(chuàng)傷醫(yī)師為主導(dǎo)的MDT模式可有效實(shí)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者救治的時效性、精準(zhǔn)性、整體性，是一種值得借鑒推廣的多發(fā)傷救治模式。