雙下肢近端綁扎止血帶在創(chuàng)傷骨折伴失血性休克中的臨床應用

魏慶宇，鄒永根，楊杰翔，陳孝均，羅旭超，吳 健，歐昌良

創(chuàng)傷失血性休克(traumatic hemorrhagic shock，THS)是各種急診創(chuàng)傷中最常見的并發(fā)癥之一，也是急診外科死亡的主要原因。開放性骨折患者常常伴有嚴重的失血休克，由于創(chuàng)傷休克、凝血因子丟失和大量液體輸注稀釋易導致凝血病、低體溫和酸中毒的“致死性三聯(lián)征”。損害控制復蘇(damage control resuscitation，DCR)在搶救失血性休克患者中有積極作用[1]。筆者醫(yī)院在四肢開放性骨折伴失血性休克的治療中在雙下肢近端分別綁扎氣壓止血帶，暫時阻斷血液流向下肢，提高回心血量，增加心臟前負荷，使血壓回升。本文就雙下肢近端綁扎止血帶+創(chuàng)傷肢體常規(guī)使用止血帶和僅在創(chuàng)傷肢體常規(guī)使用止血帶在休克傷員急救中的安全性、有效性做對比研究。筆者通過比較兩者入院24h內(nèi)病死率，血壓恢復到正常值低限范圍所需時間，止血帶休克發(fā)生率，術后肢體血栓形成率，術后神經(jīng)、肌肉、皮膚損害發(fā)生率等指標，評價二者在創(chuàng)傷骨折損傷伴失血性休克的術前、術中應用的安全性及有效性。

臨床資料

1一般資料

筆者醫(yī)院2010年1月—2017年7月收治四肢骨折伴失血性休克53例，其中女性14例，男性39例；年齡22～63歲，平均38.5歲。致傷原因：道路交通傷22例、高墜傷18例和機器絞榨傷13例。創(chuàng)傷類型：單側下肢損傷28例(包括股骨開放性骨折伴股動脈破裂、股骨骨折復合脛腓骨骨折、下肢離斷傷)，單側上肢損傷25例(包括肱骨開放性骨折伴肱動脈破裂、上肢離斷傷)。筆者醫(yī)院從2013年開始，若無禁忌證，均對失血性休克的患者行雙下肢近端綁扎止血帶，可以有效地抗休克。暫時阻斷血液流向下肢，提高回心血量，增加心臟前負荷，降低了休克發(fā)生率。 2013年以后的患者27例為雙下肢組，該組為雙下肢近端綁扎止血帶+創(chuàng)傷肢體常規(guī)使用止血帶(如果傷肢為下肢，該側無需重復綁扎止血帶)；2013年以前的患者26例為傷肢組，僅在創(chuàng)傷肢體常規(guī)使用止血帶。

2操作過程

入院前患者失血量大，循環(huán)容量明顯不足，隨時都有周圍循環(huán)衰竭的可能；來院時患者嚴重休克伴有低血紅蛋白、低體溫、凝血障礙、酸中毒等危險體征，心肌氧供不足，有心臟驟停的風險。120急診救護接診患者包扎后，根據(jù)傷情立刻建立2組靜脈通路補液。接診傷肢組26例患者后快速完善輔助檢查，做好術前準備，行急診手術探查清創(chuàng)止血。雙下肢組僅在創(chuàng)傷肢體近端常規(guī)綁扎止血帶，可減少出血，使手術視野清晰，利于操作，避免組織損傷。接診雙下肢組27例患者，在完成與傷肢組相同救治操作的同時在雙下肢近端綁扎止血帶(如果傷肢為下肢，該側無需重復綁扎止血帶)，如無禁忌證，則均先在雙下肢使用驅(qū)血帶驅(qū)血，后充氣(60kPa)阻斷下肢血流。數(shù)據(jù)記錄顯示：雙下肢組患者雙下肢持續(xù)使用止血帶一段時間后血壓回升明顯。經(jīng)手術確切止血后，快速補液補血，待血壓回升、心率下降，生命體征穩(wěn)定后，逐漸降低一側下肢止血帶氣壓，恢復該側下肢血供，生命體征平穩(wěn)，再逐漸松另一側止血帶。當患者手術確切止血，且收縮壓恢復并穩(wěn)定到90mmHg以上10min時開始松下肢一側止血帶，每5min降低袖帶壓力15kPa；一側完全放松后，收縮壓如果能穩(wěn)定在90mmHg以上，10min后可以用與對側相同的方式緩慢多次釋放袖帶壓力。通過逐漸減低袖帶氣壓，緩慢恢復下肢血供從而防止止血帶休克[2-3]。兩組的救治操作均為同組人員完成，且補液補血速度相同。

3觀察指標

兩組比較以下指標：(1)入院24h內(nèi)病死率；(2)恢復到允許性低血壓所需時間；(3)止血帶休克發(fā)生率；(4)術后神經(jīng)、肌肉、皮膚損傷發(fā)生率；(5)術后肢體血栓形成率。

4統(tǒng)計學分析

結果

兩組患者年齡、性別、休克程度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均是四肢高能量創(chuàng)傷伴有嚴重的休克表現(xiàn)，具有可比性，見表1。兩組患者入院24h內(nèi)病死率、術中恢復到正常值低限需要的時間、止血帶休克發(fā)生率、術后肢體血栓形成率、術后神經(jīng)肌肉皮膚損害發(fā)生率比較：雙下肢組入院24h內(nèi)病死率明顯低于傷肢組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；雙下肢組收縮壓恢復到正常值低限需要的時間明顯少于傷肢組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組間的止血帶休克發(fā)生率、術后肢體血栓形成率、術后神經(jīng)肌肉皮膚損害發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。典型病例見圖1。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組傷員觀察指標比較[n(%)]

a b

圖1 患者男性，29歲，機器絞榨致右上臂完全離斷，雙下肢使用止血帶

討論

近年來對于嚴重失血性創(chuàng)傷的治療方法有明顯改善，但嚴重創(chuàng)傷大出血的病死率仍高[4]。大肢體離斷或開放性骨折伴肢體大血管斷裂的患者開放性動靜脈損傷出血兇猛，常常伴有失血性休克表現(xiàn)。手術探查中止血難度大，術中出血量大，手術時間長，循環(huán)恢復緩慢。大量補液后，會加快血液丟失，導致稀釋性凝血功能障礙、代謝性酸中毒和低體溫等反應。血液稀釋、血紅蛋白低、心腦供氧不足、手術風險高，術中有心臟驟停的風險。筆者醫(yī)院在救治這一系列開放性動靜脈損傷的患者時，遵循限制性液體復蘇(limited fluid resuscitation，LFR)、允許性低血壓復蘇策略以及成比例成分輸血措施防止和糾正創(chuàng)傷休克和凝血病。但是患者失血嚴重，收縮壓低于50mmHg，腦底Williams動脈環(huán)和冠脈血流自身調(diào)節(jié)能力難以代償，腎小球濾過壓不足，持續(xù)無尿少尿。大量研究表明[5]采用中等量平衡液擴容，將血壓維持在允許性低血壓范圍內(nèi)，直到徹底手術止血。其目的是適當恢復組織灌注，又不至于過多擾亂內(nèi)環(huán)境和機體代償。筆者認為暫時在雙下肢近端綁扎止血帶這一方法，可以快速提高回心血量，穩(wěn)定血壓心率，避免了在手術徹底止血前大量補液，維持平穩(wěn)的生命體征。大大降低了因失血性休克導致的死亡，為急診清創(chuàng)探查手術創(chuàng)造了有利條件，提高了保肢率。

心臟驟停或嚴重休克周圍循環(huán)衰竭時心腦腎和其他重要器官的血液灌注嚴重不足，可導致心肌、腦細胞的不可逆性損傷。急性腎功能衰竭、ARDS、凝血障礙、嚴重感染等發(fā)生率也明顯升高，且損傷機制復雜，不僅要度過急性期的各種并發(fā)癥，還要面對未來長期病殘所帶來的巨大物質(zhì)和經(jīng)濟負擔[6]。從接診患者抽血、交叉配血、血型鑒定、取血后直至將紅細胞、血漿輸注入患者靜脈通道內(nèi)的這段時間常常需要30～60min，因此對于大量失血、血壓極低、心腦腎等灌注不足的患者來說這段時間極其危險，將患者未受傷的下肢用驅(qū)血帶驅(qū)血后，血液從肢體遠端被擠入止血帶近端軀體，相當于在輸血前有一個自身輸血的過程，增加了軀干的血容量，提高了有效循環(huán)血量，有利于機體對增加的血液重新分布。雙下肢組能在更短的時間內(nèi)使收縮壓回升至正常值低限范圍，更快達到抗休克的作用，為輸血補液贏得時間，從客觀上縮短了心腦腎等重要器官缺血時間，為麻醉和手術提供了有利條件。

筆者認為雙下肢組入院24h內(nèi)病死率低的原因有以下三點：(1)雙下肢組在雙下肢近端綁扎止血帶阻斷下肢血供，使得體內(nèi)有限的血液實現(xiàn)最優(yōu)分配，在未確切止血前不經(jīng)大量補液也使血壓達到正常值低限范圍(收縮壓80～90mmHg)，確保了心腦腎等重要生命器官的血液供應。(2)在相同補液類型和補液速度下，雙下肢組血壓能在更短的時間內(nèi)升到正常值低限范圍，說明傷肢組需要更多的補液量，因此更易造成傷肢組血液稀釋，血色素降低，不利于攜氧。(3)在未確切止血前傷肢組比雙下肢組補液量多，血液稀釋，凝血因子丟失，不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落，加重出血。近年來有學者[7-8]研究表明一種阻斷腹主動脈和髂總動脈的止血帶(aortic and junctional tourniquet，AAJT)可以有效地對抗失血性休克，AAJT和在雙下肢近端綁扎止血帶有異曲同工之處。

止血帶休克是使用止血帶過程中的并發(fā)癥。肢體血流被阻斷后，近端的血液循環(huán)建立了暫時的新穩(wěn)態(tài)，當放松止血帶后肢體遠端再通血灌注，破壞了循環(huán)系統(tǒng)新穩(wěn)態(tài)，導致血壓快速下降，心率增快，如果這一循環(huán)改變超過了機體的代償能力，則會出現(xiàn)頭暈、煩躁、面色蒼白、大汗、血壓下降、心率加快等表現(xiàn)，即為止血帶休克表現(xiàn)。放松止血帶后1min內(nèi)，心電監(jiān)護提示心率加快、血壓降低，經(jīng)過補液、使用升壓藥物，心率血壓逐漸恢復正常。如果阻斷平面越高，機體瞬間失去的血液量就越多。雙下肢組為綁扎雙下肢近端，為高平面的暫時阻斷，在放松止血帶時盡可能緩慢降低氣壓，先松一側，生命體征平穩(wěn)再松另一側，有效地防止了止血帶休克的發(fā)生率。在雙下肢組中1例出現(xiàn)止血帶休克表現(xiàn)，傷肢組未出現(xiàn)止血帶休克表現(xiàn)。另外，松開氣壓止血帶時，由于缺血肢體血管突然開放及肌酸激酶、乳酸脫氫酶等無氧代謝產(chǎn)物經(jīng)靜脈回流循環(huán)[9]，抑制心肌收縮，也是出現(xiàn)止血帶休克的原因之一[10]。盡可能短時間使用雙下肢止血帶，減少無氧代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，也可減少止血帶休克發(fā)生率。本研究中，兩組患者的止血帶休克發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明通過嚴格防范止血帶休克的操作，止血帶綁扎雙下肢近端這種高平面的暫時阻斷并不會導致更高的止血帶休克發(fā)生率。為了防止止血帶休克，在放松止血帶時盡可能分次緩慢降低氣壓，同時在抗休克有效的情況下，盡可能地短時間使用雙下肢止血帶。

雙下肢止血帶持續(xù)應用的具體時間未見明確的文獻報道。筆者在臨床實際操作中當患者手術確切止血后，且收縮壓恢復并穩(wěn)定到90mmHg以上10min時開始松下肢一側止血帶，每分鐘降低袖帶壓力15kPa。一側完全放松后，收縮壓如果能穩(wěn)定在90mmHg以上，10min后可以用與對側相同的方式緩慢多次釋放袖帶壓力。雙下肢組數(shù)據(jù)顯示，(18.59±3.05)min可以使雙下肢組患者收縮壓恢復至正常值低限(80～90mmHg)，在臨床實際操作中患者雙下肢使用50～80min即可達到抗休克的作用，為輸血補液贏得時間，為麻醉手術提供有利條件。目前公認的下肢深靜脈血栓形成的影響因素主要為：(1)血管壁損傷；(2)血流緩慢；(3)血液高凝狀態(tài)。有文獻報道[11]下肢使用止血帶與否對下肢深靜脈血栓形成沒有明顯影響，但如果止血帶使用時間超過150min，會明顯增加下肢血栓的形成。在臨床實際操作中患者雙下肢止血帶使用遠小于150min，且凝血異常、血液高凝狀態(tài)的患者均已排除，沒有納入本次研究。雙下肢組發(fā)生下肢腫脹1例，B超提示肌間靜脈血栓，經(jīng)活血化淤、抗凝治療康復出院。傷肢組未發(fā)生血栓。兩組患者的血栓發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明較短時間使用雙下肢止血帶并不會帶來更高的血栓發(fā)生率。

當止血帶綁扎后可能會出現(xiàn)止血帶邊緣皮膚的紅腫、水皰、感覺疼痛過敏等，也可能出現(xiàn)綁扎肢體遠端麻木不適等異常感覺，考慮暫時性神經(jīng)損害，術后隨訪1個月雙下肢組和傷肢組綁扎肢體遠端麻木等不適均已消失。止血帶導致的神經(jīng)損害是由于充氣壓力過高，使患者應用止血帶部位的神經(jīng)肌肉受到過度擠壓，導致神經(jīng)失用或軸突斷裂，即使應用時間較短，同樣可造成神經(jīng)損傷；充氣壓力不足，可導致肢體被動充血，增加手術出血，還會導致神經(jīng)內(nèi)血性滲出，造成神經(jīng)內(nèi)壓力過高，使其喪失傳導功能。另外引起神經(jīng)損傷的常見原因是止血帶對局部及遠端神經(jīng)造成的缺氧，導致感覺和運動神經(jīng)傳導減緩甚至停止。肌肉損傷有可能是局部受壓，或者缺血后再灌注損傷?；颊叱霈F(xiàn)皮膚損害的原因可能是使用止血帶部位襯墊不平整，充氣后出現(xiàn)褶皺而壓迫皮膚，或消毒液流入氣囊下積聚而引起化學性灼傷。對比數(shù)據(jù)表明雙下肢組患者雖使用了更多止血帶，但通過嚴格止血帶相關并發(fā)癥防護措施，并沒有帶來更多皮膚、肌肉、神經(jīng)損傷。未來將自動非侵襲系統(tǒng)的超聲技術的止血帶運用臨床，可以更加直觀的檢測肢體血流，控制壓力，將止血帶的損害降到最低[12]。

在失血性四肢創(chuàng)傷骨折伴嚴重休克的救治中使用雙下肢近端綁扎止血帶的方法雖然會導致下肢暫時缺血，使下肢組織堆積酸性代謝產(chǎn)物等不利因素，但這種做法可以增加供應軀干的有效循環(huán)血量，使得體內(nèi)有限的血液實現(xiàn)最優(yōu)分配，在遵循LFR的原則下使心腦腎等重要生命器官盡快恢復血供。綜上所述，此方法可以降低入院24h內(nèi)病死率，血壓可以更快恢復到正常值低限范圍，且不會提高止血帶休克發(fā)生率、術后肢體靜脈血栓形成率和術后神經(jīng)、肌肉、皮膚損害發(fā)生率。雖然雙下肢止血帶綁扎達到自身有限的血容量優(yōu)化分配的作用，但這僅僅是緩兵之計。因此，在運用雙下肢綁扎止血帶方法的同時，還需要盡快手術干預，確切止血，加快補血補液，才能提高搶救效率，為進一步治療提供有利條件。本研究也有不足之處，未能將缺血再灌注損傷納入研究。此方法是否會導致嚴重缺血再灌注損傷，有待于今后進一步探究。

(收稿日期： 2018-05-10； 修回日期： 2018-07-18)

(本文編輯： 魏巧姝)

專家點評：

創(chuàng)傷骨折伴失血性休克在損害控制復蘇階段如果通過傷肢近端綁扎止血帶輔助有限等滲晶體溶液輸入和輸血止血復蘇以及必要的血管活性藥物和/或強心藥物使用仍難以達到允許性低血壓復蘇低值的時候進行急診手術探查清創(chuàng)止血，發(fā)生嚴重創(chuàng)傷致死三聯(lián)征和圍手術期心臟驟停的風險極高?？剐菘搜澩ㄟ^充氣給腿部均勻加壓，可以將下肢的血液擠到身體其他部位，增加重要生命器官的供血灌注，起到減少出血和糾正低血壓的作用，但創(chuàng)傷骨折伴休克患者由于傷肢需要評估、手術等原因臨床使用常常受限。魏慶宇、鄒永根、楊杰翔等作者創(chuàng)新利用雙下肢近端綁扎止血帶，對休克指數(shù)分別為2.33±0.47和2.29±0.48的高能量四肢創(chuàng)傷骨折傷肢組和雙下肢組比較觀察入院24h內(nèi)病死率、血壓恢復到正常值低限范圍所需時間、止血帶休克發(fā)生率、術后神經(jīng)肌肉皮膚損害發(fā)生率和術后血栓發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷四肢骨折伴嚴重休克患者的急救中使用雙下肢近端綁扎止血帶的方法可以降低入院24h內(nèi)病死率，血壓可以更快恢復到正常值的低限，且不會提高止血帶休克發(fā)生率、術后神經(jīng)肌肉皮膚損害發(fā)生率和術后血栓發(fā)生率。該研究是創(chuàng)傷骨折伴嚴重休克進行損害控制復蘇的很有意義的臨床創(chuàng)新實踐，但雙下肢止血帶綁扎用于失血性休克患者的指征如收縮壓等需要進一步明確；使用時機如在院前、轉運途中、急診室、手術中需要詳細闡明；綁扎部位、壓力范圍、持續(xù)時間、松開和解除止血帶指征等需要更明確，以期更多同行借鑒，更多傷者受益。

(趙小綱 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學科)

編者按：

本文作者向大家介紹了一種根據(jù)其自身臨床經(jīng)驗提出的抗休克方案，具有一定的創(chuàng)新性。該方法原理“類似”抗休克褲?？剐菘搜澋目剐菘嗽硎峭ㄟ^整個下肢環(huán)繞腿部和下腹部，施加可計量壓力，最大限度地將這兩個部位的血液輸送到上軀干和頭部的血液循環(huán)中，使得體內(nèi)有限的血液實現(xiàn)最優(yōu)分配，以確保心、腦等生命重要器官的血液供應。根據(jù)文獻報道，穿抗休克褲，只需1～2min，可使自身輸血達750～1500mL，迅速改善心、腦等臟器的血液灌注[1]。本文作者采用雙下肢驅(qū)血后在雙下肢近端綁扎止血帶，從而暫時阻斷血液流向下肢，既阻斷傷肢出血，又增加回心血量，增加心臟前負荷從而使血壓回升。然而該研究仍存在以下幾方面問題。

首先該研究沒有很好的臨床實驗設計，文中兩個研究組源自不同時期同一醫(yī)療組所收治的開放性骨折患者。這樣的分組比較無法排除時間、創(chuàng)傷救治水平發(fā)展等因素對救治結局的影響。此外作者沒有提供兩組患者的傷情嚴重程度、ISS評分等信息，兩組患者可能不具有可比性。

其次是研究的倫理問題。目前尚未見到對肢體開放性骨折出血采雙下肢近端綁扎止血帶的報道。對健肢使用止血帶首先會對健側肢體本身產(chǎn)生一定的潛在危害，而且這一操作對防止失血性休克的有效性和安全性目前也沒有循證醫(yī)學證據(jù)支持。所以在對患者進行這一操作時應事先通過倫理機構的審查，并嚴格履行知情同意的原則，且應是前瞻性設計的對照研究。根據(jù)文中描述，作者應該是在急診手術室中對患者進行了此項操作，這些患者入院時的血壓，是否都存在休克都沒有交代?；謴偷皆试S性低血壓的時間這一指標是非常不準確的。術前血壓從什么水平提升至什么水平?jīng)]有明確說明。術中所有患者的輸液輸血速度完全相同是無法做到的。即使作者真是這樣做的，對一個嚴重低血壓休克患者采用與其病情嚴重程度不匹配的“標準”補血補液速度也可能是違背醫(yī)學倫理。

還有關于該方法科學性的問題?？剐菘搜潓﹄p下肢均勻壓迫，壓力可控，充氣時首先壓迫靜脈將靜脈血擠壓回中心血池，達到一定壓力后對動脈也有一定的壓迫作用，其使用時間較長，即使壓力不足也不容易出現(xiàn)肢體缺血情況[2]。然而未對雙下肢驅(qū)血，直接在大腿近端使用止血帶相當于只在大腿近端同時壓迫動靜脈，雙下肢血供完全阻斷，沒有給靜脈血液留下回流的機會。使用時間受到嚴重限制。常規(guī)肢體止血帶在每使用60～90min就需要松解10～15min以防止止血帶對肢體所帶來的并發(fā)癥[3]。使用這樣復雜的操作來獲得60～90min的復蘇時間到底價值有多大？這樣的操作所獲得的自身輸血量能達到多少？進行此項操作會不會對造成復蘇量低估？松解止血帶后缺血再灌注損傷是否會加重休克？患者的獲益和風險二者誰更大？這些都是值得探討的問題。

另外，在本文中還存在一些細節(jié)問題，在臨床資料部分“允許性低血壓”和“血壓正常值低限范圍”等敘述也欠準確。在統(tǒng)計方法學中，因為兩組對象無內(nèi)在聯(lián)系，因此成組設計t檢驗也值得商榷。討論大部分是在描述休克的發(fā)生過程，沒有針對此項操作進行討論，未觸及實質(zhì)。作者提到AAJT與雙下肢近端綁扎止血帶有異曲同工之處。其實作者并沒有真正理解AATJ使用的適應證。AATJ是針對骨盆、腹股溝和臀部等軀干交界部位的出血而專門設計的，這些部位因為無法使用常規(guī)止血帶控制出血而又屬于不可壓迫性出血(non-compressible hemorrhage)[4-5]。AAJT應用范圍在院前階段，使用時需放置在腹部臍平面，通過約束腹部和充氣加壓壓迫臍平面以下的腹主動脈血流，從而為患者贏得后送的機會和時間。 AATJ對抗失血性休克的策略是止血，而沒有像抗休克褲與文中所述方法的驅(qū)血操作，不能達到自身輸血的目的[6]。其實本文的設計亮點就在于簡單易行，并且具有自身輸血作用，但作者卻將其應用于院內(nèi)術前階段從而顯得該方法可能讓患者的收益/風險比過低。如果將該方法應用范圍和對象定義為院前、火線或戰(zhàn)術戰(zhàn)傷救治階段已經(jīng)存在休克的傷員，則在資源嚴重受限的環(huán)境中采用該方法作為救命手段會更合適。

總之，這一研究的初衷是好的，對于一些臨床難題有時候逆向思維往往會帶來新的思路，但因為本臨床研究設計存在諸多問題，研究結果參考價值有限。