肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的治療分析

王 歡，馮 偉，任 東，陳 焱，肖志宏,趙志明，彭正人，邢丹謀

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折較少見(jiàn)，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，累及肱骨小頭和滑車，占全部肘部損傷的0.5%～1%[1-2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折包括孤立的肱骨小頭骨折和肱骨小頭、滑車骨折。因骨折塊本身沒(méi)有或只有少量的關(guān)節(jié)囊、韌帶附著，難以借助牽引力復(fù)位，目前手術(shù)治療是臨床的首選治療方案[3]。肱骨遠(yuǎn)端冠狀面分型很多，Bryan和Morreyt最早將肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折分為Ⅰ～Ⅳ型，此后Mckee等又對(duì)其進(jìn)行了補(bǔ)充，這兩種分型是目前比較常用的分型系統(tǒng)[4]。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院2010年6月—2016年5月采用手術(shù)治療并完整隨訪的17例肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折患者資料，療效滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

17例患者中男性7例，女性10例；年齡13～65歲，平均44.9歲；左側(cè)9例，右側(cè)8例。致傷原因：騎電動(dòng)車摔傷3例，騎自行車摔傷5例，跌倒摔傷9例。所有患者均為閉合性骨折，無(wú)血管、神經(jīng)損傷?；颊呔鶠槭状问中g(shù)，手術(shù)時(shí)間均在入院后7d內(nèi)。合并傷：同側(cè)橈骨小頭骨折5例，外側(cè)副韌帶損傷2例。按Bryan-Morrey分型聯(lián)合McKee分型：I型9例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例。

2治療方法

術(shù)前常規(guī)檢查肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片和三維CT檢查，明確骨折部位、損傷程度及移位情況，并據(jù)此設(shè)計(jì)手術(shù)方案。手術(shù)采用臂叢麻醉，患者取仰臥位，使用氣囊止血帶。采用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)Kocher入路[5]，自肱骨外上髁近端5cm處，沿肱骨髁上嵴向下越過(guò)外上髁，部分剝離外上髁起點(diǎn)處的橈側(cè)腕伸肌和前臂伸肌起點(diǎn)，并將其牽開(kāi)，于橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和橈側(cè)腕短伸肌腱間進(jìn)入，肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻位切開(kāi)深部的肱橈關(guān)節(jié)囊，即可顯露肱骨小頭及滑車。術(shù)中清除關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫及機(jī)化組織，直視下以點(diǎn)狀復(fù)位鉗輕輕夾持骨折塊使之復(fù)位，根據(jù)骨折類型、骨塊大小、復(fù)位后的穩(wěn)定性及伴隨損傷選擇固定方式：5例Ⅱ型骨折患者采用“縫線錨”技術(shù)固定[6]，即用克氏針經(jīng)肱骨外髁外側(cè)向軟骨缺損邊緣分別鉆多個(gè)骨孔，插入7號(hào)注射針頭，向關(guān)節(jié)面方向?qū)?-0可吸收編織縫線，跨過(guò)游離的軟骨骨折塊表面，再經(jīng)另一個(gè)骨孔將縫線重新導(dǎo)至肱骨外髁側(cè)，收緊縫線并打結(jié)，將軟骨骨折塊捆扎錨定于原位；其余12例均使用2.0mm自增強(qiáng)可吸收軟骨釘(成都迪康公司生產(chǎn))固定。對(duì)合并的橈骨小頭骨折患者，術(shù)中復(fù)位后亦使用自增強(qiáng)可吸收軟骨釘固定，外側(cè)副韌帶損傷于術(shù)中修補(bǔ)。C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位良好，沖洗傷口后根據(jù)情況決定放置引流與否，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉切口，石膏托固定患肢于屈肘90°前臂中立位。

3術(shù)后處理

術(shù)中及術(shù)后常規(guī)靜滴抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2周間斷拆除石膏，指導(dǎo)患者進(jìn)行保護(hù)下主動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉，4周后拆除石膏開(kāi)始前臂旋轉(zhuǎn)功能的鍛煉，2例外側(cè)副韌帶修補(bǔ)患者，于術(shù)后4周拆除石膏開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月復(fù)診，之后每半年隨訪1次。每次隨訪時(shí)根據(jù)Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，按照活動(dòng)度、疼痛、穩(wěn)定性、肌力四方面進(jìn)行評(píng)分；滿分為100分，95～100分為優(yōu)；80～94分為良，60～79分為一般，0～59分為差。同時(shí)記錄肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度、前臂旋轉(zhuǎn)度以及肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。隨診時(shí)拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，觀察骨折愈合情況，是否出現(xiàn)肱骨小頭缺血性壞死、肘關(guān)節(jié)異位骨化和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

結(jié)果

本組病例術(shù)后傷口均一期愈合。病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～55個(gè)月，平均22.0個(gè)月。所有病例骨折達(dá)到臨床愈合，骨折臨床愈合時(shí)間9～18周，平均12.6周。無(wú)一例骨折畸形愈合及延遲愈合，未見(jiàn)肱骨小頭缺血性壞死。末次隨訪時(shí)患側(cè)肘關(guān)節(jié)均屈曲116.3°(90°～140°)，伸直-14.4°(-45°～0°)。前臂旋前73.4°(46°～84°)，旋后80.1°(62°～88°)。術(shù)后Broberg-Morrey評(píng)分為72～96分，平均85.3分，優(yōu)8例，良7例，差2例。15例患者恢復(fù)到受傷前的日?；顒?dòng)水平。1例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化，患肘屈曲110°、伸直-45°、旋前75°、旋后45°，較健側(cè)有65°屈伸功能喪失，45°旋轉(zhuǎn)功能喪失。二期行關(guān)節(jié)松解+異位骨化清除手術(shù)，二次手術(shù)后6個(gè)月患肘屈曲110°、伸直-15°、旋前75°、旋后65°。1例患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)肱骨周圍異位骨化，術(shù)后12個(gè)月時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲100°、伸直-40°、前臂旋前65°，旋后75°，建議患者行關(guān)節(jié)松解手術(shù)，患者未采納，隨后失訪。典型病例見(jiàn)圖1、2。

討論

肱骨遠(yuǎn)端由肱骨小頭及滑車組成，與肱骨干形成約15°的前傾角，當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸展或部分屈曲、前臂旋前、手掌著地跌倒時(shí)，沿前臂軸向傳遞的剪切暴力作用于肱骨遠(yuǎn)端或是摔傷致肘關(guān)節(jié)向后外側(cè)半脫位，脫位的橈骨頭自行復(fù)位時(shí)提供的剪切力作用于肱骨小頭和滑車，將肱骨小頭或連同部分滑車從肱骨遠(yuǎn)端縱行額狀劈開(kāi)，形成肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折。

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折主要依靠影像學(xué)檢查明確診斷，一般體格檢查并無(wú)特異性體征。常規(guī)肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片診斷有一定局限性，正位X線片上肱骨遠(yuǎn)端冠狀面的骨折塊常與肱骨遠(yuǎn)端重疊，難以發(fā)現(xiàn)，而肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片的“雙弧征”又常因骨折塊的內(nèi)旋移位而顯示不清。此外，X線片上關(guān)節(jié)軟骨不顯影，含有少量骨質(zhì)的關(guān)節(jié)軟骨骨折容易漏診。因此，術(shù)前行CT檢查并作圖像的三維重建非常必要。CT平掃和三維重建能直觀地呈現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端的三維空間結(jié)構(gòu)、形態(tài)，可以準(zhǔn)確分析骨折類型、骨折塊數(shù)量及移位情況，對(duì)診斷及制定手術(shù)方案有重要意義。本組17例患者術(shù)前均進(jìn)行CT平掃和三維重建檢查，通過(guò)CT術(shù)前診斷與術(shù)中所見(jiàn)一致，說(shuō)明CT平掃和三維重建可作為確診肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的重要手段。

圖1 患者男性，13歲，摔倒致肱骨遠(yuǎn)端冠狀面陳舊性骨折(Mckee分型 Ⅳ型 )。a.術(shù)前X線片及三維CT顯示肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折移位明顯并畸形愈合；b.經(jīng)肘外側(cè)入路暴露骨折端將骨折復(fù)位，以數(shù)枚自增強(qiáng)可吸收軟骨釘固定；c.術(shù)后1年1個(gè)月X線片提示骨折愈合良好，未見(jiàn)肱骨頭缺血壞死，未見(jiàn)明顯異位骨化形成；d.術(shù)后1年1個(gè)月功能照，患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本恢復(fù)正常，前臂旋前及旋后功能良好

圖2 患者男性，46歲，摔倒致肱骨小頭骨折合并橈骨小頭骨折(Mckee分型 Ⅱ型 )。a.術(shù)前三維CT顯示橈骨小頭骨折，未能顯示肱骨小頭軟骨骨折；b.術(shù)中發(fā)現(xiàn)橈骨小頭骨折同時(shí)肱骨小頭小塊軟骨骨折，肱骨小頭軟骨缺損，術(shù)中利用"縫線錨"固定技術(shù)將肱骨小頭骨折軟骨塊復(fù)位固定，橈骨小頭以自增強(qiáng)可吸收軟骨釘固定；c.術(shù)后2年6個(gè)月X線提示肱骨小頭無(wú)吸收，肘關(guān)節(jié)間隙良好，肘關(guān)節(jié)周圍無(wú)異位骨化，橈骨小頭骨折愈合良好；d.術(shù)后4年7個(gè)月功能照，患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良，與健側(cè)對(duì)比幾乎無(wú)差別

對(duì)肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折，主流觀點(diǎn)是手術(shù)治療，McKee等主張切除骨折塊，另有學(xué)者[8]主張行關(guān)節(jié)假體置換，隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)研究的進(jìn)一步深入，目前切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)成為此類骨折的首選[9-13]。肱骨遠(yuǎn)端冠狀面為半球形關(guān)節(jié)面，手術(shù)采用的內(nèi)固定材料多樣，主要有埋頭的AO空心釘、Acutrak釘、Herbert釘、鎖定鋼板、克氏針、可吸收棒、自增強(qiáng)可吸收軟骨釘及縫線縫合等。AO松質(zhì)骨螺釘、Acutrac無(wú)頭螺釘、Herbert螺釘?shù)冉饘俨馁|(zhì)螺釘固定骨折，可以獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定，但金屬螺釘難以固定<5mm的骨軟骨塊，由關(guān)節(jié)面向后置釘對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞大或造成骨塊劈裂，并且常難以達(dá)到有效的固定效果。由后向前置釘常又由于軟組織的廣泛剝離影響肱骨小頭和滑車的血供，并且骨折塊較小時(shí)，螺紋很難完全通過(guò)骨折線而不能發(fā)揮拉力螺釘?shù)淖饔?。而且金屬材質(zhì)螺釘二期取出困難，留置體內(nèi)對(duì)患者后期行MRI檢查有一定干擾?？晌瞻簟⒆栽鰪?qiáng)可吸收軟骨釘作為內(nèi)固定生物材料目前廣泛應(yīng)用于臨床[14-16]，其組織相容性好，在人體內(nèi)無(wú)毒性反應(yīng)，可完全降解；其彈性模量與松質(zhì)骨近似，力學(xué)強(qiáng)度卻大約是松質(zhì)骨的10～20倍，特別適用于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)非承重部位骨折；其材質(zhì)不干擾影像學(xué)檢查，有利于術(shù)后進(jìn)行全面的CT、MRI檢查，可更加確切地了解骨折愈合情況。

本組病例12例(I型9例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例)選用自增強(qiáng)可吸收軟骨釘固定，軟骨釘經(jīng)關(guān)節(jié)軟骨面垂直擰入，釘尾埋入關(guān)節(jié)軟骨面，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞小，對(duì)稍突出于關(guān)節(jié)面釘尾，亦可直接使用手術(shù)刀切削，保持關(guān)節(jié)面平整。肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)松質(zhì)骨骨折，骨折愈合較皮質(zhì)骨快，一般3～4周修復(fù)，6周左右即堅(jiān)強(qiáng)愈合。可吸收自身增強(qiáng)軟骨釘?shù)某跏紡?qiáng)度可以保持3個(gè)月不變，在此期間可完全滿足松質(zhì)骨骨折的愈合要求。隨著軟骨釘?shù)慕到馕?，?yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移到愈合的骨折面上，骨密度增加，減少和消除了應(yīng)力遮擋效應(yīng)。對(duì)于骨折塊較小，僅含少量骨質(zhì)的5例Ⅱ型骨折病例，使用“縫線錨”技術(shù)固定，使關(guān)節(jié)面軟骨保持完整，降低二期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。自身增強(qiáng)可吸收軟骨釘和“縫線錨”固定技術(shù)操作相對(duì)容易，可盡可能減少軟組織的剝離，保護(hù)肱骨小頭和滑車的血供，減少缺血壞死及骨折不愈合的發(fā)生。本組病例除2例合并側(cè)副韌帶損傷患者石膏固定4周外，其余患者均行石膏外固定保護(hù)2周，2周后間斷拆除石膏托，進(jìn)行保護(hù)下主動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，不建議患者行被動(dòng)功能鍛煉，被動(dòng)功能鍛煉可能造成肘關(guān)節(jié)周圍韌帶及肌肉組織二次損傷出血，增加韌帶鈣化及異位骨化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，臨床中短期隨訪顯示肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折經(jīng)肘外側(cè)入路手術(shù)，使用自增強(qiáng)可吸收軟骨釘及“縫線錨”固定技術(shù)固定骨折塊，足以維持骨折對(duì)位穩(wěn)定，骨折愈合良好，未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合及延遲愈合，未發(fā)現(xiàn)肱骨小頭缺血壞死,最大限度保持關(guān)節(jié)軟骨面的完整性，配合術(shù)后早期進(jìn)行合理有效的康復(fù)功能鍛煉，患肢能夠獲得良好的肘關(guān)節(jié)功能。這種治療方式患者醫(yī)用耗材費(fèi)用低，不需二期因取出內(nèi)固定裝置再次住院，減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。