肝移植治療肝上皮樣血管內皮瘤1例并文獻回顧

汪笑冬，李俊杰，王政祿，蔣文濤,3,4,5（.天津市第一中心醫(yī)院肝移植科，天津3009；.天津市第一中心醫(yī)院病理科，天津 3009；3.國家衛(wèi)生健康委員會危重病急救醫(yī)學重點實驗室，天津 3009；4.天津市器官移植臨床醫(yī)學研究中心，天津3009；5.中國醫(yī)學科學院移植醫(yī)學重點實驗室，天津 3009）

上皮樣血管內皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）是一種罕見的血管源性腫瘤，1982年，Weiss和Enzinger首次對其進行了描述，并認為其具有不可預測的惡性潛能［1］。文獻報道肝臟EHE發(fā)生率小于1/100萬，并且好發(fā)于成人，女性更多見［2-4］。由于EHE病程發(fā)展的不確定性及罕見性，該病尚無標準的治療方案。Mehrabi等［5］回顧了全球434例肝臟EHE的文獻報道后認為，肝移植是不能手術徹底切除病灶患者的最佳選擇。天津市第一中心醫(yī)院移植中心近期對1例肝上皮樣血管內皮瘤患者實施了原位肝移植術，結合相關的文獻報道我們對該病的臨床特點、病理表現及預后轉歸情況進行分析，現報道如下。

1 臨床資料

患者女性，43歲，因“右上腹間斷疼痛，發(fā)現肝占位7年”入院?；颊?年前因右上腹疼痛就診于當地醫(yī)院，腹部強化CT示肝臟多發(fā)占位，肝穿刺活檢“肝上皮樣血管內皮瘤”，患者及其家屬拒絕手術治療，后定期復查。3年前復查腹部CT示肝內占位較前融合增大，肝硬化，腹腔積液；入院時，患者右上腹疼痛較前加重，同時伴有腹脹，為行肝移植術來我院。入院后查體，腹部膨隆，右上腹壓痛明顯，雙下肢水腫。實驗室檢查示血常規(guī)、肝腎功能基本正常，CA199：45 U/ml，CA125：246 U/ml，其他腫瘤標志物AFP、CEA、NSE、CA724正常范圍，肝炎系列均陰性。腹部超聲提示：肝硬化，肝內實性占位。PET-CT未見遠處轉移征象。

完善相關檢查后于2018年5月17日行經典非轉流原位肝移植術，手術順利，術后病理診斷：肝臟上皮樣血管內皮瘤，免疫組化染色CD34（+），CD31（+）， Ⅷ 因 子（+），EMA（-），GPC3（-），CK19（-），CD99（-），Bcl-2（-），人肝細胞（-），D2-40（-），Ki-67（約 3%）（圖 1，圖 2）。術后常規(guī)采用舒萊、他克莫司、霉酚酸酯、激素四聯免疫抑制藥物治療，患者肝功能恢復順利。目前術后5個月，患者健康存活，未見肝內及遠處轉移征象。

圖1 肝上皮樣血管內皮瘤（HE染色 低倍放大）

2 討 論

有關ENE的研究報道大多數為個案或單中心回顧性研究，其較低的發(fā)病率使其無法產生隨機對照研究。ENE的發(fā)生發(fā)展存在較大的異質性，從長期帶瘤生存［4］到腫瘤的快速進展［6-7］，甚至有文獻報道，個別肝臟ENE患者不采取任何治療方法，腫瘤可完全自行消退［8］。本例患者從首次確診肝臟EHE到接受肝移植手術治療的7年時間中，腫瘤進展緩慢，且無遠處轉移征象，與其他原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤相比，其侵襲能力弱，不予特殊治療也可長期存活。

目前，肝臟EHE的發(fā)病原因及發(fā)病機制尚未明確。一些研究數據表明，可能導致肝臟EHE發(fā)病的因素包括口服避孕藥、石棉、肝硬化、病毒性肝炎、克羅恩病等［9］。文獻報道肝臟ENE患者男女發(fā)病比例為2：3，平均發(fā)病年齡為30～40歲［10］，最常見的癥狀為右上腹疼痛［11］。影像學上肝臟EHE可表現為單結節(jié)型、多灶性結節(jié)型和彌漫性型，以多灶型最為常見［11-12］。在CT成像中，包膜下腫瘤可表現為“包膜回縮征象”［13］和“暈征”［14］，但該影像學特征較難與膽管細胞癌、轉移瘤、炎性病變或不典型血管瘤相鑒別。病理是診斷肝臟EHE的金標準，光鏡下肝臟EHE呈浸潤性生長，由上皮樣內皮細胞和樹突狀細胞以及具有兩者特征的中間細胞組成。免疫組化的方法可以觀察到肝臟EHE對腫瘤內皮標志物呈陽性反應，Ⅷ因子相關抗原，CD34和CD31的陽性率分別為100%、94%和86%［4］。D2-40陽性可有助于鑒別肝臟EHE和其他血管瘤性病變［15］。

肝臟EHE是一種生物學行為介于血管瘤和血管肉瘤的低度惡性腫瘤，其臨床轉歸多變通過肝移植、肝切除、化療或放療的治療策略［7］，其5年生存率分別為54.5%、75%和30%。1項研究對于可以進行肝切除和不能切除而行肝移植的兩組肝臟EHE患者進行生存分析，比較結果顯示兩組無瘤生存時間和1、3、5年存活率均無顯著差異。因此對于早期、單發(fā)或病灶局限的EHE患者應盡早行手術治療，對于大多數多灶型的肝臟EHE患者來說，肝移植仍是最佳選擇［5］。

美國器官資源共享網絡的研究結果顯示，1987—2005年間共計110例肝臟EHE患者進行了肝移植手術，其1年，5年生存率及移植物存活率分別為80%和64%，70%和55%［16］。梅奧診所在1984年至2007年間收治的30例EHE患者的回顧性分析顯示，肝移植后1、3、5年的生存率為91%、73%和73%，遠處轉移對生存預后無顯著影響［17］。2017年，歐洲肝腸移植協會在2007年研究的基礎上對52個移植中心再次發(fā)起調查統(tǒng)計，共計149例肝臟EHE行肝移植患者被納入研究，結果顯示總體的1、5、10年生存率為88.6%，79.5%和74.4%［11］。腫瘤大血管侵犯、等候時間小于120天和肝門區(qū)淋巴結侵犯被認為是影響腫瘤復發(fā)的三大危險因素。盡管有26.8%的患者在術前合并有肺、膈肌和腹部或胸腔淋巴結的轉移，但肝外轉移并不是肝移植術后腫瘤復發(fā)的危險因素之一。這與先前的文獻報道觀點一致，肝外腫瘤的擴散似乎不會影響手術的預后，即使存在肝外轉移，肝移植也應被認為是一種潛在的治療方法［5，18］。

綜上所述，肝臟EHE的治療策略仍存在較多爭議。肝臟EHE的治療應該堅持早發(fā)現、早治療的原則，手術治療相對于其他治療方法更具生存優(yōu)勢。但對于滿足肝切除條件的早期肝EHE患者，肝切除和肝移植的預后獲益比較尚不明確。肝移植仍是多灶型肝臟EHE患者的最佳治療策略，5年生存率可達54.5%～79.5%。與此同時，肝臟EHE的遠處轉移灶不被認為是肝移植手術的絕對禁忌，在積極處理肝外轉移灶的情況下，肝外轉移不是影響患者術后預后的主要危險因素。目前，尚無能夠準確反映腫瘤生物學特性及判斷預后復發(fā)的指標，這還有待于進一步的研究。