三陰性乳腺癌超聲征象與P53的相關性

楊繼輝，朱燦，沈嚴嚴*，王松，劉紅雨，劉瑛

1.南華大學附屬南華醫(yī)院超聲診斷科，湖南衡陽 421002；2.益陽市中心醫(yī)院超聲科，湖南益陽 413000；3.南華大學附屬南華醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，湖南衡陽 421002；4.南華大學附屬第一醫(yī)院超聲影像科，湖南衡陽 421001；

三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）是乳腺癌中的特殊亞類，指雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）和人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）表達均呈陰性的乳腺癌，其惡性程度、早期局部復發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率較高，無病生存率和總生存率較低[1]。P53在乳腺癌中的突變率高，尤其是在TNBC中[2]；突變型P53是乳腺癌生物學行為、新輔助化療反應及預后的重要預測因子[3-5]，但目前其表達情況需要通過有創(chuàng)檢查獲得。超聲檢查是乳腺癌篩查、術(shù)前診斷最常用的影像學方法，本研究擬回顧性分析TNBC與非三陰性乳腺癌（non-triple negative breast cancer，NTNBC）的超聲特征，以提高超聲對TNBC的術(shù)前診斷能力；并探討TNBC的超聲征象與P53之間的相關性，為臨床提供P53表達情況的影像學輔助信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年12月—2016年7月南華大學附屬第一醫(yī)院及南華大學附屬南華醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診的 452例女性乳腺癌，其中TNBC 71例（15.7%），中位年齡49歲；NTNBC 381例（84.3%），中位年齡51歲。患者術(shù)前1周均行超聲檢查，超聲圖像資料和術(shù)后免疫組化資料完整。排除術(shù)前接受放、化療及合并其他腫瘤的患者。

1.2 儀器與方法 采用 Aplio 500、Philips HD15及Mindray DC-8超聲診斷儀，使用線陣型高頻探頭，探頭頻率為7.5～12 MHz。采用乳腺模式掃查，調(diào)節(jié)儀器相關指標，使超聲圖像達到最佳效果?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉，充分暴露雙乳及腋下。涂以耦合劑后，以乳頭為中心行放射狀掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后進行多切面、多方位掃查，并保存圖像。由2名主治醫(yī)師以上的超聲醫(yī)師分別對乳腺腫塊的超聲圖像進行評估，兩者評估差異較大時，進行再次評估。評估的病灶超聲參數(shù)包括，①形態(tài)：橢圓形、分葉狀、不規(guī)則形；②縱橫比：＞1、≤1；③邊緣：清晰、模糊、微分葉、成角、毛刺；④后方回聲：無變化、增強、衰減；⑤有無內(nèi)部微鈣化及病灶血流情況。血流評定以Adler半定量法[6]分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，①0級：腫塊內(nèi)無血流信號；②Ⅰ級：1～2處點狀或細桿狀血流；③Ⅱ級：1條主要血流，其長度超過病灶半徑或見幾條細小血流；④Ⅲ級：2條主要血流或5處及以上點狀血流。0～Ⅰ級血流信號的腫塊定義為少血供型腫塊，Ⅱ～Ⅲ級定義為富血供型腫塊。

1.3 病理及免疫組化檢查 患者術(shù)后病灶標本立即送病理科檢查，檢測ER、PR、HER-2、P53表達。免疫組化結(jié)果判定：ER、PR陽性：≥1%的腫瘤細胞核著色；HER-2陽性：染色評分（+++）及染色評分（++），進一步FISH檢測陽性；P53按陽性細胞數(shù)進行分級：≥10%定義為陽性。ER、PR、HER-2均呈陰性為TNBC，ER、PR、HER-2中任何1項呈陽性為NTNBC。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 24.0軟件，以病理及免疫組化檢測結(jié)果為“金標準”，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，TNBC超聲征象與P53之間的相關性采用Spearman相關分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TNBC組與NTNBC組超聲征象比較 TNBC組與NTNBC組超聲聲像圖特征比較見表1及圖1、2。TNBC組超聲聲像圖中，腫塊橢圓形、后方回聲增強、內(nèi)部血流Ⅱ～Ⅲ級病例的發(fā)生率高于 NTNBC組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；TNBC組腫塊邊緣毛刺、內(nèi)部微鈣化的發(fā)生率低于NTNBC組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組腫塊直徑、縱橫比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 女，52歲，TNBC?；译A超聲示腫塊呈橢圓形，邊緣清晰（箭），后方回聲增強（A）；彩色多普勒超聲顯像示血流Ⅱ級（箭，B）

圖2 女，45歲，NTNBC?；译A超聲示腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛刺征（箭），后方回聲衰減（A）；彩色多普勒超聲顯像示血流Ⅰ級（箭，B）

2.2 P53在乳腺癌中的表達情況 71例TNBC中，P53表達陽性 46例，陽性表達率為 64.8%；381例NTNBC中，P53表達陽性197例，陽性表達率為51.7%，兩組P53陽性表達率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 TNBC的超聲征象與 P53表達的相關性 超聲血流分級與P53表達呈正相關（r=0.325，P＜0.05）。TNBC腫塊直徑、縱橫比、形態(tài)、邊緣、微鈣化、后方回聲等征象與P53表達無相關性（P＞0.05）。見表3。

表1 TNBC組與NTNBC組超聲聲像圖特征比較[n（%）]

表2 P53在TNBC與NTNBC中的表達[n（%）]

表3 TNBC的超聲征象與P53表達的相關性

3 討論

本研究收集TNBC 71例，占同期收集乳腺癌病例的15.7%，與既往報道一致[7-8]。TNBC侵襲性強，易復發(fā)和發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[1]，因此，提高其術(shù)前診斷水平對患者至關重要。在乳腺癌的篩查、術(shù)前診斷及治療后隨訪中，超聲是最常用的影像學檢查方法。美國放射學會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）將腫塊形態(tài)不規(guī)則、縱橫比＞1、毛刺征、微鈣化、后方回聲衰減作為診斷乳腺癌的惡性超聲征象[9]。本研究對比觀察TNBC組與NTNBC組的超聲圖像特征，發(fā)現(xiàn)TNBC組腫塊形態(tài)較規(guī)則，主要呈橢圓形（45.1%），不規(guī)則形腫塊比率明顯低于NTNBC組（29.5%比67.7%）；腫塊邊緣多呈微分葉，毛刺征較NTNBC少見，與既往研究一致[8]。馬文娟等[10]比較分析乳腺癌X線攝影的影像組學特征顯示，TNBC較NTNBC形態(tài)更規(guī)則。本研究發(fā)現(xiàn)，TNBC和NTNBC后方回聲均以增強或無變化為主，但TNBC后方回聲衰減者較NTNBC少（14.1%比36.0%）。腫塊后方回聲的變化與其內(nèi)部成分有關，當乳腺癌腫塊中癌相關肌成纖維細胞（carcinoma-associated fibroblasts，CAF）含量高時，因 CAF產(chǎn)生大量聲阻抗高、對超聲波吸收能力強的膠原纖維，導致腫塊后方回聲衰減。此外，由于CAF能夠誘導乳腺癌組織中的ER表達，故后方回聲衰減多出現(xiàn)于 ER陽性乳腺癌[11-12]。本研究顯示，TNBC腫塊內(nèi)部微鈣化發(fā)生率（25.4%）顯著低于NTNBC，與既往研究報道的9.3%～37%相符[8,13]，但各研究報道的TNBC微鈣化發(fā)生率差異較大，其原因可能與超聲儀的分辨率有關。本研究結(jié)果顯示，腫塊直徑、縱橫比＞1在TNBC組與NTNBC組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），推測乳腺癌腫塊的大小與其發(fā)現(xiàn)的時期有關。丁志穎等[14]將縱橫比比值以0.7為界值，也未發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義。

本研究對乳腺癌的血流情況以Adler半定量法進行分級描述，發(fā)現(xiàn) TNBC內(nèi)部血流Ⅱ～Ⅲ級高于NTNBC組（57.7%比43.8%，P＜0.05）呈富血供型，與 Li等[15]的研究相符。超聲造影可以顯示彩色多普勒成像不能顯示的細小、低速血流，TNBC超聲造影多表現(xiàn)為邊界清晰的高灌注，而NTNBC為邊界不清的中等或低灌注[16]。既往研究顯示，HER-2型乳腺癌也表現(xiàn)為血流豐富[12]，本研究未將NTNBC的各分子亞型進行分組，今后應進一步對TNBC與NTNBC各分子亞型進行研究。

突變型P53是乳腺癌生物學行為、新輔助化療反應及預后的重要預測因子[3-5]，目前臨床上使用免疫組化檢測的P53均為突變型P53。本研究中，TNBC組P53陽性表達率為64.8%，明顯高于NTNBC組，與Darb-Esfahani等[2]的研究結(jié)果一致。相關基因及其表達蛋白影響腫瘤的生物學行為和病理形態(tài)，從而形成腫瘤影像學表現(xiàn)的基礎。本研究中，TNBC組腫塊內(nèi)部超聲顯示血流Ⅱ～Ⅲ級者 P53表達陽性 32例（32/41），血流0～Ⅰ級者P53表達陽性14 例（14/30）；相關性分析顯示，血流分級與 P53表達呈正相關（r=0.325，P＜0.05）；TNBC組的其他超聲征象與P53表達無顯著相關性（P＞0.05）。Hayashi等[17]研究顯示，野生型P53功能喪失的癌細胞可分泌血管內(nèi)皮生長因子以激活成纖維細胞，從而介導腫瘤血管生成。Li等[15]研究146例TNBC超聲征象與Ki-67和P53的關系發(fā)現(xiàn)，P53陽性腫塊比陰性腫塊內(nèi)血流豐富，后方回聲增強占比高，差異有統(tǒng)計學意義，與本研究結(jié)果不完全一致，可能與樣本量不同有關，今后應增加樣本量進一步驗證。

總之，TNBC與NTNBC的二維超聲圖像相比少見惡性征象，腫塊內(nèi)部血流情況有助于診斷TNBC；TNBC超聲血流分級與 P53表達相關，血流豐富的TNBC腫塊其P53表達率高，可為臨床提供P53表達的影像學信息。本研究僅將乳腺癌分為 TNBC組與NTNBC組，NTNBC有不同的分子亞型，各種亞型可能具有不同的影像學表現(xiàn)，今后應增加樣本量進一步對TNBC與NTNBC各分子亞型進行研究。