探討Downs法測(cè)試言語(yǔ)識(shí)別閾的有效性

梅玲 沈佳麗 楊軍

言語(yǔ)識(shí)別閾（SRT）是對(duì)特定受試者能夠正確識(shí)別50%揚(yáng)揚(yáng)格詞時(shí)的最小聲強(qiáng)值。1989年美國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)局(American national standards institute，ANSI)規(guī)定健聽(tīng)者使用TDH 40/50耳機(jī)測(cè)得的SRT正常值為20 dB SPL等于0 dB HL[1]。SRT測(cè)試是言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)的主要項(xiàng)目之一，測(cè)試用時(shí)較長(zhǎng)，臨床應(yīng)用不便。美國(guó)言語(yǔ)語(yǔ)言聽(tīng)力協(xié)會(huì)分別于1979年、1988年發(fā)布了SRT的測(cè)試方法指南[2，3]。我國(guó)國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局分別于1999、2018年發(fā)布了言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)的中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)的規(guī)范化[4，5]，1999年發(fā)布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中SRT的測(cè)試方法同ASHA 1988年發(fā)布的一致，2018年發(fā)布的新版國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)除1999年標(biāo)準(zhǔn)中SRT的測(cè)試方法以外，還介紹了線性內(nèi)插法、自適應(yīng)法。Downs法（1996）是在1996年發(fā)表的一種新的言語(yǔ)識(shí)別閾測(cè)試方法[6]。研究發(fā)現(xiàn)其是一高效的SRT測(cè)試方法[5]，但尚未見(jiàn)有中文言語(yǔ)測(cè)試材料應(yīng)用該方法進(jìn)行SRT測(cè)試的研究報(bào)道。本文采用中文測(cè)試材料比較Downs（1996）法和ASHA（1988）法所測(cè)得的言語(yǔ)識(shí)別閾值及所需時(shí)間，期望為臨床提供更高效的言語(yǔ)識(shí)別閾測(cè)試方法。

1 資料與方法

1.1 測(cè)試對(duì)象

受試者為104人（208耳）無(wú)智力、精神等方面疾患、日常能使用普通話流利交流的成年人，年齡18～65歲，平均年齡40±12周歲。其中男51人，女53人。受試者中102人雙耳聽(tīng)閾對(duì)稱，1人單側(cè)感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降；1人單側(cè)混合性聽(tīng)力下降。依據(jù)每耳聽(tīng)力正常與否及聽(tīng)力損失的性質(zhì)，將受試者分為3組：聽(tīng)力正常組27人共計(jì)52耳，其中25人（50耳）雙耳聽(tīng)力均正常，2人單耳聽(tīng)力聽(tīng)力正常，另一耳聽(tīng)力下降 ；感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降組66人共計(jì)131耳，其中65人（130耳）雙耳感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降，1人單耳 感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降；混合性聽(tīng)力下降組13人，共計(jì)25耳，其中12人（24耳）雙耳混合性聽(tīng)力下降，1人單耳混合性聽(tīng)力下降。入組病例中，單耳感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降1人其感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降耳歸于感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降組，聽(tīng)力正常耳仍計(jì)入聽(tīng)力正常組；單耳混合性聽(tīng)力下降1人其混合性聽(tīng)力下降耳歸于混合性聽(tīng)力下降組，聽(tīng)力正常耳計(jì)入聽(tīng)力正常組。

1.2 測(cè)試設(shè)備

被試均在標(biāo)準(zhǔn)的隔聲屏蔽室進(jìn)行測(cè)試，本底噪聲≤30 dB(A)。測(cè)試使用聽(tīng)力計(jì)Astera、中耳分析儀 ZO901。

1.3 測(cè)試材料

本研究所用的測(cè)試詞表來(lái)自張華的雙音節(jié)普通話測(cè)聽(tīng)詞匯表（mandarin speech test materials，MSTMs）[7]。

1.4 測(cè)試方法

純音聽(tīng)閾按照國(guó)家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局《G B/T 16403-1996 聲學(xué)測(cè)聽(tīng)方法純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾基本測(cè)聽(tīng)法純音聽(tīng)閾測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)》[8]進(jìn)行測(cè)試。ASHA（1988）發(fā)布的《言語(yǔ)閾值測(cè)試指南》[3]測(cè)試SRT步驟：①熟悉階段：用0.5、1、2和4 kHz的PTA加30 dB 播放練習(xí)詞表，讓受試熟悉測(cè)試；②確定開(kāi)始言語(yǔ)級(jí)：PTA加30～40 dB開(kāi)始給聲，每一聲強(qiáng)播放一個(gè)檢查項(xiàng)（揚(yáng)揚(yáng)格詞），10 dB一檔降低給聲強(qiáng)度，直至受試答錯(cuò)，在這一強(qiáng)度繼續(xù)測(cè)試第二個(gè)檢查項(xiàng)，直至同一聲強(qiáng)下兩個(gè)檢查項(xiàng)都不能答對(duì)，在這一強(qiáng)度的基礎(chǔ)上增加10 dB作為開(kāi)始言語(yǔ)級(jí)；③SRT測(cè)試：每一言語(yǔ)級(jí)播放5個(gè)檢查項(xiàng)，如在開(kāi)始言語(yǔ)級(jí)5個(gè)檢查項(xiàng)都答對(duì)，則5 dB一檔降低強(qiáng)度，直至同一聲強(qiáng)5個(gè)檢查項(xiàng)都答錯(cuò)，結(jié)束測(cè)試。④計(jì)算SRT：SRT=開(kāi)始言語(yǔ)級(jí)-正確個(gè)數(shù)＋2。

Downs（1996）法言語(yǔ)識(shí)別閾測(cè)試步驟：①熟悉階段：用0.5、1、2和4 kHz的PTA加30 dB播放練習(xí)詞表，讓受試熟悉測(cè)試；②確定開(kāi)始言語(yǔ)級(jí)：平均聽(tīng)閾值PTA減30～40 dB或0 dB HL開(kāi)始給聲，每一聲強(qiáng)播放一個(gè)檢查項(xiàng)，10 dB一檔增加給聲強(qiáng)度，直至被試答對(duì)，在這一聲強(qiáng)的基礎(chǔ)上減去15 dB作為開(kāi)始言語(yǔ)級(jí)；③SRT測(cè)試：每一聲強(qiáng)播放4個(gè)檢查項(xiàng)，5 dB步距，直至受試在某一聲強(qiáng)答對(duì)兩個(gè)或兩個(gè)以上，此時(shí)的強(qiáng)度即為SRT。若在開(kāi)始言語(yǔ)級(jí)已能答對(duì)兩個(gè)或兩個(gè)以上，則需降10 dB作為新的開(kāi)始言語(yǔ)級(jí)。

1.5 測(cè)試分析過(guò)程

所有受試者均先進(jìn)行耳科體檢，然后進(jìn)行聲導(dǎo)抗、純音聽(tīng)閾測(cè)試，每位受試者的兩耳均分別用Downs（1996）法以及ASHA（1988）法測(cè)試言語(yǔ)識(shí)別閾。兩次言語(yǔ)識(shí)別閾測(cè)試間隔10分鐘以上，且選用不同的測(cè)試詞表。根據(jù)Hannula等分類方法[9]將聽(tīng)力圖的構(gòu)型分為平坦型、漸降型，陡降型、上升型，U-型、帳篷型。感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降和混合性聽(tīng)力下降受試人群的聽(tīng)力圖構(gòu)型分布情況見(jiàn)表1。比較兩種方法所測(cè)得的SRT、測(cè)試時(shí)間的差異以及SRT同PTA之間的一致性。將0.5和1 kHz的平均聽(tīng)閾值記為PTA2、將0.5、1和2 kHz的平均聽(tīng)閾值記為PTA3，將0.5、1、2和4 kHz的平均聽(tīng)閾值記為PTA4。ASHA(1988)法SRT的獲得需要后期進(jìn)行計(jì)算，在兩種測(cè)試方法對(duì)比中，只是比較了兩種方法SRT測(cè)試階段的耗時(shí)，包括確定開(kāi)始言語(yǔ)級(jí)和SRT測(cè)試所需的時(shí)間，而未將熟悉階段和SRT閾值的計(jì)算耗時(shí)納入計(jì)算和比較分析。

表1 感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降及混合性聽(tīng)力下降聽(tīng)力圖構(gòu)型

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用SPSS 24.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。測(cè)試參數(shù)均進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，若非正態(tài)分布、方差不齊，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；反之，采用t檢驗(yàn)。本研究做組內(nèi)兩種方法之間的比較，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 SRT值和耗時(shí)的比較

3組受試人群采用Downs法（1996）與ASHA法（1988）測(cè)得的SRT值及耗時(shí)見(jiàn)表2，用兩種方法測(cè)得的SRT差值的均值在1.1～1.4 dB，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但3組受試人群采用Downs（1996）法測(cè)試SRT所需時(shí)間均較ASHA（1988）極顯著減少(P＜0.01)。

2.2 SRT-PTA的一致性比較

3組受試人群的Downs（1996）法與ASHA(1988)所測(cè)得的SRT同PTA的一致性比較結(jié)果見(jiàn)表3。Downs（1996）法測(cè)得的SRT同PTA的差異在0.06～5.68 dB，ASHA（1988）法所側(cè)得的SRT同PTA的差異在0.6～4.48 dB。正常聽(tīng)力組ASHA(1988)法測(cè)得的SRT較PTA2、PTA3、PTA4小1.04～1.93 dB，僅SRT同PTA4之間有極顯著差異(P＜0.01)；Downs（1996）法測(cè)得的SRT較PTA2大0.06 dB、比PTA3、PTA4小，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；旌闲月?tīng)力下降組，兩種方法測(cè)得的SRT與PTA2、PTA3和PTA4之間有顯著差異(P＜0.05)。感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降組，ASHA法（1988）測(cè)得的SRT與PTA2、PTA3的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），比PTA4小4.18 dB，具有極顯著差異（P＜0.01）。Downs法（1996）所測(cè)得的SRT比PTA2大，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），比PTA3小，具有顯著差異（P＜0.05）；比PTA4小5.6 dB，有極顯著差異（P＜0.01）一致。

表2 Downs(1996)法和ASHA(1988)法測(cè)得的SRT及耗時(shí)

表3 Downs(1996)法和ASHA(1988)法測(cè)得的SRT與PTA的差值

3 討論

SRT測(cè)試是言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)的主要項(xiàng)目之一，按照SRT測(cè)試過(guò)程中數(shù)值的大小變化趨勢(shì)，可將這些測(cè)試方法分為上升法和下降法。上升法主要有ASHA(1979)［2］、CFD［10］、Downs［6］等，下降法有ASHA（1988）[3]、CV法［10］、TO法［12］。既往的研究均發(fā)現(xiàn)下降法測(cè)得的SRT較上升法小，但是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異文獻(xiàn)報(bào)道不一致[13，14]。Wall等[13]比較了健聽(tīng)人群和感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降人群兩組分別用上升法（ASHA、CFD）和下降法(TO、CV)所測(cè)的SRT值大小，發(fā)現(xiàn)下降法測(cè)得的SRT值更小，但差值無(wú)顯著性。Jahner等[14]的研究則發(fā)現(xiàn)ASHA（上升法）較ASHA（下降法）測(cè)得的SRT值顯著大。本研究中3組人群，用Downs（1996）上升法和ASHA（1988）下降法所測(cè)得的SRT值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。健聽(tīng)組Downs（1996）上升法所測(cè)得的SRT值均較ASHA（1988）下降法測(cè)得的SRT大1.1 dB；感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降組和混合性聽(tīng)力下降組人群，Downs（1996）法測(cè)得的SRT值均較ASHA（1988）測(cè)得的SRT小1.2～1.4 dB。產(chǎn)生這一差異的原因可能與研究對(duì)象，受試者的年齡、文化程度和常用方言同普通話之間的差異程度有關(guān)。本研究中3組受試者中兩種方法測(cè)得的SRT平均差值＜2 dB，同SRT測(cè)試時(shí)的步距是5dB相比，未超過(guò)步距的一半[15]。因此，Downs（1996）法與ASHA（1988）法測(cè)得的SRT是極為一致的，差值不具有臨床意義[15]。

言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)耗時(shí)長(zhǎng)是臨床關(guān)注的問(wèn)題。Jahner等[14]的研究發(fā)現(xiàn)ASHA(1988)法的測(cè)試平均時(shí)間為2分鐘，但本文的平均時(shí)間在3分鐘以上，這可能與以下因素有關(guān)：①所用測(cè)試材料不同。中英文測(cè)試材料存在差異，播放、跟讀所需時(shí)間不同。②受試者不同。言語(yǔ)測(cè)試與受試者自身因素相關(guān)，如文化程度、年齡、聽(tīng)力損失程度等。Wall等比較了ASHA(1979)、CFD、TO、CV4種方法測(cè)試SRT所需的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)上升法ASHA(1979)耗時(shí)比其它3種方法都長(zhǎng)[13]。Jahner等的研究發(fā)現(xiàn)上升法ASHA(1979)較下降法ASHA(1988)耗時(shí)更短[14]。產(chǎn)生以上研究結(jié)果的差異可能同受試者的差異、是否將SRT的計(jì)算時(shí)間包含在內(nèi)有關(guān)。因本文所采用的兩種方法都有熟悉階段，且方法一致，故在最后進(jìn)行SRT所需時(shí)間的比較統(tǒng)計(jì)時(shí)，未將熟悉階段用時(shí)納入測(cè)試耗時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。本次研究?jī)H比較兩種方法SRT的測(cè)試耗時(shí)，3組被試人群上升法Downs（1996）在測(cè)試時(shí)間上都較下降法ASHA(1988)更短。因此，Downs（1996）法較ASHA(1988)法更省時(shí)。

SRT的用途之一是檢驗(yàn)純音聽(tīng)閾測(cè)試的聽(tīng)閾。本次研究中，兩種方法測(cè)得的SRT同PTA4之間的差值均是最大的，即SRT與PTA4之間的一致性最差。這一點(diǎn)同文獻(xiàn)報(bào)道一致[16～19]。既往研究發(fā)現(xiàn)，0.5～2 kHz的PTA可用來(lái)評(píng)估受試的言語(yǔ)敏感度[9]，SRT和0.5～2 kHz 的聽(tīng)閾之間的相關(guān)性最好[17～19]。SRT與PTA的比較發(fā)現(xiàn)，SRT同PTA差值的標(biāo)準(zhǔn)差在3.56～11.86間，說(shuō)明數(shù)據(jù)的離散程度高；且3組中的標(biāo)準(zhǔn)差，正常聽(tīng)力組＜混合性聽(tīng)力下降組＜感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降組。產(chǎn)生這一差異的原因可能同每組聽(tīng)閾的范圍、聽(tīng)力圖的構(gòu)型比例有關(guān)。

本研究健聽(tīng)組人群中，Downs（1996）上升法較ASHA（1988）下降法得出的SRT-PTA差值更小，這一結(jié)果與Wall等人的研究一致[13]。感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降人群中，Downs法較ASHA法得出的SRT-PTA2差值更小，而Downs（1996）法測(cè)得的SRT同PTA3之間的差值較ASHA（1988）法測(cè)得的SRT-PTA3更大，這一點(diǎn)同Wall等的研究不一致[13]。產(chǎn)生這種差異的原因可能是：①本文和Wall等的研究中受試者的聽(tīng)力圖構(gòu)型不同；②兩種方法對(duì)陡降性聽(tīng)力下降的敏感度差異?；旌闲月?tīng)力下降受試者中，兩種方法所測(cè)得的SRT同PTA2、PTA3、PTA4差異在所有受試者中最大，且均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。產(chǎn)生這一結(jié)果差異的原因可能為：①混合性聽(tīng)力下降受試者樣本量少，容易產(chǎn)生偏倚；②混合性聽(tīng)力下降組受試者中聽(tīng)力圖的構(gòu)型分布同感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降受試者不一樣，混合性聽(tīng)力下降受試者中上升型聽(tīng)力下降占比較感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降受試者高（表1）。既往的研究發(fā)現(xiàn)，聽(tīng)力圖的構(gòu)型影響SRT同PTA的一致性，陡降型聽(tīng)力下降較其它聽(tīng)力圖構(gòu)型更易出現(xiàn)SRT同PTA3、PTA4不一致[14，20，21]，而對(duì)于上升型聽(tīng)力下降，低頻向高頻存在一定的梯度，只是變化趨勢(shì)同陡降性是相反的，這個(gè)梯度也極有可能影響SRT同PTA的一致性。既往研究[14，20，21]還發(fā)現(xiàn)隨著聽(tīng)力圖低頻向高頻梯度逐漸增大，SRT同PTA2的一致性更好的結(jié)論不一定適用于上升型聽(tīng)力下降，還需進(jìn)一步研究。

三組受試人群中，兩種方法所測(cè)得的SRT同PTA一致性的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果顯示：除健聽(tīng)組人群，SRT與PTA4的差異以及感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降受試者，SRT與PTA3的差異，兩種方法不一致以外，其余是基本一致的。健聽(tīng)組人群，Downs法（1996）和ASHA(1988)法所測(cè)得的SRT與PTA4之間的差值分別為0.83 dB、-1.93 dB。感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降人群，Downs法（1996）和ASHA(1988)所測(cè)得的SRT與PTA3之間的差值分別為-2 dB、-0.6 dB。在數(shù)值上都小于測(cè)試時(shí)步距（5 dB)的一半，雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)有差異，但是并無(wú)臨床意義上的差異。因此，兩種方法所測(cè)得的SRT與PTA之間的一致性是趨同的。

4 結(jié)論

SRT臨床應(yīng)用廣泛。通過(guò)SRT測(cè)試可大致了解受試者整個(gè)聽(tīng)覺(jué)通路情況，對(duì)檢驗(yàn)純音聽(tīng)閾的準(zhǔn)確性，鑒別偽聾，評(píng)估助聽(tīng)器配戴效果及人工耳蝸康復(fù)效果等方面均有重要意義。雖然言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)的臨床重要性已被我國(guó)廣大臨床醫(yī)生所認(rèn)同，但是目前我國(guó)言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)在臨床上的實(shí)際應(yīng)用率仍然很低，普遍認(rèn)為言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)費(fèi)時(shí)，給臨床工作帶來(lái)一定困難。本文研究結(jié)果提示：Downs言語(yǔ)識(shí)別閾值測(cè)試方法是一種高效的方法，可用于中文的言語(yǔ)識(shí)別閾值測(cè)試。